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1、医师执业注册申请审核表姓名：医师资格 级别：类别：医师书编码：医师执业证书编码：填表时间： 年 月 日.z填表说明1、本表供取得医师书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医 师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按医疗机构诊疗科
2、目名 录一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请 中医类别的，按医疗机构诊疗科目二级科目填写；申请公共卫生类别 的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师书后二年首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的 名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一 份存个人档案。12、如填写容较多，可另加附页。姓 名性别照片出生年月民族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何
3、种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时 间单位技术职务证明人身体和健康 状况业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果其他要说明的问题申请人签字：年 月 日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果印章负责人：年 月 日执业机构意 见级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年 月 日执业机构上级主管部门审批意 见级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年 月 日卫生行政部门审批意 见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注医师执业聘用书姓 名性别出生年月近期二寸 免冠正面 半身彩色 照 片毕业学校
4、毕业年月学 历所学系、专业地 址邮政编码联系身份证医师书编 码医师级别（执业医师、执业助理医师）医师类别（临床、中医、口腔、公共卫生）聘用单位名称执业围聘用单位地址任 职 经 历聘 用 单 位* 意见医师（助理）拟来我院（其它机构：）应聘工作，我院对持有的医师进行了审查，经考核合格，拟聘用在 科，执业围为：专业，聘用 年。法人代表：（公章）年月日备注医师执业注册健康体检表姓 名性别出生日期近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体验 医院公章）号UUUUUOUUDDDUUUUUUU工作单位出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：
5、签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅 助 检 查 结 果胸透医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病2
6、、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年 月 日填报日期：年 月 日执 业 机 构意 见执业机构盖章负责人签名：填报日期：年 月 日附件1粘贴各类有效证件依照中华人民国 执业医师法及有关规定，经 国家医师资格考试，成绩合 格，取得执业医师资格，特发 此证。姓名性别出生日期身份证号学历毕业学校专业类别使用说明一、本证书仅作为注册依据。未经注 册，并取得医师执业证书者，不 得从事医疗、预防、保健活动。二、本证书不得出借、出租、抵押、 转让、涂改、故意损毁。三、本证书由卫生部统一印刷，任何单位或个人不得擅自印制。（贴复印件）贴身份证复印件贴毕业证复印件
医师执业注册申请审核表
