优质医学腰椎间盘突出个案

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1、1 个案简介基本资料：小文 男 36岁 登记号:123456，职业：工人，文化：中学，婚姻：已婚。患者于2014年11月14日于门诊拟“腰椎间盘突出症”收入我科。既往史：患者1年前因搬运重物致腰部扭伤，出现腰部酸胀痛，活动无受限，无双下肢麻木、放射性疼痛，未予重视，未行治疗，自行休息后可缓解。其后每遇久坐、长时间步行、搬运重物等，上述症状易复发。5月前因工作劳累后腰痛再发，疼痛性质同前，但程度较前加重，腰椎活动受限，弯腰、翻身、起坐困难，伴左下肢酸胀痛，到骨科门诊就诊腰椎CT提示“腰椎间盘突出”，给予口服“大活络胶囊”等药物，腰痛症状可稍缓解，仍有左下肢酸胀痛，并逐渐出现右下肢酸胀痛，症状无缓

2、解。后至我科门诊就诊，以“腰椎间盘突出症”给予针灸、牵引等理疗治疗，症状仍缓解不明显，今为求进一步诊治，门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院。患者无药物过敏史及家族遗传史。2 个案简介专科查体：疼痛评分6分，腰椎生理弯曲变直，腰椎活动明显受限，前屈10度，后伸5度，左右侧弯5度，旋转5度；腰2-5棘间及椎旁压痛（+），双侧梨状肌上孔压痛（+），曲颈试验（+），左下肢直腿抬高试验（+），约45度，加强试验（-），右下肢直腿抬高试验（+），屈膝曲髋试验（+），双侧“4”字征（-），骨盆挤压试验（-）。双下肢肌力、肌张力均正常，四肢及躯干深浅感觉正常，腱反射正常。3 个案简介入院完善相关检查，二级护理，普

3、食，卧硬板床休息，注意腰部保暖，普通针刺、电针、红外线、中频脉冲电、微波、腰椎电动牵引、中药熏蒸、灸法等康复治疗，参芎葡萄糖、川穹嗪改善循环、甘露醇脱水、减轻神经水肿，地塞米松激素消炎，双氯芬酸止痛等治疗。11-15日：辅助检查结果提示：血常规：WBC 12.83*109/L，NE#10.54*109/L，NE%82.13%，LY%9.20%，MO%8.5%，EO%0.02%。肝酶学组合 ALT 69.0U/L，GGT 117.0U/L。血脂4项 CHOL 7.59mmol/L，LDL 5.05mmol/L。粪便常规、离子、肝代谢、凝血四项、空腹血糖均未见明显异常。心电图正常。4 个案简介11

4、-16日：主任查房后补充诊断：高脂血症，由于患者目前肝酶偏高，暂不使用降脂药调脂，嘱低脂饮食，腰痛缓解后可适当运动锻炼，指导患者腰背肌锻炼的方法，择期复查，必要时可加用调脂药治疗。11-17日：疼痛评分3分，腰椎生理弯曲变直，腰椎活动度受限，前屈70度，后伸25度，左右侧弯15度，旋转15度；其余查体基本同前。患者病情明显缓解，康复治疗顺利，治疗上继续针灸、红外线、牵引以及中药薰药等康复治疗措施，改善患者神经功能缺损症状。5 个案简介 11-19日：专科查体：疼痛评分2分，腰椎生理弯曲变直，腰椎活动度受限，前屈80度，后伸30度，左右侧弯20度，旋转25度；腰2-5棘间及椎旁压痛（+），双侧梨

5、状肌上孔压痛（+-），曲颈试验（-），左下肢直腿抬高试验（+），约70度，加强试验（-），右下肢直腿抬高试验（+-），屈膝曲髋试验（-），双侧“4”字征（-），骨盆挤压试验（-）。余查体同前。辅助检查：肝胆胰脾彩超未见明显异常。乙肝两对半(定性)：乙肝表面抗体(+)。今日停用“甘露醇”治疗。余治疗无调整。遵嘱执行。继续观察。6 个案简介11-22日：患者腰痛、双下肢酸胀痛较入院时明显缓解，余无不适，体查：生命体征正常，疼痛评分1分，腰2-5棘间及椎旁压痛（+-），双侧梨状肌上孔压痛（-），曲颈试验（-），左下肢直腿抬高试验（+-），约80度，加强试验（-），余查体大致同前。辅助检查：肝炎分型均

6、阴性。复查血常规：WBC 10.95*109/L，NE#6.66*109/L，MO#1.49*109/L，MO%13.6%。肝酶学组合 ALT 66.0U/L，GGT 113.0U/L。血脂4项 TG 2.06mmol/L，CHOL 6.05mmol/L。经给予改善循环、活血通络及对症等治疗，患者目前腰腿痛症状较入院时好转，患者要求出院，遵医嘱办理出院手续。出院医嘱：1.继续家庭、社区、当地医院康复治疗，卧硬板床休息及保暖，防止剧烈扭腰运动，加强腰部肌肉功能锻炼；2.避免劳累、疲劳、提拾重物，保持正确姿势、体位；3.定期复查血常规、肝酶、血脂、肾功能等，必要时门诊专科就诊；4.出院带药:仙灵骨

7、葆胶囊1.5g/次 口服 一天两次；双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊 75mg/次 口服 一天一次；5.如有不适，门诊随诊。7 腰椎间盘突出症知识 引起腰椎间盘突出的主要原因，在于腰椎内原本处于半透明胶冻状的髓核随着机体的老化或损伤逐渐失去原有的弹性和韧性，变成颗粒状的组织，在这种情况下如果髓核受到挤压或者外伤，就会从保护它的纤维环中脱出，脱出的髓核硬化结痂，这就是椎间盘突出物，它会压迫坐骨神经引起坐骨神经痛；脱出的髓核还会刺激腰椎附近的肌肉组织，产生炎症，引起腰痛等症，使患者倍受疼痛折磨。腰椎活动度正常范围：前屈：75-90，后伸：30，侧弯：20-35，旋转：30。8 查 体立体查体（1）步态：较

8、重的病人常有跛行，严重者扶拐或不能站立行走，伴有腰椎狭窄有间歇跛行。（2）腰部畸形和活动范围受限（3）腰部压痛点仰卧位查体（1）下肢神经功能检查：包括肌力、感觉、反射。受累神经根所支配的肌肉肌力减弱、肌肉萎缩、感觉过敏、减弱或消失。（2）坐骨神经牵拉试验：方法有：1、直腿抬高试验 2、直腿抬高加强实验 3、屈髋伸膝实验 4、健腿抬高实验 5、“4”字实验 6、仰卧挺腹实验 7、股神经牵拉实验9 不同部位腰椎间盘突出的临床表现10 护理评估1.基础的生命体征，疼痛情况2.过敏史，受伤跌倒史，治疗情况3.用药情况：激素、止痛等药物4.生活方式，吸烟饮酒史，饮食喜好，营养状况5.婚育史，年龄，工作性

9、质6.心理状况7.家庭支持情况8.查体11 后续评估1.基础生命体征，疼痛2.心理状况：对疾病的认识程度，有无焦虑，恐惧，休息 睡眠情况3.营养状况，有无高脂高胆固醇饮食及患者的进食情况4.病情及主要症状5.实验室检查：血常规，肝肾功能，免疫，血脂等6.辅助检查：腰椎X光、CT、MRI，肝胆胰脾彩超7.用药情况，药物作用及副作用8.功能锻炼掌握程度12 护理问题1.疼痛-与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受压及肌痉挛有关。2.躯体活动障碍-与椎间盘突出、牵引有关。3.焦虑-与担心疾病预后及疼痛有关。4.便秘-与马尾神经受压及急性期卧床有关。5.知识缺乏-缺乏疾病的相关知识、腰背肌功能锻炼的方法

10、及饮食结构的知识。13 护理目标1、患者疼痛减轻或缓解。2、病人活动能力和舒适度改善。3、患者心理平稳，配合治疗。4、患者能维持正常排便。5、患者了解疾病的相关知识和掌握腰背锻炼的方法和饮食结构。14 主要问题1.疼痛2.躯体活动障碍3.知识缺乏15 原因分析1、患者为一名工人，工作劳累，搬运重物，导致腰部扭伤是疾病的主要诱发因素。2、患者知识缺乏，对疾病不够重视，仍长时间步行、搬运重物等导致疾病加重。16 护理1、减轻疼痛 卧硬板床休息、康复治疗、分散注意力、心理护理、必要时药物止痛。2、饮食指导 饮食上多吃一些含钙量高的食物，如牛奶，奶制品，虾皮、海带、芝麻酱、豆制品也含有丰富的钙，经常吃

11、，也有利于钙的补充,注意营养结构，少吃蛋黄、动物内脏、动物油等高脂肪及高胆固醇的食物，多吃新鲜蔬菜水果、适量饮水，保持大便通畅。3、指导患者功能锻炼的方法，并督促患者练习。4、健康宣教。17 健康宣教一：睡硬板床。睡硬板床可以减少椎间盘承受的压力。二：注意腰间保暖，尽量不要受寒。白天腰部戴一个腰围（护腰带），加强腰背部的保护，同时有利了腰椎病的恢复。三：急性发作期尽量卧床休息，疼痛期缓解后也要注意适当休息,不要过于劳累，以免加重疼痛。四：平时提重物时不要弯腰，应该先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，尽量做到不弯腰。五：平时不要做弯腰又用力的动作及工作。六：平时的饮食上,多吃一些含钙量高的食物，如牛奶

12、，奶制品，虾皮、海带、芝麻酱、豆制品也含有丰富的钙，经常吃，也有利于钙的补充,注意营养结构，少吃蛋黄、动物内脏、动物油等高脂肪及高胆固醇的食物。18 功能锻炼的方法直腿抬高锻炼直腿抬高锻炼 抬高的幅度：从40开始，逐渐增大，直到抬高90为止；2、训练的频率：3次d，1015min次，两腿可交替进行。3、对不正确的开始训练时，抬腿次数不能太多，以免因神经根水肿而加重疼痛。4、训练时一定要伸直膝关节，姿势要及时纠正。根据病情和患者耐受情况进行腰背肌锻炼腰背肌锻炼。1、急性期一般需卧硬板床休息，疼痛缓解后适当进行系统的腰背肌锻炼；2、锻炼时遵循“循序渐进，持之以恒”的原则，先从5点式开始，1周后再进

13、行3点式、飞燕式的训练，24次d。活动量根据患者耐受能力而定，以患者不感到疲劳为原则。19 功能锻炼的方法 腰背肌锻炼五点式支撑法：仰卧，头、双肘支床，脚底平踏于床上(五点)，将臀部、腰背部上举，维持5秒，休息5秒，反复。腰背肌锻炼三点式支撑法：仰卧，头支床，脚底平踏于床上(三点)，将臀部、腰背部上举，维持5秒，休息5秒，反复。俯卧位飞燕点水法：整个身体呈反弓形，双下肢离开床面。俯卧，双手放于背后，抬头、挺胸，双腿抬高5秒，休息10秒，反复。俯卧，双手置于腹部，双腿抬高5秒，休息10秒，反复。以上动作，任何时间都可做，动作维持5秒钟才有效，循序渐进。如做任一动作时，力量不足或疼痛加重，以维持23秒开始，休息仍为10秒钟，逐渐做到维持5秒钟。20 功能锻炼的方法21 22