大专泌尿revise

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1、 第八章第八章 排泄排泄 机体将代谢废物、多余物质、机体将代谢废物、多余物质、有害物质经血液循环由排有害物质经血液循环由排 泄器官排出体外的过程泄器官排出体外的过程 第八章第八章 排泄排泄 机体将代谢废物、多余物质、机体将代谢废物、多余物质、有害物质经血液循环由排泄器有害物质经血液循环由排泄器官排出体外的过程官排出体外的过程 排排 泄泄 器器 官官 排排 泄泄 物物 肾肾 脏脏 水、尿素、肌酐、盐类、水、尿素、肌酐、盐类、药物、毒物、色素等药物、毒物、色素等 肺肺 脏脏 coco2 2、水、挥发性药物等、水、挥发性药物等 皮肤及汗腺皮肤及汗腺 水、盐类、少量尿素等水、盐类、少量尿素等 消消 化

2、化 道道 钙、镁、铁、磷等无机盐钙、镁、铁、磷等无机盐,胆色素胆色素,毒物等毒物等 唾唾 液液 腺腺 重金属、狂犬病毒等重金属、狂犬病毒等 肾脏肾脏机体最大、最重要的排泄器官机体最大、最重要的排泄器官 排泄的种类多、数量大排泄的种类多、数量大 排泄（泌尿）排泄（泌尿）障碍障碍 排出体内代谢废物排出体内代谢废物 尿毒症尿毒症 调节机体电解质平衡调节机体电解质平衡 高血钾高血钾肾肾 调节机体水和渗透压平衡调节机体水和渗透压平衡 水中毒水中毒脏脏 调节机体酸碱平衡调节机体酸碱平衡 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 功功能能 分泌生物活性物质分泌生物活性物质 促红细胞生成素促红细胞生成素 肾性贫血肾性贫血 肾

3、素肾素 肾性高血压肾性高血压 1,251,25二羟维生素二羟维生素D D3 3等等第一节第一节 肾的结构和肾的结构和 血液循环特点血液循环特点一、肾单位一、肾单位 （肾泌尿的基本（肾泌尿的基本 功能单位）功能单位）集合管集合管 皮质肾单位皮质肾单位近髓肾单位近髓肾单位数量数量85%-90%85%-90%10%-15%10%-15%分布分布外、中皮质层外、中皮质层内皮质层内皮质层体积体积较小较小较大较大髓袢髓袢短，只达外髓短，只达外髓长，深入内髓长，深入内髓入球入球A/A/出球出球A A2 2：1 11 1：1 1管周毛细血管管周毛细血管有有U U形直小血管形直小血管作用作用尿的生成尿的生成尿浓

4、缩稀释尿浓缩稀释二、球旁器二、球旁器 分布分布 功能功能球旁细胞球旁细胞 入球小动脉中膜内入球小动脉中膜内 分泌肾素分泌肾素致密斑致密斑远曲小管起始部远曲小管起始部感受小管液钠含感受小管液钠含 量，调节肾素分泌量，调节肾素分泌球外系膜球外系膜细胞细胞入球动脉与出球动入球动脉与出球动脉之间一群细胞脉之间一群细胞吞噬功能吞噬功能 三、肾的血液循环特点三、肾的血液循环特点 血液分布不均，主要分布在皮质血液分布不均，主要分布在皮质 两套毛细血管，压力高低不同两套毛细血管，压力高低不同 肾小球毛细血管网血压高肾小球毛细血管网血压高利于滤过；利于滤过；肾小管毛细血管网血压低肾小管毛细血管网血压低利于重吸收

5、利于重吸收 流量大，约占心输出量流量大，约占心输出量1/41/41/51/5四、肾血流量的调节四、肾血流量的调节自身调节：自身调节：动脉血压在一定范围内变动时（平均动脉压动脉血压在一定范围内变动时（平均动脉压80-180mmHg),80-180mmHg),肾血流量保持相对恒定肾血流量保持相对恒定 意义：保证肾脏泌尿功能不受动脉血压波动意义：保证肾脏泌尿功能不受动脉血压波动的影响。的影响。机制：机制：肌源学说肌源学说：当：当A A压压AA管壁平滑肌紧张性管壁平滑肌紧张性 而收缩而收缩血流阻力血流阻力肾血流量保持稳定；肾血流量保持稳定；当当A A压压时，则相反。时，则相反。（2 2）神经、体液调节

6、：）神经、体液调节：交感神经（交感神经（+）肾血管肾血管 前列腺素前列腺素 肾上腺素肾上腺素 收收 舒舒 NONO 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 缩缩 张张 AchAch 血管升压素血管升压素 心房钠尿肽心房钠尿肽 血管紧张素血管紧张素 肾血流量肾血流量 减少减少 增加增加 意义意义：紧急状态下体内血液重新分布，：紧急状态下体内血液重新分布，保证心、脑重要脏器血液供应保证心、脑重要脏器血液供应 血液流经肾小球毛细血管时，血浆中水和小分子血液流经肾小球毛细血管时，血浆中水和小分子溶质在有效滤过压驱动下滤入肾小囊腔内的过程溶质在有效滤过压驱动下滤入肾小囊腔内的过程第二节第二节 肾小球滤过功能肾小球滤过

7、功能一、滤过膜及通透性一、滤过膜及通透性滤过膜滤过膜 毛细血管内皮细胞层毛细血管内皮细胞层 阻止血细胞滤过阻止血细胞滤过组成组成 中间层（基膜）中间层（基膜）主要滤过屏障主要滤过屏障 肾小囊上皮细胞层肾小囊上皮细胞层 滤过最后屏障滤过最后屏障 通透性通透性 机械屏障机械屏障 有效半径大于有效半径大于3.63.6nmnm不能滤过不能滤过 电屏障电屏障 带负电荷物质不易滤过带负电荷物质不易滤过滤过原尿成分：血浆超滤液滤过原尿成分：血浆超滤液 滤过膜滤过膜组成组成外层中层内层水分子水分子阳离子阳离子葡萄糖葡萄糖小分子小分子阴离子阴离子白蛋白白蛋白机械屏障：机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成由

8、滤过膜的三层组织各种孔、裂构成静电屏障：静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成由各层含有带负电荷的糖蛋白构成二、滤过的动力二、滤过的动力有效滤过压有效滤过压=毛细血管压毛细血管压-（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+囊内压）囊内压）三、功能评价三、功能评价（一）肾小球滤过率（一）肾小球滤过率（GFRGFR ）：单位时间内两侧）：单位时间内两侧 肾脏滤过原尿总量。肾脏滤过原尿总量。125125ml/minml/min 肾小球滤过率肾小球滤过率 125125ml ml (二）滤过分数二）滤过分数=19%=19%肾血浆流量肾血浆流量 660660mlml四、影响滤过的因素四、影响滤过的因素1.1.滤

9、过膜滤过膜 面积面积通透性通透性机械屏障作用机械屏障作用 血尿血尿静电屏障作用静电屏障作用 蛋白尿蛋白尿正常时肾小球都活动滤过面积正常时肾小球都活动滤过面积=1.5=1.5m m2 2滤过面积滤过面积GFRGFR尿量尿量 2.2.有效滤过压有效滤过压肾小球肾小球Cap.Cap.血压血压血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压囊内压囊内压有效有效滤过压滤过压 GFR GFR 尿量尿量=如：大失血如：大失血交感交感N N+、NE Cap.NE Cap.收缩收缩 如：快速大量输液如：快速大量输液血浆胶渗压下降血浆胶渗压下降如：结石、肿瘤致尿路梗阻如：结石、肿瘤致尿路梗阻3.3.肾血浆流量肾血浆流量由图可见：由图

10、可见：随着水和溶质的滤出，毛细血管内胶体渗透压渐随着水和溶质的滤出，毛细血管内胶体渗透压渐,有效滤过压渐有效滤过压渐，当有效滤过压，当有效滤过压=0=0时称时称滤过平衡滤过平衡，滤过平衡的位置决定着毛细血管滤过的长度。滤过平衡的位置决定着毛细血管滤过的长度。肾血浆流量肾血浆流量时，滤过平衡出现推迟，毛细血管时，滤过平衡出现推迟，毛细血管滤过的长度滤过的长度，肾小球滤过，肾小球滤过。肾血浆流量肾血浆流量时时则相反。则相反。第三节第三节 肾小管与集合管的重吸收及分泌肾小管与集合管的重吸收及分泌一、一、肾小管与集合管的重吸收肾小管与集合管的重吸收 肾小管液中的物质经肾小管上皮细胞转运重返肾小管液中的

11、物质经肾小管上皮细胞转运重返 血液的过程称重吸收血液的过程称重吸收重吸收重吸收特点特点：有选择性；有限度：有选择性；有限度重吸收的重吸收的部位部位：主要在近球小管：主要在近球小管 被动转运被动转运重吸收重吸收方式方式：原发性原发性 同向转运同向转运 主动转运主动转运 继发性继发性 逆向转运逆向转运重吸收重吸收途径途径：跨上皮细胞；细胞旁途径：跨上皮细胞；细胞旁途径 （一）（一）几种物质重吸收的情况几种物质重吸收的情况NaNa+重吸收重吸收部部 位位量量特特 点点意义意义近曲近曲小管小管60-70%60-70%主动主动(管周膜管周膜NaNa+泵泵)定比重吸收定比重吸收不可调节不可调节维持机体维持

12、机体NaNaClCl含含量；促进营养物、量；促进营养物、水的重吸收水的重吸收髓袢髓袢升支升支20%20%细段被动细段被动(顺浓度差顺浓度差)粗段主动粗段主动(NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-同向转运同向转运)尿浓缩稀释尿浓缩稀释远曲管远曲管集合管集合管10%10%主动（管周膜主动（管周膜NaNa+泵）泵）受醛固酮调节受醛固酮调节调节机体水、盐调节机体水、盐渗透压平衡渗透压平衡 H H2 2O O重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制意义意义近曲近曲小管小管65-70%65-70%被动被动(渗透作用渗透作用)定比重吸收定比重吸收不可调节不可调节保证机体水含量保证机体水含量髓袢髓袢15-20%

13、15-20%降支细段被动降支细段被动(渗透作用渗透作用)升支对水不通透升支对水不通透尿浓缩稀释尿浓缩稀释远曲管远曲管集合管集合管10%10%被动被动(渗透作用渗透作用)受受ADHADH调节调节调节机体水平衡调节机体水平衡被动（髓袢升支粗段主动）被动（髓袢升支粗段主动）ClCl-重吸收重吸收K K+主动主动重吸收重吸收近端小管重吸收近端小管重吸收70%70%髓袢升支粗段少量髓袢升支粗段少量远曲管集合管远曲管集合管5-10%5-10%保持血钾保持血钾含量含量HCOHCO3 3-被动被动重吸收重吸收近端小管重吸收近端小管重吸收90%90%远曲管集合管远曲管集合管9%9%以以COCO2 2形式形式与与

14、H H+分泌密切相关分泌密切相关（分泌（分泌1 1个个H H+，重吸收，重吸收1 1个个HCOHCO3 3-和和NaNa+）明显优先于明显优先于ClCl-调节机体调节机体酸碱平衡酸碱平衡 肾糖阈：肾糖阈：尿中不出现糖，血糖所能达到的最高浓度。尿中不出现糖，血糖所能达到的最高浓度。（180mg/100ml180mg/100ml血）血）意义意义：血糖超过肾糖阈时，尿中开始出现糖：血糖超过肾糖阈时，尿中开始出现糖 葡萄糖吸收极限量：葡萄糖吸收极限量：全部肾小管单位时间内葡萄糖全部肾小管单位时间内葡萄糖 重吸收的最大量。（重吸收的最大量。（300mg/100ml300mg/100ml血）血）意义意义：

15、尿葡萄糖排出随血糖浓度升高而平行增加：尿葡萄糖排出随血糖浓度升高而平行增加葡萄糖葡萄糖继发性继发性主动主动转运转运 近端小管全部重吸收近端小管全部重吸收重吸收有一定限度重吸收有一定限度 保证葡萄保证葡萄糖全部回糖全部回收入血收入血 （二）（二）影响肾小管重吸收的因素影响肾小管重吸收的因素 1 1、小管液中溶质的含量、小管液中溶质的含量 小管液中溶质浓度增加小管液中溶质浓度增加 例如：例如：糖尿病的多尿糖尿病的多尿 甘露醇利尿甘露醇利尿 小管液渗透压增加小管液渗透压增加 肾小管对水重吸收减少肾小管对水重吸收减少 尿量增加（尿量增加（渗透性利尿渗透性利尿）2 2、肾小球滤过率、肾小球滤过率 近端小

16、管对溶质和水的重吸收量随肾小球滤过率近端小管对溶质和水的重吸收量随肾小球滤过率 变动而发生变化（定比重吸收），前者始终为后者变动而发生变化（定比重吸收），前者始终为后者 的的65%-70%65%-70%。称为。称为球球-管平衡管平衡 意义意义：使尿量不致因肾小球滤过率增减：使尿量不致因肾小球滤过率增减 而出现大幅波动而出现大幅波动 肾小管上皮细胞将自身代谢产物或血中物质转运肾小管上皮细胞将自身代谢产物或血中物质转运 到肾小管腔内称为分泌或排泄到肾小管腔内称为分泌或排泄 特特 点点 意意 义义被动转运，排被动转运，排K K+换换NaNa+调节血调节血K K+、NaNa+平衡平衡排排K K+换换N

17、aNa+与排与排H H+换换NaNa+竞争竞争酸中毒常伴高血酸中毒常伴高血K K+碱中毒常伴低血碱中毒常伴低血K K+多吃多排，少吃少排多吃多排，少吃少排不吃也排。无尿不排不吃也排。无尿不排禁食病人要及时补禁食病人要及时补K K+见尿补见尿补K K+二、二、肾小管与集合管的排泄及分泌肾小管与集合管的排泄及分泌K K+主动转运主动转运 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 排排H H+促排促排NHNH3 3 排排H H+促重吸收促重吸收NaHCONaHCO3 3 排排NHNH3 3促排促排H H+调节酸碱平衡调节酸碱平衡 促促NaHCONaHCO3 3重吸收重吸收 H H+NHNH3 3 分析题分析题 肾脏

18、如何通过泌尿来调节机体水、肾脏如何通过泌尿来调节机体水、电解质、酸碱平衡电解质、酸碱平衡 终尿渗透压高于血浆渗透压，为尿浓缩终尿渗透压高于血浆渗透压，为尿浓缩终尿渗透压低于血浆渗透压，为尿稀释终尿渗透压低于血浆渗透压，为尿稀释一、尿稀释机制一、尿稀释机制 髓袢升支粗段主动重吸收髓袢升支粗段主动重吸收 NaClNaCl,而对水不通透而对水不通透 小管液低渗小管液低渗 ADH ADH 水重吸收水重吸收 减少减少 减少减少 尿稀释尿稀释第四节第四节 尿浓缩稀释尿浓缩稀释 二、尿浓缩机制二、尿浓缩机制 髓袢升支粗段主动重吸收髓袢升支粗段主动重吸收 NaClNaCl,而对水不通透而对水不通透 小管液低渗

19、小管液低渗 ADH ADH 髓质高髓质高 增加增加 渗梯度渗梯度 （控制（控制 （动力）（动力）因子）因子）尿浓缩尿浓缩 肾髓质高渗梯度形成原理肾髓质高渗梯度形成原理逆流倍增逆流倍增 前提：肾小管各段对水、前提：肾小管各段对水、NaNa+、尿素通透性不同、尿素通透性不同 髓袢的髓袢的U U形结构形结构外髓部：升支粗段对外髓部：升支粗段对NaClNaCl的主动重吸收（主要动力）的主动重吸收（主要动力）内髓部：尿素再循环和内髓部：尿素再循环和NaClNaCl被动重吸收（主要溶质）被动重吸收（主要溶质）肾髓质高渗梯度保持原理肾髓质高渗梯度保持原理逆流交换逆流交换 直小血管的功能直小血管的功能第五节第

20、五节 尿生成的调节尿生成的调节举例：大量出汗、大量饮淡水所致尿量变化举例：大量出汗、大量饮淡水所致尿量变化（一）抗利尿激素（一）抗利尿激素（ADHADH）（二）肾素（二）肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统甲状旁腺素甲状旁腺素升血钙降血磷，尿量增加升血钙降血磷，尿量增加糖皮质激素糖皮质激素有利水排出，缺乏时导致水中毒有利水排出，缺乏时导致水中毒交感神经兴奋交感神经兴奋使肾小球滤过减少、肾小管重吸收钠和水增多，尿使肾小球滤过减少、肾小管重吸收钠和水增多，尿量减少量减少（三）心房钠尿肽（三）心房钠尿肽 利钠利尿利钠利尿第六节第六节 血血 浆浆 清清 除除 率率一、概念一、概念：单位时间

21、内肾能够将多少单位时间内肾能够将多少mlml血浆中所含的某物质血浆中所含的某物质完全清除，此血浆毫升数称为血浆清除率完全清除，此血浆毫升数称为血浆清除率二、测定方法二、测定方法血浆清除率血浆清除率(C)C)血浆某物质浓度血浆某物质浓度(P)P)尿中某物质浓度尿中某物质浓度(U)U)每分钟尿量每分钟尿量(V)V)三、意义三、意义：应用不同特性的药物应用不同特性的药物(标记物标记物)，可推算出，可推算出肾小球滤肾小球滤过率、肾血流量和肾小管的功能过率、肾血流量和肾小管的功能。如：。如：分析物质在肾滤过、重吸收、分泌的情况分析物质在肾滤过、重吸收、分泌的情况 清除率小于清除率小于125ml/min1

22、25ml/min必定有重吸收必定有重吸收 清除率大于清除率大于125ml/min125ml/min必定有分泌必定有分泌推算肾血浆流量推算肾血浆流量(660(660ml/min)ml/min)测定碘锐特、对氨基马尿酸盐测定碘锐特、对氨基马尿酸盐(PAH)(PAH)的血浆清除率的血浆清除率 推算肾小球滤过率（推算肾小球滤过率（125125ml/min)ml/min)测定菊酚的血浆清除率测定菊酚的血浆清除率肾小球功能肾小球功能 内生肌酐清除率内生肌酐清除率（代替（代替菊酚的血浆清除率）菊酚的血浆清除率）血中尿素氮、肌酐、尿酸含量血中尿素氮、肌酐、尿酸含量肾小管功能肾小管功能 近端小管近端小管 排泄排

23、泄 酚红试验酚红试验 重吸收重吸收 葡萄糖极限量试验葡萄糖极限量试验 远端小管远端小管 尿浓缩稀释尿浓缩稀释 2424小时尿比重小时尿比重 尿渗透压尿渗透压肾功能评价的检测项目肾功能评价的检测项目 第七节第七节 尿的排放尿的排放一、尿量及尿的理化性质一、尿量及尿的理化性质 1 1、尿量（观察肾功能最方便、直接的指标）、尿量（观察肾功能最方便、直接的指标）正常正常 1000-20001000-2000ml/24hml/24h 多尿多尿 持续大于持续大于25002500ml/24hml/24h 少尿少尿 100-500100-500ml/24hml/24h 无尿无尿 少于少于100100ml/24

24、hml/24h 2 2、尿的理化性质、尿的理化性质 出现出现 无红细胞无红细胞 血尿（感染、机械损伤、肿瘤）血尿（感染、机械损伤、肿瘤）无白细胞无白细胞 脓尿（感染）脓尿（感染）无蛋白无蛋白 蛋白尿（肾炎、肾病综合征、蛋白尿（肾炎、肾病综合征、出血热等）出血热等）无细菌无细菌 脓尿（感染）脓尿（感染）无糖无糖 尿糖（糖尿病）尿糖（糖尿病）二、排尿反射二、排尿反射三、排尿异常三、排尿异常 尿潴留尿潴留 尿失禁尿失禁 尿频尿频概念概念 排尿反射不能排尿反射不能 排尿反射不受排尿反射不受 排尿次数过多排尿次数过多 进行进行 意识控制意识控制原因原因 反射弧某一环反射弧某一环 大脑皮层功障大脑皮层功障

25、 膀胱感受器受膀胱感受器受 节功能异常节功能异常 骶髓以上横断骶髓以上横断 到刺激到刺激举例举例 骶髓受损骶髓受损 昏迷昏迷 炎症肿瘤炎症肿瘤 外周神经功障外周神经功障 高位截瘫高位截瘫 理化刺激理化刺激 病例分析病例分析 一、以下情况尿发生何变化？为什么？一、以下情况尿发生何变化？为什么？1 1、大出血、大出血 2 2、静脉点滴去甲肾上腺素、静脉点滴去甲肾上腺素 3 3、急性肾炎、急性肾炎 4 4、静脉点滴大量生理盐水、静脉点滴大量生理盐水 5 5、糖尿病、糖尿病 6 6、大量出汗、大量出汗 7 7、静脉点滴甘露醇、静脉点滴甘露醇 8 8、慢性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎 二、根据所学知识列举二、根据所学知识列举 临床利尿剂作用的环节临床利尿剂作用的环节