XX劳动保障局医疗保险工作情况汇报

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1、XX劳动保障局医疗保险工作情况汇报 尊敬的主任、各位副主任、各位委员：在市委、政府的正确领导下，在市人大、政协的支持和监督下，在上级业务部门的详细指导下，本市医疗保险工作紧紧围绕构建友好社会和服务醴陵经济发展这个大局，经过广大劳动和社会保障系统工作人员高效务实的工作，保险覆盖范围不停扩大，制度运行基础平稳，基金收支平衡，造就了一支精干的医保专业队伍，参保人员基础医疗需求得到保障，医疗服务竞争机制基础形成，得到了上级主管部门的充足认可和社会各界的高度评价。下面我从三个方面向各位领导作个汇报，请予审议，不妥之处，请大家批评指正。一、基础情况本市城镇职员基础医疗保险自XX年7月开启以来，本着全方面实

2、施、稳步推进模式和规范运作标准，严格实施国家政策和上级相关文件精神，基金运行比较平稳，保持了收支平衡、略有节余的良好势头。医疗保险开启早期，操作上关键是将机关机关，中央、省、市驻醴单位，自收自支单位中的大部分单位纳入保险范围。经过连续三年扩面，除部分乡镇卫生院外，已覆盖到市内全部机关机关，现在参保单位为387户，参保人数达28971人。三年多来，基础医疗保险基金应征6442万元，实际征收到位6300万元，征缴率为98%。开启基础医疗保险至今，已累计为6036人次住院报销医药费2112万元，年平均住院率%，个人帐户支出1500万元，特殊门诊报账支出225万元，历年累计统筹基金滚存结余1191万元

3、。离休人员及二乙以上革命伤残军人，实施医疗统筹结算措施，由定点医院归口管理。本市现有离休人员和二乙以上革命伤残军人563人。XX年起调整为按8000元/人收取医疗统筹金，整年应收基金万元，从上半年运行情况来看，估量整年需支出530万元左右，所以离休医疗统筹金存在一定资金缺口，但相对去年来说，亏损要少部分，可基础上达成预期目标。二、关键做法医疗保险属于社会保险，所以有别于商业保险。为使这一包括面广、政策性强的工作得以顺利开展和稳步推进，本市XX年10月成立专门的工作机构，工作上以强化基金征缴，加强基金管理，提升服务质量为手段，确保了基金的征缴有力、使用适当和安全运行。强化基金征缴，确保应保尽保、

4、应收尽收。XX年7月，市人民政府制订并公布了城镇职员医疗保险试行措施和实施细则，明确了医疗保险的范围，根据属地管理标准，要求驻市全部用人单位参与医保。从实施以来的总体情况看，基础做到了按文件要求应保尽保。基金征缴关键由参保单位根据社会保险费征缴暂行条例的要求，委托参保单位开户银行代扣，或直接向医保经办机构缴纳，经过强有力的监管和立即催缴，征缴率一直处于较高水平。1、严格实施目标考评。多年来，政府每十二个月全部将医保工作列入主要议事日程，从政策上扶持，工作上指导，思想上把“吃药”放在和“吃饭”相同主要的地位。首先是坚持目标责任管理不动摇。在精心制订详细实施方案和考评措施、确定工作目标、分解工作任

5、务、签署工作责任书的基础上，建立了“一把手”抓、抓“一把手”的工作机制，将其纳入对市直各单位和乡镇街道领导班子绩效考评的关键内容。数次召开业务培训、业务工作会议和推进工作会议，分析形势，研究问题，指出处理的措施和方法。其次，工商、税务、劳动保障等部门加大了联合执法力度，在扩面工作上统一认识，协调一致，形成协力，对不愿参保的企业加大行政干预力度，责令限期参保，同时在评先、创优、税收优惠等方面进行直接挂钩。对未完成任务的单位实施一票否决。因为目标责任明确，方法到位，每十二个月全部超额完成了上级下达的目标任务。2、切实加强政策宣传。医保工作在本市起步相对较晚，为了营造良好的舆论气氛，使政策广泛深入人

6、心，本市从四个方面加强政策宣传力度。一是在电视台开辟了宣传专栏，对医疗保险政策进行了为期两个月的系列宣传报道；二是结合劳动保障的维权执法主动开展“宣传周”、“宣传月”等活动进行集中宣传，累计发放各类宣传资料18000多份；三是充足利用会议、简报、座谈、接待、街头咨询等方法，向参保人员进行关键宣传；四是组织定点医院、定点药店人员，上街设置宣传咨询台、宣传栏、发放资料、无偿义诊等形式，向市民进行广泛宣传。3、不停加大征缴力度。“以收定支，略有节余；上月预缴，下月支付”是医保基金的运作标准，假如基金不能立即足额征缴到位，保支付将成为一句空话。对于医疗保险的征缴，国家实施强制征缴措施。本市也建立了政府

7、牵头、人大督办、部门配合的三级联动基金征缴机制。对不开启医疗保险的财政拨款单位，实施会计核实中心不予报销医疗费用，对不扣缴的单位对单位关键责任人按要求进行处罚，对有钱不缴和欠费严重的单位，一经查实，财政部门只发给80的工资，扣除20的工资用于补缴保险费。对其它企机关，要求工商、税务、公安等部门办理相关证照年检时，必需查验缴纳保险费凭证；审计部门对关键欠缴单位实施专题审计、银行优先扣缴保险费等。同时，为处理企业参保和基金征缴问题，市医保经办机构深入企业，经过和企业责任人对话、宣讲政策和法律法规，使企业认识到参保符合企业发展的长远利益，从而增强了参保的主动性。强化基金监管，确保实事办实、好事办好。

8、为参保人提供服务的定点医疗服务机构，是联络参保人员和保险经办机关的纽带，也是保险基金的流出通道和保险基金收支平衡的阀门，所以，“两定”管理也是医保经办机构工作的关键和难点。现在，本市已经有8家医院和24家定点药店取得定点资质。为确保医疗保险根据政策实施到位，市医保经办机构专门配置了两名医药专业技术人员，专门负责对定点医院、定点药店进行检验，并关键抓好了保险经办机构的管理。1、严把“三关”，加强对定点医院的管理。在基金使用过程中，支付给定点医院的资金占基金支付总额的绝大部分，所以，对定点医院的监管自然是监管工作的重中之重。本市的关键做法是全程监管，把好三关。一是把好住院病人关，杜绝冒名住院。首先

9、，在定点医疗机构中推广试行基础医疗保险诊疗常规，立即抽查住院病历、门诊处方、发票、购药明细单等，加强对轻病住院、挂床住院、过分检验、不合理诊疗和违规用药等现象的管理力度。其次，对参保人住院，市医保经办机构明确要求定点医院医保科、护士站工作人员，对病人住院情况进行逐一核查，如发觉有冒名顶替住院现象，必需立即汇报，不然将对医院给予重罚，直至取消其定点资格。到现在为止，还未发觉冒名顶替住院情况，也未接到相关投诉。二是把好住院病种关，预防基金流失。市医疗保险经办机构严格实施株洲市基础医疗保险住院病种目录，并要求定点医院把住初审关，确保基金使用适当不流失。经过稽查，到现在为止，共有31例医保住院病人，不

10、属医保经办机构支付医疗费用范围，预防了基金不应有的流失。如XX年2月27日，自来水企业女职员张某，在去企业上零点班时不慎跌倒，立即感到腹部、右胸及右肩疼痛，家人将其抱回家后出现呕吐，随即送湘东医院门诊就诊，门诊以“腹部外伤”收住医院，入院后次日行上腹部CT检验，确诊为肝挫裂伤、腹部闭合性损伤。这是一起显著的工伤事故，而该单位也没有开展工伤保险，医保经办机构随即做出不予报销医保费用的处理决定。三是把好“三大目录”实施关，严防基金浪费。对定点医院“三大目录”的实施情况，市医保经办机构采取定时或不定时的形式进行关键稽查，两名专职医审人员，天天全部要深入医院检验一次。稽查内容关键是有没有小病大养、挂床

11、住院；是否落实一日清单制度情况；医生用药是否遵照安全、经济、有效标准，病人出院带药是否超标；医生是否把好特检、特治和转诊转院初审关。稽查方法除采取直接问询病人或家眷、实地查看、检验在架病历、调阅归档病历外，还充足利用网络系统对住院病人医疗费用进行适时、动态监控，严格审核。三年多来共稽查5000多人次，共拒付不合理费用45万元。XX年4月，在对中医院进行一次突击稽查时，查出不合理费用4万多元，立即对此给予拒付。另外，今年还组织市医保局、财政局和卫生局等部门，每个月对各定点医院进行一次集中审核，保障了医保基金合理、正常支出。2、坚持“三个到位”，加强对定点药店的管理。对医保定点药店的管理，本市推出

12、了绿牌准入、黄牌约束、红牌退出的管理机制，从审批、管理、考评等方面实施全方位审查监督，收到了比很好的效果。一是坚持审批到位，严格实施准入制度。在充足考虑合理布局、服务质量、服务水平等原因和进行总量控制的基础上，实施严格的市场竞争准入制度，由市医保经办机构会同财政、工商、卫生、药监、物价、质监等部门进行综合审查，确定定点单位。同时放开了定点药店的竞争门槛，让民营平价药店跻身定点范围，现在，本市24家取得定点药店资质的单位有民营药店22家。民营平价药店的参加，既降低了药价，节省了医保基金，也减轻了参保患者的负担，还有效打击了医药行业的不正之风。二是坚持管理到位，严格规范售药行为。医保经办机构从加强

13、对医保定点服务机构的管理入手，对定点药店提出指标管理要求，要求必需严格实施定点药店规范管理标准和基础医疗保险药品目录两个规范性文件，24家定点药店全部建立了健全的药品质量确保制度，基础医疗保险目录药品配置率全部在80以上，销售处方药品基础上全部严格根据审方、配方、复核程序配药，从而很好地控制了参保人员的个人负担率。经过检验，到现在为止，定点药店操作步骤规范，服务质量不停提升，也没有发觉以药换物、以药换药现象。三是坚持考评到位，严格实施目标管理。本着合理性、可操作性标准，本市在医保开启初就制订了定点药店目标考评细则，对管理职责、药品质量、销售服务等方面作出了对应的要求。几年来，经过建立日常检验和

14、专题考评相结合的考评机制和实施资格年审制度，确保了管理目标的实现。日常检验关键从检验药店的售药处方入手，重视合理用药、合理售药和合理收费，关键查看药品质量、执业药师是否在岗、处方是否留有存根和服务态度等；专题考评关键是每季末进行例行检验，对药价和经营的合理性进行监管，对服务水平、服务质量等方面进行综合测评，结果和年末考评挂钩，作为是否续签协议的主要依据。3、突出“三化”，加强对经办人员的管理。培养一支政治强、素质高、作风硬的队伍是加强医保经办机构效能建设的必定要求，也是不停推进医保事业发展，确保基金管理规范的前提和根本确保。为提升队伍素质和工作效率，市医保机构以争创“三优服务窗口”为载体，以落

15、实“三化”为突破口，在广大工作人员中开展讲政治大局、讲集体荣誉、树整体形象活动，引导她们过好权力关、利益关、荣誉关，不停提升了工作人员的整体素质和服务水平。工作制度化，做到有章可循。多年来，医保经办机构出台实施了内控制度。内控制度包含绩效考评制度、股室岗位责任制、医保审核和结算管理制度、责任追究制、医保审批管理制度和定点医院、定点药店、特殊门诊、转诊转院、异地择医、特检特治的审批管理制度、医疗保险办事程序等十三项。经过建立健全规章制度，规范业务步骤，强化权力制约，确保了各项工作有章可循，稳步推进。办事公开化，接收群众监督。在工作过程中，经办机构把全部的政策法规和办事程序公布上墙，极大地方便了广

16、大参保人员，也有利于广大群众和参保人进行监督。还主动推行首问责任制，要求全部工作人员对参保人的咨询，做到有问必答、有问能答，回复正确、易懂。在工作台还设置了意见簿和局长信箱，主动采纳有益提议，诚恳接收监督，立即改善工作。在去年年底社会满意度测评时，劳动保障工作群众满意率位居全市首位。服务人性化，提升服务水平。医保日常工作关键是为参保人服务，经办机构一直坚持“一切为了参保人”的工作理念，把提供优质服务贯穿于工作的一直，不停改进服务态度，提倡微笑服务，使用文明用语，做到礼貌待人，开展了创三优文明服务示范窗口活动和“一个党员、一面旗帜”活动，做到了以参保人为中心，以高标准的办事效率和全方位的优质服务

17、为关键，最终达成参保人、参保单位和社会三方面满意。XX年，包含医保在内的保险服务窗口，被评为全省“三优服务示范窗口”。强化政策到位，确保政策兑现、待遇落实。为切实减轻参保人员住院医疗个人负担，提升参保人员待遇，本市数次调整医疗保险政策，提升报销百分比，XX年下发了醴劳字XX02号文件，降低了住院的起付标准费，提升了床位费的支付标准；紧接着又先后下发了醴劳字XX37号、醴劳社字XX12号、醴劳社字XX5号和醴劳社字XX19号四个文件，一是对特殊门诊的起付线给予了降低；二是推出了单病种实施费用包干的结算，已经有160多人受益；三是降低了住院起付标准和市外转诊转院、异地择医先行自付百分比；四是提升特

18、殊门诊、住院报销百分比。并将基础医疗保险统筹基金最高支付限额由最初的万元提升到6万元。1万元段以上在职、退休报销百分比均为95%。经过这些政策的调整，住院报销百分比总体上达成了73%。为表现以人为本，关爱参保者的宗旨，真正使基金发挥应有作用，市医保经办机构还认真审核参保住院对象应享受费用的兑付，有效预防了错漏情况的发生。XX年2月17日，石亭镇联校老师郭某在自家板梯间摔倒，致左股骨骨折，被送湘东医院住院诊疗，家眷持相关证件到该院医保科录入微机时，该院告之外伤所致骨折通常不属于医保报销范围，如确属疾病所致，需医保经办机构确定。接到医保科汇报后，经办机构医审人员调阅了病人住院病历和问询病者，发觉既

19、往有眩晕症、失眠、贫血症状，3月30日早晨，医审人员和执法大队人员一同前往联校、学校调查核实，确定无第三方责任，依据相关文件，作出给予报销决定，有力维护了参保人的正当权益。三、存在的问题和以后的计划医疗保险制度改革已经进入一个新的时期，改革的目标也愈加明朗：一是要表现社会公平，使更多的人能够参保并享受到对应的保障；二是要使制度运行愈加稳健和可连续发展；三是要使保险社会化管理服务体系能够得到不停完善；四是要让制度更具开放性、兼容性。本市医疗保险工作在充足肯定成绩的同时，也面临四大突出矛盾。一是传统产业不优制约了保险扩面。本市陶瓷花炮两大传统产业全部属于劳动密集型产业，科技含量不高，而劳动力成本相

20、对较高，绝大多数企业利润空间相对较小，假如根据政策全部强制纳入保险，势必给企业造成极大压力，部分企业可能根本无法承受，将面临无法正常运转。如不能有效改变这种局面，保险扩面将极难逾越这道门槛，最少会造成扩面步履放慢。二是财政资金不足限制了政策落实。依据株洲市政府XX82号文件株洲市国家公务员医疗补助暂行要求，本市在实施基础医疗保险的同时，要建立公务员医疗补助资金及实施五年的过渡性医保个人帐户的补助，这两项资金市财政每十二个月需安排预算1760万元1990万元。但因为本市财政资金有限，预算没有作出安排，所以，本市公务员上述两项补助均未享受。为处理改制企业职员基础医疗保险，本市已制订了改制企业职员医

21、疗统筹备法草案，初步估算这一块财政又要每十二个月注入资金700万元左右。同时国家劳动和社会保障部早就提出了将城市居民纳入医保范围，省内不少县市已经开始实施，本市一旦实施起来，最关键的也还是财政资金能否做到足额到位。三是基础配置不齐束缚了管理到位。本市医保经办机构人员力量单薄，现在只有8个人，在株洲市五个县市中，人数是最少的。而要负担繁重的业务工作，其中包括资金几千万、参保人群5万多的数据，每个月应付几百人的结算，同时还要对医院结算审核，催收基金，几乎每一个工作人员全部要负担多项工作。假如城市居民医疗保险开展起来，又是几万到上十万的人员参保，其工作量可想而知的。尤其是工伤保险工作，面对全市近千家

22、企业，上十万参保人员，又缺乏必备的交通等工具，如一旦工伤事故发生就必需立即赶到现场，所以，对工伤保险实施单列，增设专门机构，增加人员编制已势在必行，刻不容缓。四是医疗体制缺位减弱了作用发挥。医疗机构公益职能淡化，趋利行为严重，唯利是图，“看病贵”就如高房价、上学贵一样，年年讲、年年涨。定点医院、定点药店往往从本身的经济利益出发，在医疗检验、用药、收费方面，存在着很多的不规范行为，药品价格虚高依然存在，不正之风未能立即纠正，极大地抬高了医疗成本。如头孢曲松钠注射剂进价每瓶元，销价每瓶却高达元，进销差率达568。参保职员也期望医疗费用少自付、多报销。几方面原因共同作用，造成医药费用增加过快，医保基金负担加重，无形中减弱了基金作用的合理和高效发挥。医保工作任务光荣而又艰巨，为努力实现本市医保制度的稳健运行和可连续发展，以后还要深入理清思绪、完善政策、加强领导、强化方法，争取取得新的更大的成绩.