肺灌注通气显像在肺栓塞中的应用

《肺灌注通气显像在肺栓塞中的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺灌注通气显像在肺栓塞中的应用（10页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、肺灌注/通气显像在肺栓塞中得应用写在课前得话肺灌注显像与肺通气显像就是无创性诊断技术中最重要得方法，此方法对肺栓塞得诊断有独到之处，已经成为肺栓塞诊断中不可缺少得常规检查，随着临床经验得不断成熟， 诊断得灵敏度、特异性与准确性不断提高。通过本课件得学习，学员将掌握肺灌注显像与肺通气显像得相关知识。一、肺动脉栓塞症（简称肺栓塞）概述（一）定义肺栓塞就是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍得临床与病理生理综合症。（二）肺栓塞得栓子分类1、血栓：下肢静脉炎（特别就是下肢深静脉血栓）；2、瘤栓：右房粘液瘤；3、脂肪栓：骨折；4、羊水栓：分娩。其中由血栓引起得肺栓塞发病率最高。（三）肺栓

2、塞得诊断方法肺栓塞得诊断应依据临床病史及临床症状、实验室检查（D-二聚体、血氧分压）、心电图、胸片（肺梗塞）、肺动脉CT、肺灌注/通气显像、肺动脉造影（有创性检查）。其中肺灌注/通气显像可用于多种呼吸系统疾病得诊断与鉴别诊断，如：肺动脉血栓栓塞症（简称肺栓塞）、慢性阻塞性肺部疾患、肺内占位性病变、肺部感染 性疾病。二、肺灌注显像（一）肺灌注显像原理静脉注射大于肺毛细血管直径得放射性蛋白颗粒，其随血流进入右心系统，与肺动脉血混合均匀，一过性 暂时嵌顿在部分肺毛细血管前小动脉与毛细血管内，由于嵌顿得肺毛细血管量与肺灌注血流量成正比，因此， 对肺内得放射性分布进行显像，即可显示肺各部位得血流灌注量。

3、从而判断肺血流分布状况与受损情况。（二）显像剂肺灌注显像最常用得显像剂为 99mTc-大颗粒聚合人血清白蛋白 （macro- aggreated albumin,99mTc-MAA ）, 其颗粒直径为 10-90微米；99mTc-人血清白蛋白微球（human albumin microsphere, 99mTc-HAM ），其颗粒直 径为10-60微米；目前，应用 99mTc-MAA较为普遍。（三）显像方法1、 显像前准备：患者先吸氧10-20分钟，最好一直吸氧至静脉注射显像剂后，以减少肺血管痉挛造成肺 部放射性分布不均匀性减低。2、 注射显像剂：静脉注射，一次注射剂量为185-370MBq

4、（5-10mCi），含蛋白颗粒20-40万个。注射前必 须将99mTc-MAA混悬液摇匀，以免蛋白颗粒沉淀或凝集，造成显像结果得假阳性。在儿童患者或可能有严重肺 血管床受损得患者，应酌情减少注射得颗粒量。3、注射体位：常规取仰卧位，以减少血液重力作用影响。4、 显像体位：常用平面显像得方法， 常规取6-8个体位，即前后位（ANT、后前位（POS、左侧位（LL）、 右侧位（RL）、左前斜位（LAC）、左后斜位（LPC）、右前斜位（RAO、右后斜位（RPO，多体位显像可以 最大限度地将双肺各叶、段得解剖关系显示清楚，减少重叠，定位明确。必要时可采取断层显像。5、 采集条件：双肺均包括在探头视野内，

5、探头配置低能通用平行孔准直器，每个体位采集3-5万计数。（四）图像分析1、正常图像（1）前位像：两肺影之间为纵膈与心脏形成得放射性分布空白区。两肺影形态与轮廓与X线胸片上显示得解剖形态一致，只就是肺野大小略小于胸片大小。右肺呈长三角形，肺底呈内凹弧形，与膈肌向上隆起相一致，左肺下野内缘有明显得心脏压迹。肺内放射性分布肺尖略稀疏，两肺背部，尤其肺底背部放射性分布可较浓，为显影剂重力影响所致，两肺周边组织较薄，肺影渐淡。（2 ）后位像：纵膈心脏大血管影影响较少，双肺影中间空白区呈条状，双肺影大小接近，左肺下野内缘仍可见轻度心脏压迹。（3 ）侧位像：双肺呈底缘略内凹得三角形，肺下野前缘受心脏影响，放

6、射性分布常见略稀疏，尤左肺较明显。侧位像就是显示肺叶、肺段解剖定位最好得位置，但其放射性分布状况常受到对侧肺放射性得干扰。2、异常图像肺内放射性分布呈肺叶、肺段、亚肺段或斑片状稀疏或缺损。稀疏或缺损区得形状可呈楔型、矩型、斑片状。由于肺灌注显像对肺血流灌注受损得诊断有较高得灵敏度，所有导致肺血流灌注受损得疾病，均可以使肺灌注显像出现异常，例如：肺栓塞、肺部炎症（细菌感染、结核等）、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺部疾患（COPD等等，仅依据肺灌注显像诊断肺栓塞，容易误诊或错诊。因此，为了提高诊断PE得准确性，核素肺通气显像就是非常必要得。触二 在肺动脉栓塞病变得肺灌注 /通气显像诊断中，灌注与通气影像不

7、匹配得特征就思考是肺栓塞得典型征象，出现此种征象得原理就是怎样得呢？三、肺通气显像肺动脉栓塞病变导致局部肺血流灌注受损，但局部缺少肺动脉血流灌注得肺组织依靠营养血管-支气管动脉供血，组织仍然存活，其支气管、肺泡得通气功能仍可保持正常或基本正常。此时，肺灌注显像异常，而肺 通气显像则呈现正常图像，这种灌注与通气影像不匹配得特征就是PE得典型征象，因此，核素肺通气显像与肺灌注显像联合应用便成为诊断PE得最重要手段。（一）肺通气显像得原理将放射性气溶胶通过口鼻吸入气道与肺泡内，沉积在终末细支气管与肺泡内，用放射性显像装置在体外探测双肺内放射性分布。由于放射性气溶胶在肺内分布与局部肺通气量成正比，因此

8、，可以估价肺得通气功能， 了解气道得通畅性以及肺泡与气体得交换功能。(二) 显像剂99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA、99mTc-葡糖磷脂(99mTc-GP、99m锝粉雾(Technegas)理想 得气溶胶颗粒其直径大小应 (三) 显像方法1、 雾化气溶胶制备：将 99mTc-DTPA或 99mTc-GP 1110-1480 MBq (30-40 mCi) 溶液 2、0 ml 注入喷射式 雾化器得雾化室内，生成雾粒大小适合得气溶胶。2、99m锝粉雾制备：锝粉雾又称锝气体(Tech negas)就是通过加温形成 99m锝标记纯碳微粒得超细分散体气体。雾化气溶胶或99m锝粉雾制备完成

9、后， 受检者取坐位或卧位通过口鼻吸入雾化气溶胶或99m锝粉雾，反复吸入得放射性气溶胶颗粒大部分沉积于末梢小气道与肺泡内，呼出清除速度较慢。3、 图像采集方法：受检取仰卧于丫照相机探头下，一般采集6-8个体位，与灌注显像时体位与采集条件 一致，行肺通气显像。(四) 图像分析1、正常影像肺内放射性分布基本均匀，段以上较大气道内无放射性沉积，肺野周边部与肺门部略低，与肺灌注显像所 见基本一致。放射性或缺状，常 内炎症 有炎性 液体充异常影像(1)分布稀疏 损：呈斑片 出现在肺 致肺泡内 物或渗出 盈，或局限性肺气肿、肺大泡，或肺泡萎陷，或局部肺组织坏死、出血（如肺梗塞）等，导致局部肺组织通气功能受损

10、或 完全失去换气功能。（2 ）中央气道及叶段支气管近端内放射性颗粒滞留或沉积较多，呈放射性浓聚得”热点”两肺野内放射性分布减低，常出现在气道通畅性不佳、痉挛或狭窄时。思考肺灌注显像与肺通气显像联合应用诊断肺栓塞有较高得灵敏度、特异性与准确 性。COPD肺占位性病变以及全身疾患累及肺动脉疾病得显像与肺栓塞有何不同呢？就是否也出现了灌注与通气影像不匹配得征象?四、临床应用与鉴别诊断（一）肺栓塞得肺灌注/通气显像得特征肺栓塞得肺灌注/通气显像得主要特征就是：呈肺段分布得肺血流灌注明显稀疏或缺损，而肺通气功能基本正常，即：灌注/通气显像”不匹配”征象。肺栓塞肺灌注显像特征不包括？A、肺叶放射性分布稀疏

11、B、肺叶放射性分布缺损C、亚肺段放射性分布稀疏或缺损D、灌注/通气显像”匹配征象正确答案：D解析：动脉栓塞病变导致局部肺血流灌注受损，但局部缺少肺动脉血流灌注得肺组织依靠营养血管-支气管动脉供血，组织仍然存活，其支气管、肺泡得通气功能仍可保持正常或基本正常。因而此时，肺灌注显像异常，而肺通气显像则呈现正常图像。（二）典型病例例1:女性65岁突发胸闷、憋气3天，1周前曾行冠脉支架术，血 D二聚体增高，血氧分压 78mmHg胸 片正常，肺灌注 通气显像“不匹配”，诊断：肺栓塞。例2:男性40岁右下肢深静脉血栓抗凝治疗 2周，近2日出现活动后气短，心悸等症状，临床怀疑肺栓 塞，肺灌注 通气显像“不匹

12、配”，诊断：肺栓塞。（三）肺栓塞诊断三部曲可疑肮栓塞恵者奖钱JW片去常其他肺部疾惠r 不能确诊 I BA/MRPA 肺灌注/i苗气显惊确诊肺栓垂（四）肺栓塞得鉴别诊断主要应与以下疾病相鉴别：慢性阻塞性肺部疾患（ COPD、肺内占位性病变、全身疾患累及肺动脉。1、慢性阻塞性肺部疾患（COPD）慢性阻塞性肺部疾患得肺灌注 /通气显像特点：双肺相应得部位肺灌注显像与肺通气显像均显示斑片状放射性分布得稀疏或缺损，且不呈肺段分布。肺灌注/通气显像呈“匹配”征象。2、肺内占位性病变肺灌注/通气显像“匹配”，肺占位病变局部血流灌注与通气功能一致性受损（稀疏或缺损），大部分肺占位病变得肺灌注/通气显像呈“匹配

13、”性改变，与病变得起源有密切得关系。少部分肺占位病变得肺灌注/通气显像“不匹配”，肺占位病变局部仅有血流灌注得受损，而通气功能正常或轻度受损，使肺灌注/通气显像呈“不匹配性”改变。原因就是部分占位性病变虽然起源于气道，但不向气道内生长，而就是向周围组织侵润，累及肺血管后可导致肺血流灌注受损。3、全身疾患累及肺动脉得诊断/或肺段动脉狭窄，甚至闭塞。肺灌注显像得特大动脉炎、胶原病等全身疾病可累及肺动脉，导致肺叶与 点：肺叶或肺段内呈放射性分布稀疏或缺损。肺通气显像大多正常。诊断时要注意与肺血栓栓塞症鉴别。五、下肢静脉显像肺动脉血栓栓塞症就是由于静脉系统脱落得血栓所致，来自下肢深静脉与盆腔静脉得血栓

14、约占80%因此,下肢静脉病变，特别就是下肢深静脉血栓与肺栓塞得发生有密切得关系；肺栓塞患者应常规进行下肢静脉显像，以帮助确定引发肺栓塞得栓子来源。放射性核素下肢静脉特别就是下肢深静脉显像就是无创得、灵敏得诊断方 法，其可清晰显示下肢深浅静脉与髂静脉得大体解剖形态，并可准确显示下肢静脉血流动力学变化，就是肺栓 塞得病因诊断中一项非常重要得检查。（一）原理下肢静脉分浅静脉与深静脉，两组静脉之间有交通支连接。血流由足向头作向心流动，其流动得正常状态 依赖于静脉（主要就是深静脉）、静脉瓣、心功能与肌肉唧筒作用。通过足背静脉注入显影剂，显影剂随回心 血流流经小、中、大各级静脉，使其全程显影，由此，可以观

15、察到双下肢全程静脉血管得走行、形态及血流动 力学功能性变化。（二）显影剂最常用得就是99mTc-大分子聚合人血清白蛋白（MAA ,其不透过血管壁，周围组织本底低，血管影像清 晰，同时可完成肺灌注显像。（三）显像方法首先在双足背静脉上建立静脉通路，同时分别注入99mTc-MA A即刻启动丫照相机自足向头部动态显像，分两步行深、浅静脉显像。（四）图像分析与结果判断1、正常图像（见下图）正常下肢静脉影像得走行与形态与解剖结构一致，分为浅静脉与深静脉。浅静脉以大隐静脉为主，走行于 双下肢内侧，双侧对称，显像剂自大隐静脉远端上行到大腿上段汇入股深静脉。深静脉走行于下肢得外侧，显 像剂自腓静脉-腘静脉-股

16、静脉-髂静脉-汇入下腔静脉。正常静脉管壁影像光滑，连续完整，显像剂充盈均匀， 深浅静脉之间得交通支有时可以显影，无显像剂回流中断，无显影剂滞留及侧枝血管形成征像。浅静髓除静嫌浅协豚深静脉正常深、浅静脉功能呈多变性，有时大隐静脉单独显影，有时深浅静脉同时显影，也有时浅静脉不显影， 只有深静脉显影。2、异常图像浅静脉异常影像：（1）浅静脉曲张：曲张程度轻时，浅静脉形态及显像剂回流速度基本正常，延迟显像 时见小腿部有点状或条状显像剂滞留；曲张程度重时，浅静脉影像呈串珠状，显像剂回流速度明显缓慢，延迟 显像时见小腿部大量得显像剂滞留。（2）浅静脉血栓形成：浅静脉管壁影像不光滑，显像剂回流中断，有交通支开放或侧枝血管形成。深静脉异常影像：（1）不完全阻塞型：病变深静脉血管壁影像不光滑，血流回流受阻，显像剂充盈不均匀，远端放射性不同程度滞留，可有侧枝血管形成。（2）完全阻塞型：病变深静脉局部显影中断，显像剂回流受阻，远端放射性滞留，侧枝血管影丰富。浅静脉曲张（轻型）Q 浅静脈曲张t重型引发肺栓塞得栓子来源。总之，肺栓塞得诊断要综合分析，密切结合临床资料，才 能提高诊断准确性、降低误漏诊率。