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1、运用PDCA循环管理提高手卫生依从性NICUNICU案 例 背 景医院感染不仅会增加患者痛苦、延长患者住院时间、降低医院病房周转率、影响疾病的预后，而且还给患者、医院和社会带来不应有的经济损失和卫生资源的浪费。在医院感染病例中，经手引起的直接和间接性感染占首位，95以上患者发生的感染是经接触传播，而手是接触传播各种病原微生物的最重要媒介，是造成医院交叉感染的重要途径。因此，手卫生是一种最基本、最简便、最有效的预防病原微生物传播的手段，每位医护人员都应充分认识到手卫生的重要性，加强手卫生，提高洗手的依从性，养成良好的洗手习惯，使手上微生物达到标准要求，从而避免因医护人员的手被污染而造成的医院感染
2、流行与暴发，提高医疗质量，保证医疗安全。现 状 调 查7月月8月月9月月10月月医生30%50%60.71%60%护士35%60%87.14%82%进修/医技46.6%33.33%2015年年7月月10月科室人员手卫生依从率月科室人员手卫生依从率法法措施措施认知认知接触患者血液及体液分泌物后执行差 干手纸、洗手液补充不及时手卫生依从性差洗手液支架损坏后未及时更换导致无法放置洗手液对手卫生不重视手卫生的重要性认识不足未正确撑握手卫生时机手卫生知识缺乏院感意识薄弱人人 接触患者后执行差环环冬天水温低造成皮肤损伤或过敏洗手液洗手液质量质量 接触患者周围环境后执行差位置放置不醒目态度态度机机料料行为行
3、为气候气候鱼骨图鱼骨图主题选定主题选定设立目标设立目标对策拟定对策拟定010203制定计划（P）主题选定主题选定运 用 P D C A 循 环 管 理提高手卫生依从性2015年710月手卫生依从性调查结果汇总显示手卫生总体依从性分别为37.6%、52.63%、71.57%、72.94%，鉴于以上四个月手卫生调查结果显示，手卫生执行率波动幅度大，部分低于特殊科室院感制定标准（手卫生依从率70%）。手卫生是防控院内感染的重要质控环节，确立为质控主题。目标设定目标设定提高手卫生依从性，达到80%经过2015年4个月的原因分析及整改措施，预计2016年手卫生依从性从30%上升到80%。提高手卫生依从性
4、。执行措施计划（D）时间时间实施措施实施措施责任人责任人每月对手卫生知识进行培训并考核黄筠每日不定期加强监管力度，院感小组成员及医护人员之间互相督促检查。全科医护人员每天消毒班每天检查消毒液的有效期，及时更换损坏的支架，并把消毒液放在醒目的位置以便使用。消毒班每天每天检查病房的洗手设施并处于完好状态，每台温箱及辐射台上配备专用手消毒液。消毒班周一至周五不定期院感科成员不定期进行监督与检查。院感科成员每月将手卫生依从性调查结果纳入绩效考核。科主任、护士长周一至周六晨会科主任晨会不定期考核医护人员手卫生相关知识。科主任对策拟定对策拟定1、对手卫生知识进行培训并考核，要求人人过关。2、加强院感意识，
5、从思想上重视手卫生，从而提高手卫生依从性。3、加强监管力度，院感小组成员及医护人员之间互相督促检查。4、消毒班每天检查消毒液的有效期，及时更换损坏的支架，并把消毒液放在醒目的位置以便使用。5、每天检查病房的洗手设施并处于完好状态，每台温箱及辐射台上配备专用手消毒液。6、院感科成员不定期进行监督与检查。7、将手卫生依从性调查结果纳入绩效考核。8、科主任晨会不定期考核医护人员手卫生相关知识。9、病区出入口定点放置手消毒液，以方便外来人员手消毒。10、冬天气温低，病房开设空调。11、针对手消毒液的质量问题与院感科进行协商，更换厂家。掌心相对揉搓掌心相对揉搓 手指交叉，掌心对手背揉搓手指交叉，掌心对手
6、背揉搓 手指交叉，掌心相对揉搓手指交叉，掌心相对揉搓 弯曲手指关节在掌心揉搓弯曲手指关节在掌心揉搓拇指在掌中揉搓拇指在掌中揉搓 指尖在掌心中揉搓指尖在掌心中揉搓病房外的手消毒液手卫生培训手卫生培训手卫生培训手卫生培训手卫生培训业务学习操作前洗手配药前洗手接触患儿前洗手 2016年年1月科室人员手卫生依从率月科室人员手卫生依从率检查（C）1月手卫生调查表（是否洗手/手消执行率）职业总数接触患者前接触患者后清洁/无菌操作前接触患者周围环境后接触患者血液、体液、分泌物后依从性=（C4+E4+G4+I4+K4）/（总数5）次数率 次数 率次数率次数率次数率医生96 67%333%444%444%222
7、%42%护士159 60%10 67%1387%17%1067%57%附：2015年1月手卫生依从率图表0%10%20%30%40%50%60%70%80%医生护士1月份手卫生调查表依从性标准职业总数接触患者前接触患者后清洁/无菌操作前接触患者周围环境后接触患者血液、体液、分泌物后依从性=（C4+E4+G4+I4+K4）/（总数5）次数率次数率 次数率次数率次数 率医生 1209176%72 60%6151%4840%6756%57%护士 15011778%103 69%11174%9060%114 76%71%医技 50510%00%00%48%36%5%2016年年2月科室人员手卫生依从率
8、月科室人员手卫生依从率检查（C）附：2015年2月手卫生依从率图表职业总数接触患者前接触患者后清洁/无菌操作前接触患者周围环境后接触患者血液、体液、分泌物后依从性=（C4+E4+G4+I4+K4）/（总数5）次数率次数 率次数率次数率次数率医生115 11096%7565%7061%6859%7969%70%护士130 12999%123 95%11185%9472%11689%88%医技 10110%00%00%110%110%6%2016年年3月科室人员手卫生依从率月科室人员手卫生依从率检查（C）附：2015年3月手卫生依从率图表 2016年年4月科室人员手卫生依从率月科室人员手卫生依从率
9、检查（C）职业总数接触患者前接触患者后清洁/无菌操作前接触患者周围环境后接触患者血液、体液、分泌物后依从性=（C11+E11+G11+I11+K11）/（总数5）次数 率次数率次数率次数率次数率医生 130 100 77%65 50%103 79%5845%12697%70%护士 160 150 94%100 63%150 94%106 66%15496%83%医技 2010 50%00%50%210%1365%30%附：2015年4月手卫生依从率图表 2016年年5月科室人员手卫生依从率月科室人员手卫生依从率检查（C）职业总数接触患者前接触患者后清洁/无菌操作前接触患者周围环境后接触患者血液
10、、体液、分泌物后依从性=（C11+E11+G11+I11+K11）/（总数5）次数率 次数 率次数率次数率次数率医生 23 18 78%17 74%2087%1565%23100%81%护士 31 27 87%23 74%3097%2787%31100%89%进修生53 60%240%480%360%5100%72%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%医生护士进修生5月手卫生调查表依从性标准附：2015年5月手卫生依从率图表 手卫生手卫生1-5月依从性持续质量改进前后对比月依从性持续质量改进前后对比图表可见，经过图表可见，经过5个月的整改，手卫生依从性明显提高，医生依个月
11、的整改，手卫生依从性明显提高，医生依从率由原先的从率由原先的42%上升到上升到81%，护士依从率由原先的护士依从率由原先的57%上升上升到到89%，进修生，进修生/医技人员依从率由原先的医技人员依从率由原先的5%上升到上升到72%。效果评价（效果评价（A）0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%一月二月三月四月五月15月医务人员依从性对比图医生依从性护士依从性进修生/医技依从性01依从率经过一季度持续改进，手卫生依从性由85%上升到95%02正确率手卫生正确率由87%上升到100%03培训率手卫生培训规范化，作为每年科室必须培训项目总 结4123持续关注手持续关注手卫生执行情卫生执行情况况定期对科室定期对科室人员进行考人员进行考核核实现实现PDCA,目标进入下目标进入下一次循环一次循环反 思不定期进不定期进行监督与行监督与抽查抽查 谢谢聆听！
运用PDCA循环提高手卫生依从性
