糖代谢紊乱及糖尿病的检查

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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除本章考点1.糖代谢简述（1）糖代谢途径（2）血糖的来源与去路（3）血糖浓度的调节（4）胰岛素的代谢2.高血糖症与糖尿病：（1）糖尿病及其分型（2）糖尿病诊断标准（3）糖尿病的代谢紊乱 （4）糖尿病急性代谢合并症（5）高血糖症3.糖尿病的实验室检查内容、方法学评价、参考值和临床意义（1）血糖测定（2）尿糖测定（3）口服葡萄糖耐量试验（4）糖化蛋白测定（5）葡萄静胰岛素释放试验和葡萄糖-C肽释放试验（6）糖尿病急性代谢合并症的实验室检查4.低血糖症的分型及诊断5.糖代谢先天性异常 第一节糖代谢简述 一、糖代谢途径（一）糖酵解途径：（糖的无氧氧化）1.

2、概念：在无氧情况下，葡萄糖分解生成乳酸的过程。2.反应过程糖酵解分三个阶段（1）第一阶段：引发阶段。由葡萄糖生成1，6-果糖二磷酸葡萄糖的磷酸化、异构化、再磷酸化生成1，6-果糖二磷酸：葡萄糖磷酸化成为葡萄糖-6-磷酸，由己糖激酶催化。为不可逆的磷酸化反应，酵解过程关键步骤之一，是葡萄糖进入任何代谢途径的起始反应，消耗1分子ATP。葡萄糖-6-磷酸转化为果糖-6-磷酸，磷酸己糖异构酶催化；果糖-6-磷酸磷酸化，转变为由6磷酸果糖激酶催化，消耗1分子ATP，是第二个不可逆的磷酸化反应，酵解过程关键步骤之二，是葡萄糖氧化过程中最重要的调节点。（2）第二阶段：裂解阶段。1，6-果糖二磷酸折半分解成2

3、分子磷酸丙糖（磷酸二羟丙酮和3-磷酸甘油醛），醛缩酶催化，二者可互变，最终1分子葡萄糖转变为2分子3-磷酸甘油醛。（3）第三阶段：通过氧化还原生成乳酸。（能量的释放和保留）3-磷酸甘油醛的氧化和NAD+的还原，由3-磷酸甘油醛脱氢酶催化，生成1，3-二磷酸甘油酸，产生一个高能磷酸键，同时生成NADH用于第七步丙酮酸的还原。1，3-二磷酸甘油酸的氧化和ADP的磷酸化，生成3-磷酸甘油酸和ATP。磷酸甘油酸激酶催化。3-磷酸甘油酸转变为2-磷酸甘油酸。2-磷酸甘油酸经烯醇化酶催化脱水，通过分子重排，生成具有一个高能磷酸键的磷酸烯醇式丙酮酸。磷酸烯醇式丙酮酸经丙酮酸激酶催化将高能磷酸键转移给ADP，

4、生成烯醇式丙酮酸和ATP，为不可逆反应，酵解过程关键步骤之三。烯醇式丙酮酸与酮式丙酮酸的互变。丙酮酸还原生成乳酸。1分子的葡萄糖通过无氧酵解可净生成2个分子三磷酸腺苷（ATP），这一过程全部在胞浆中完成。3.生理意义：（1）是机体在缺氧或无氧状态获得能量的有效措施；（2）是某些组织细胞获得能量的方式，如红细胞、视网膜、角膜、晶状体、睾丸、肾髓质等。（3）糖酵解的某些中间产物是脂类、氨基酸等的合成前体，并与其他代谢途径相联系。（二）糖的有氧氧化途径：1.概念：葡萄糖在有氧条件下彻底氧化成水和二氧化碳的过程2.过程有氧氧化可分为两个阶段：第一阶段：胞液反应阶段：从葡萄糖到丙酮酸，反应过程同糖酵解。

5、糖酵解产物NADH不用于还原丙酮酸生成乳酸，二者进入线粒体氧化。第二阶段：线粒体中的反应阶段：（1）丙酮酸经丙酮酸脱氢酶复合体氧化脱羧生成乙酰CoA，是关键性的不可逆反应。其特征是丙酮酸氧化释放的能量以高能硫酯键的形式储存于乙酰CoA中，这是进入三羧酸循环的开端。（2）三羧酸循环：三羧酸循环是在线粒体内进行的一系列酶促连续反应，从乙酰CoA和草酰乙酸缩合成柠檬酸到草酰乙酸的再生，构成一次循环过程，其间共进行四次脱氢，脱下的4对氢，经氧化磷酸化生成H20和ATP。2次脱羧产生2分CO2。三羧酸循环的特点是：从柠檬酸的合成到-酮戊二酸的氧化阶段为不可逆反应，故整个循环是不可逆的；在循环转运时，其中

6、每一成分既无净分解，也无净合成。但如移去或增加某一成分，则将影响循环速度；三羧酸循环氧化乙酰CoA的效率取决于草酰乙酸的浓度；每次循环所产生的NADH和FADH2都可通过与之密切联系的呼吸链进行氧化磷酸化以产生ATP；该循环的限速步骤是异柠檬酸脱氢酶催化的反应，该酶是变构酶，ADP是其激活剂，ATP和NADH是其抑制剂。（3）氧化磷酸化：线粒体内膜上分布有紧密相连的两种呼吸链，即NADH呼吸链和琥珀酸呼吸链。呼吸链的功能是把代谢物脱下的氢氧化成水，同时产生大量能量以驱动ATP合成。1个分子的葡萄糖彻底氧化为CO2和H2O，可生成36或38个分子的ATP。3.生理意义：有氧氧化是糖氧化提供能量的

7、主要方式。（三）磷酸戊糖途径：在胞浆中进行，存在于肝脏、乳腺、红细胞等组织。生理意义：1.提供5-磷酸核糖，用于核苷酸和核酸的生物合成。2.提供NADPH，参与多种代谢反应，维持谷胱甘肽的还原状态等。（四）糖原的合成分解途径：糖原是动物体内糖的储存形式，是葡萄糖通过-1，4糖苷键和-1，6糖苷键相连而成的具有高度分枝的聚合物。机体摄入的糖大部分转变成脂肪（甘油三酯）后储存于脂肪组织内，只有一小部分以糖原形式储存。糖原主要分为肝糖原和肌糖原，糖原是可以迅速动用的葡萄糖储备。糖原合成酶是糖原合成中的关键酶，受G-6-P等多种因素调控。葡萄糖合成糖原是耗能的过程，合成1分子糖原需要消耗2个ATP。肝

8、脏存在葡萄糖-6-磷酸酶，可使肝糖原分解成葡萄糖补充血糖。肌肉组织无葡萄糖-6-磷酸酶，不能直接分解成葡萄糖，肌糖原分解产能可供肌肉收缩需要。（五）糖异生：1.概念：由非糖物质转变为葡萄糖的过程称为糖异生。是体内单糖生物合成的唯一途径。肝脏是糖异生的主要器官，长期饥饿、酸中毒时肾脏的异生作用增强。2.过程：糖异生的途径基本上是糖酵解的逆向过程，但不是完全可逆过程。酵解过程中三个关键酶催化的反应是不可逆的，故需通过糖异生的4个关键酶（葡萄糖-6-磷酸酶、果糖-1，6-二磷酸酶、丙酮酸羧化酶、磷酸烯醇式丙酮酸激酶）绕过糖酵解的三个能障生成葡萄糖。3.生理意义：补充血糖，维持血糖水平恒定。防止乳酸中

9、毒。协助氨基酸代谢。（六）糖醛酸途径：生理意义：生成有活性的葡萄糖醛酸，它是生物转化中重要的结合剂；葡萄糖醛酸还是蛋白聚糖的重要组成成分，如硫酸软骨素、透明质酸、肝素等。习题葡萄糖转化成乳酸的过程叫做A.糖酵解B.糖原合成C.糖原分解D.糖异生E.糖有氧氧化答疑编号111020101：针对该题提问正确答案A二、血糖的来源与去路血液中的葡萄糖称为血糖。空腹时血糖浓度为3.616.11mmolL。血糖恒定的主要意义是保证中枢神经的供能。脑细胞所需的能量几乎完全直接来自血糖。血糖浓度之所以能维持相对恒定，是由于其来源与去路能保持动态平衡的结果。1.血糖来源（1）糖类消化吸收：食物中的糖类消化吸收入血

10、，这是血糖最主要的来源。（2）肝糖原分解：短期饥饿后，肝中储存的糖原分解成葡萄糖进入血液，（3）糖异生作用：在较长时间饥饿后，氨基酸、甘油等非糖物质在肝内合成葡萄糖。（4）其他单糖的转化。2.血糖去路（1）氧化分解：葡萄糖在组织细胞中通过有氧氧化和无氧酵解产生ATP，为细胞代谢供给能量，此为血糖的主要去路。（2）合成糖原：进食后，肝和肌肉等组织将葡萄糖合成糖原以储存。（3）转化成非糖物质：转化为甘油、脂肪酸以合成脂肪；转化为氨基酸以合成蛋白质。（4）转变成其他糖或糖衍生物，如核糖、脱氧核糖、氨基多糖等。（5）血糖浓度高于肾阈（8.99.9mmolL，160180mgdl）时可随尿排出一部分。三

11、、血糖浓度的调节血糖的来源与去路能保持动态平衡受到神经、激素和器官三方面的调节作用。1.激素的调节作用参与血糖浓度调节的激素有两类：一类是降低血糖的激素，一类是升高血糖的激素，最主要的是胰岛素和胰高血糖素，是调节血糖浓度的主要激素它们对血糖浓度的调节是通过对糖代谢途径中一些关键酶的诱导、激活或抑制来实现的。（1）降低血糖的激素 胰岛素：是最主要的降血糖激素，由胰岛B细胞（细胞）所产生胰岛素作用的部位：肝脏、肌肉组织、脂肪组织总效应是使血糖去路增加，来源减少，血糖水平降低。（2）胰高血糖素：是升高血糖浓度的最重要的激素。是由胰岛A-细胞（细胞）合成和分泌的29个氨基酸组成的肽类激素。胰高糖素主要

12、通过提高靶细胞内cAMP含量达到调节血糖浓度的目的。总效应是使血糖来源增加，去路减少，血糖水平升高。（3）其他升高血糖的激素糖皮质激素和生长激素主要刺激糖异生作用，肾上腺素主要促进糖原分解。这三个激素和胰高血糖素的主要作用是为细胞提供葡萄糖的来源。胰岛素和胰高血糖素是调节血糖浓度的主要激素 ，而血糖水平保持恒定则不仅是糖本身，还有脂肪、氨基酸代谢的协调作用共同完成。2.神经系统的调节作用神经系统对血糖的调节主要通过下丘脑和植物神经系统调节其所控激素的分泌，进而再影响血糖代谢中关键酶的活性，达到调节血糖浓度的作用。3.肝的调节作用肝脏是维持血糖恒定的关键器官。肝脏具有双向调控功能，它通过肝糖原的

13、合成、分解，糖的氧化分解，转化为其他非糖物质或其他糖类，以及糖异生和其他单糖转化为葡萄糖来维持血糖的相对恒定。肝功能受损时，可能影响糖代谢而易出现血糖的波动。习题短期饥饿后，血糖的直接来源及维持血糖恒定的重要机制是A.肝糖原的分解B.氨基酸异生C.肌糖原分解D.甘油异生E.其他单糖转化答疑编号111020201：针对该题提问正确答案A习题低血糖时可出现A.胰岛素分泌加强B.胰高血糖素抑制C.胰高血糖素分泌增多D.生长激素分泌减弱E.糖皮质激素分泌减少答疑编号111020202：针对该题提问 正确答案C四、胰岛素的合成、分泌与调节1.合成降解胰岛素是胰岛细胞分泌的一种由51个氨基酸组成的多肽类激

14、素。胰岛细胞首先在粗面内质网生成含102个氨基酸的前胰岛素原，穿过内质网膜，同时切除16个氨基酸的引导序列而成为含86个氨基酸的胰岛素原，当细胞接受刺激后，颗粒移向细胞膜，并在蛋白水解酶的作用下，使胰岛素原分解脱下一段含31个氨基酸的C肽和精-赖、精-精两对氨基酸，形成由30个氨基酸残基构成的链和21个氨基酸残体基构成的链。胰岛素分泌时有等分子C肽和少量胰岛素原入血。C肽无胰岛素的生物活性和免疫性，半寿期15分钟左右。胰岛素原有3%的胰岛素活性与胰岛素有免疫交叉，正常时有3-5%的胰岛素原未经裂解从细胞释放。半寿期比胰岛素长。胰岛素主要由肝脏摄取并降解。半寿期约5min左右。2.分泌：最主要生

15、理刺激因子：高血糖其他如血液中的高氨基酸、脂肪酸、胰高血糖素等，及一些药物也可刺激胰岛素分泌。胰岛素的基础分泌量为每小时0.51.0单位，进食后分泌量可增加35倍。正常人呈脉冲式分泌。3.作用机制（1）胰岛素发挥作用首先要与靶细胞表面的特殊蛋白受体结合。胰岛素受体广泛分布于哺乳动物的细胞表面。主要分布于脑细胞、性腺细胞、红细胞和血管内皮细胞。血糖浓度，刺激胰岛细胞分泌胰岛素胰岛素 + 受体亚基受体变构激活亚基蛋白激酶生物效应（2）胰岛素生物活性效应的强弱取决于：到达靶细胞的胰岛素浓度；靶细胞表面受体的绝对或相对数目；受体与胰岛素的亲和力；胰岛素与受体结合后细胞内的代谢变化。（3）胰岛素受体的作

16、用：与胰岛素特异地高亲和力地结合；转移信息引起细胞内代谢途径的变化。4.胰岛素的生理作用（前述）习题关于胰岛素叙述正确的是A.胰岛素是降低合成代谢的激素 B.胰岛素原从胰岛B细胞分泌出来后切下信息肽转变成胰岛素 C.胰岛素原有3% 胰岛素活性，与胰岛素有免疫交叉反应 D.胰岛素是由、两条肽链通过一个二硫键相连构成的蛋白质 E.胰岛素与其受体结合的位点是亚基答疑编号111020203：针对该题提问 正确答案C第二节高血糖症和糖尿病 一、高血糖症血糖浓度7.0mmolL（126mgdl）称为高血糖症。引起高血糖症的原因很多包括：（1）生理性高血糖：饮食性、情感性、应激情况下可致血糖短期升高（一过性

17、）。（2）病理性高血糖：各型糖尿病及甲状腺功能亢进、Cushing病、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等内分泌疾病；颅外伤颅内出血，脑膜炎等引起颅内压升高及在疾病应激状态时；脱水，血浆呈高渗状态。见于高热，呕吐，腹泻等。应用某些药物如咖啡因、雌激素、肾上腺素、糖皮质激素等也可引起血糖升高。二、糖尿病及分型糖尿病（DM）是在多基因遗传基础上，加上环境因素、自身免疫的作用，通过未完全阐明的机制，引起胰岛素相对或绝对不足、或利用缺陷导致以高血糖症为基本生化特点的糖、脂肪、蛋白质、水电解质代谢紊乱的一组临床综合征。临床典型表现为三多一少（多食、多饮、多尿、体重减少），其慢性并发症主要是非特异和特异的微血管病变（

18、以视网膜、肾脏受累为主，还可见冠心病，脑血管病，肢端坏疽等），末梢神经病变。ADA（美国糖尿病协会）WH0主要从病因和发病机理分型，具体标准如下（表3-2-1）：表3-2-1ADA/WHO糖尿病分类一、1型糖尿病（胰岛细胞毁坏，常导致胰岛素绝对不足）1.自身免疫性2.特发性（原因未明）二、2型糖尿病（不同程度的胰岛素分泌不足，伴胰岛素抵抗）三、特异型糖尿病1.胰岛细胞遗传性功能基因缺陷2.胰岛素生物学作用有关基因缺陷3.胰腺外分泌病4.内分泌病5.药物或化学品所致糖尿病6.感染所致糖尿病7.少见的免疫介导糖尿病8.糖尿病的其他遗传综合征四、妊娠糖尿病（GDM）指在妊娠期发现的糖尿病1.1型糖尿

19、病 指由于胰岛细胞破坏而导致内生胰岛素或C肽绝对缺乏，临床上易出现酮症酸中毒。按病因和致病机制分为自身免疫性：因自身免疫因素导致胰岛细胞毁坏，胰岛素绝对不足；特发性：原因至今不明。（1）自身免疫性糖尿病：以前称IDDM，即型或青少年发病糖尿病，本型是由于胰岛细胞发生细胞介导的自身免疫性损伤而引起。特点：体内存在自身抗体，如胰岛细胞表面抗体（ICAs）、胰岛素抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、酪氨酸磷酸酶抗体等。任何年龄均发病，好发于青春期，起病较急。胰岛素严重分泌不足，血浆C肽水平很低。治疗依靠胰岛素遗传因素在发病中起重要作用如与人类白细胞组织相容性抗原（HL

20、A）等关联性很强，即具有多基因遗传易感性。环境因素可诱发糖尿病的发生，主要因素有病毒感染、化学物质和食品成分等。有证据表明：某些柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、流感病毒的反复感染可诱导具遗传易感性个体的胰岛细胞出现原来没有的MHC类抗原表达，启动自身免疫反应；食物某些蛋白成分也因与自身抗体分子同源，通过分子模拟效应激发自身免疫反应（2）特发性糖尿病：具有1型糖尿病的表现，而无明显的病因学发现，呈不同程度的胰岛素缺乏，但始终没有自身免疫反应的证据。这一类患者很少，主要来自非洲和亚洲某些种族。2.2型糖尿病 以前称NIDDM，即型或成年发病糖尿病。是多基因遗传背景在多种环境因素的作用下造成不同程

21、度的胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗并存的疾病。此型不发生胰岛细胞的自身免疫性损伤。特点：（1）患者多数肥胖，病程进展缓慢或反复加重；（2）血浆中胰岛素含量绝对值不降低，但糖刺激后延迟释放；（3）ICA等自身抗体呈阴性；（4）对胰岛素治疗不敏感，初发病人用口服降糖药一般可控制；但有很大一部分患者在在中后期仍需给予外源性胰岛素补充始能控制血糖。（5）有遗传倾向但与HLA基因型无关；（6）很少出现自发性酮症酸中毒。按病因和致病机制分三类：胰岛素生物活性降低：胰岛素基因突变使其生物活性降低。胰岛素抵抗：是指肝脏和外周脂肪组织、肌肉等对胰岛素的敏感性降低，尤指组织对胰岛素促进葡萄糖摄取作用的抵抗，进而代偿性

22、胰岛素分泌过多导致高血糖伴高胰岛素血症，并由此产生一系列的不良影响和生理改变，成为多种疾病的共同发病基础。胰岛素分泌功能异常：胰岛细胞受到葡萄糖兴奋后不能像正常胰岛细胞那样产生正常的脉冲式分泌。3.特异型糖尿病按病因和发病机制分为8种亚型：细胞功能遗传性缺陷；胰岛素作用遗传性缺陷；胰腺外分泌疾病（胰腺手术、胰腺炎、囊性纤维化等）；内分泌疾病（甲状腺功能亢进、Cushings病、肢肥大症等）；药物或化学品所致糖尿病；感染；不常见的免疫介导糖尿病；可能与糖尿病相关的遗传性糖尿病。属于3、4、5、6亚型的实际上是继发性糖尿病。4.妊娠期糖尿病（GDM）在确定妊娠后，若发现有各种程度的葡萄糖耐量减低或

23、明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或饮食治疗，或分娩后这一情况是否持续，均可认为是妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病者可能存在某些糖尿病病因，只是在妊娠期间显现出来。在妊娠结束6周后应再复查，并按血糖水平分为：糖尿病； 空腹血糖过高； 糖耐量减低； 正常血糖。习题最新的按病因将糖尿病分为以下几类不包括A.1型糖尿病B.2型糖尿病C.特殊类型糖尿病D.营养不良相关性糖尿病E.妊娠期糖尿病答疑编号111020204：针对该题提问正确答案D习题对1型糖尿病叙述错误的是 A.多发于青少年B.起病急C.易发生酮症酸中毒D.血中胰岛细胞抗体阴性E.胰岛素释放试验可见基础胰岛素水平低于正常答疑编号111020205：

24、针对该题提问正确答案D习题对2型糖尿病叙述错误的是A.胰岛B细胞功能减退 B.胰岛素相对不足 C.常见于肥胖的中老年人D.存在胰岛素抵抗 E.常检出自身抗体答疑编号111020206：针对该题提问正确答案E三、糖尿病的诊断标准1997年ADA1999年WH0认可，目前国际普遍采用的糖尿病诊断标准：1.有糖尿病症状加随意血糖11.1mmol/L（200mg/dl）随意血糖浓度：餐后任一时相的血糖浓度。2.空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）空腹：禁止热卡摄入至少8小时。3.口服葡萄糖耐量试验2h血糖11.1mmol/LOGTT采用WH0建议，口服相当于75g无水葡萄糖的水溶液。注：以上

25、三种方法都可单独诊断糖尿病，其中任何一项出现阳性结果必须随后复查才确诊。习题 糖尿病的诊断标准是A.OGTT试验，2h血糖 11.1mmol/L B.空腹血糖浓度 7.0 mmol/L C.随机取样血糖浓度 11.1 mmol/L D.餐后2h血糖浓度 11.1 mmol/L E.尿糖浓度 1.1 mmol/L答疑编号111020301：针对该题提问正确答案A四、糖尿病引起的代谢紊乱（一）急性变化糖尿病会影响到糖、蛋白质和脂肪代谢的改变，表现为高血糖症和糖尿，高脂血症和酮酸血症及乳酸血症等。 1.高血糖症：糖原合成减少分解增加；糖异生加强；肌和脂肪组织对葡萄糖摄取减少。2.糖尿、多尿及水盐丢失

26、：（1）血糖过高超过肾糖阈时出现尿糖尿液（2）渗透性利尿引起多尿及水盐丢失。由于糖尿病患者血中溶质增多（主要为葡萄糖），可有溶质性利尿，排出多量液体而导致严重脱水。3.高脂血症和高胆固醇血症：高脂血症为高甘油三脂、高胆固醇、高VLDL的糖尿病性型高脂蛋白血症。因葡萄糖利用障碍，脂肪组织动员加强，脂肪酸转变成乙酰CoA增多，形成酮体和胆固醇后进入血液。糖尿患者由于存在高脂血症，所以容易伴发动脉粥样硬化。4.蛋白质合成减弱、分解代谢加速，可有高钾血症，可出现负氮平衡。5.酮酸血症：由于肝内酮体产生过多，超过肝外组织的氧化能力时，会形成酮血症和酮尿症。酮体中乙酰乙酸和羟丁酸均为中等强度酸性物质，它们

27、消耗血液缓冲系统而导致代谢性酸中毒。（二）慢性变化微血管、大血管病变（肾动脉、眼底动脉硬化）、神经病变（1）糖尿病时葡萄糖含量增加经醛糖还原酶和山梨醇脱氢酶催化导致山梨醇和果糖含量增多，在脑组织脑细胞内高渗突然用胰岛素降血糖时易发生脑水肿；在神经组织吸水而引起髓鞘损伤影响神经传导糖尿病周围神经炎；（2）高血糖使粘多糖合成增多，在主动脉和较小血管中沉积增加，加之高脂蛋白血症，可促使动脉粥样硬化发生。（3）过多的葡萄糖促进结构蛋白的糖基化产生进行性糖化终末产物（AGE）血管基底膜糖化终末产物与糖化胶原蛋白的进一步交联使基底膜发生形态和功能的障碍引起微血管和小血管病变。由于上述变化，糖尿病晚期多并发

28、血管病变，以心、脑、肾诸器官受累最严重，常出现心、肾功能不全和神经系统功能障碍。糖尿病人还易发生多器官淀粉样变，如舌、心脏等淀粉样变。习题 糖尿病血糖升高的机制不包括 A.组织对葡萄糖利用减少B.糖原合成增多C.糖原分解增多D.糖异生增强E.糖有氧氧化减弱答疑编号111020302：针对该题提问正确答案B习题 糖尿病人血中的代谢变化有A.低钾血症B.高脂血症C.呼吸性酸中毒D.代谢性碱中毒E.高蛋白血症答疑编号111020303：针对该题提问 正确答案B五、糖尿病急性代谢合并症糖尿病急性代谢合并症包括：糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗性糖尿病昏迷（NHHDC）和乳酸酸中毒（LA）。三者可

29、相互合并发生。低血糖昏迷实际也是糖尿病急性合并症之一，许多病人发生低血糖的原因多与用药不当有关。在糖尿病昏迷中低血糖昏迷相当常见。另外约13的病人会同时伴有低血糖。1.糖尿病酮症酸中毒（DKA） 酮体包括丙酮、乙酰乙酸和-羟基丁酸。正常人血中酮体为323mgL（酶法），其中-羟基丁酸占78%，乙酰乙酸占20%，丙酮占2%，三者关系如下：DKA发病的基本环节是由于胰岛素的缺乏，血糖不能被很好地利用，而引起大量脂肪分解，产生游离脂肪酸和甘油三酯，游离脂肪酸经-氧化后生成大量乙酰CoA，这些乙酰CoA在肝脏缩合成酮体，酮量的增加超过了周围组织的氧化能力而引起高酮血症。酮体中的乙酰乙酸和-羟基丁酸都是

30、较强的酸，血酮升高使血中有机酸浓度增高，引起酸血症；大量有机酸与体内碱基结合成盐从肾脏排出，造成机体碱储备大量丢失，加重了酸中毒；血pH下降，病人通过换气过度来减低PC02，部分代偿，可出现典型的Kussmanl呼吸，甚至昏迷。病人的高血糖状态也必然影响渗透压与水电解质平衡。血糖每升高5.5mmolL，血浆渗透压也必然升高5.5mmolL，高渗的细胞外液引起细胞内液外移，造成细胞内液减少，细胞脱水。 高糖状态还可引起渗透性利尿，带走水分和电解质引起水电平衡紊乱。糖尿病酮症酸中毒是严重威胁病人生命的急性合并症之一。死亡率在3.4%14%。DKA发病与糖尿病病型密切有关而与病程关系不大。虽两型都可

31、发生，但仍以1型为多，2型在应激情况下也可发生。DKA的诱因：感染、停减胰岛素、饮食失调、精神刺激等。主要症状是：食欲减退、恶心呕吐、无力、头痛头晕，“三多”加重，倦怠，可有腹痛。主要体征是：脱水症，深大呼吸、呼吸可有酮臭，昏迷，咽、肺部、皮肤常可见感染灶。实验室检查特点是：血糖升高，常16mmolL（300mgdl），尿糖强阳性，尿酮体阳性，血清-羟基丁酸升高，电解质变化不一，多数人在正常范围，部分人可有减低或升高。血气分析阴离子间隙（AG）升高，PC02降低，pH可降低，血浆渗透压可有升高。2.非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷的特点是血糖极高，没有明显的酮症酸中

32、毒，是一种因高血糖引起高渗性脱水和进行性意识改变的临床综合征。在感染、失水和服用某些药物（如糖皮质激素、利尿剂、苯妥英钠、心得安等；）等诱因的刺激下加重了原有的糖代谢紊乱，病人自身胰岛素量不能应付这些诱因造成的对糖代谢负荷的需要，但却足以抑制脂肪分解，因此病人表现为血糖升高，而血酮体并不高。血浆高渗，水分由细胞内进入细胞外液以维持细胞内外液之间的平衡。严重的高渗状态必然影响肾的渗透性利尿及对Na+回吸收减低，从而破坏了机体正常的水电解质平衡调节机制。随着病人大量尿糖引起渗透性利尿而导致的机体失水及Na+、K+等电解质丢失，病人血容量减少，血压下降甚至休克和最终出现无尿。肾功能损害和脑血组织脱水

33、是威胁病人生命的直接原因。NHHDC实际发病数约占糖尿病人的5%10%。多数发生于50岁以上老年人。该病病死率极高，约在15%20%。实验室检查特点：血液浓缩，Hb升高，白血球计数升高，血小板计数升高。血糖极高，33.6mmolL（600mgdl），尿糖强阳性，尿酮体可以阳性，尿比重增高。电解质变化为：半数人血Na+升高，血K+大多减低，血浆渗透压升高多350mOsm（kgH20），血肌酐与尿素大部分病人升高。表3-2-2NHHDC与DKA的鉴别NHHDCDKA年龄多40岁，老年人多5 mmolL）或PH减低（5 mmolL，HC03-18mmolL，血气分析pH7.35，PCO2下降，PO2

34、可正常或减低，尿素、肌酐、游离脂肪酸，甘油三酯均可升高。DKA、NHHDC、LA，低血糖症均可引起昏迷，其鉴别要点如下（表3-2-3）：表3-2-3昏迷类型发作病史用药史体征实验室检查低血糖突然出汗、心慌、昏厥、性格改变胰岛素与优降糖瞳孔散大、心跳快、出汗、神志模糊、昏迷血糖33.6mmol/L、尿糖（+ + + +），酮体（）、血糖渗透压多320mOsm/kg H2OLA124h有肝肾病史DBI深大呼吸、皮肤潮红、发热、深昏迷血乳酸5mmol/L、AG18mmol/L,血酮轻度习题 下列哪种因素是糖尿病患者发生酮症酸中毒的重要诱因A.急性感染B.摄水不足C.高糖摄入D.药物E.酗酒答疑编号1

35、11020304：针对该题提问 正确答案A 第三节 糖尿病的实验室检查 一、血糖测定血糖测定是检查有无糖代谢紊乱的最基本和最重要的指标。（一）样本：血浆或血清。血糖测定一般可以测血浆、血清和全血葡萄糖。由于葡萄糖溶于自由水，而红细胞中所含的自由水较少，所以全血葡萄糖浓度比血浆或血清低10%15%，且受红细胞比容影响。一般来说用血浆或血清测定结果更为可靠。除与标本的性质有关外，血糖测定还受饮食、取血部位和测定方法影响。餐后血糖升高，静脉血糖 毛细血管血糖 7.0mmolL（126mgdl）称为高血糖症。引起高血糖症的原因很多，有生理性和病理性。2.诊断低血糖症：血糖浓度2.8mmolL（50mg

36、dl），称为低血糖症。引起低血糖的原因很复杂，主要有：空腹低血糖、反应性低血糖、药物引起的低血糖等后述。习题12.在评价血糖测定时下列各项中错误的是A.标本尽量不要溶血B.血浆是测定葡萄糖的最好样品C.全血分析前放置一段时间会使结果偏低 D.无特殊原因，应空腹抽血测试 E.毛细血管内葡萄糖浓度低于静脉血葡萄糖浓度答疑编号111020401：针对该题提问正确答案E二、尿糖测定（一）概述 正常人尿糖定性为（-），24h尿中排出的葡萄糖少于0.5g。当血糖浓度超过肾糖阈时，可在尿中测出糖。尿中可测出糖的最低血糖浓度（8.829.92mmolL）称为肾糖阈。尿糖测定主要用于筛查疾病和疗效观察而不作为诊

37、断指标。因为随着肾小球和肾小管情况的不同，肾糖阈会有变化，一般情况下糖尿病人血糖越高，尿糖也越多，可以从尿糖反映一定时间内葡萄糖从尿中流失的情况，但评价尿糖时一定要考虑肾糖阈的因素。（二）方法：班氏定性试验利用葡萄糖或其它还原性物质在碱性高温环境中，将反应液中Cu2+还原为亚铜离子Cu+，形成黄色的氢氧化亚铜或红色的氧化亚铜。2.葡萄糖氧化酶试纸法（干化学法）：反应原理同血糖葡萄糖氧化酶法。尿中的葡萄糖被试条中所含的葡萄糖氧化酶氧化生成葡萄糖醛酸和H2O2，后者在过氧化物酶的催化下释放出氧，并使试条中的色原物氧化显色。根据显色的程度，可对尿葡萄糖作定性及半定量检测。（三）参考值尿糖试纸半定量法

38、（-）：24h尿糖定量（葡萄糖氧化酶法）：0.5g24h。（四）临床意义1.血糖增高性糖尿：如糖尿病、甲状腺机能亢进、肢端肥大症、肾上腺瘤等。糖尿病人在胰岛素治疗中用于指导调整药量，24h尿糖定量对判断糖尿病的程度和指导用药较尿糖定性更为准确。2.血糖正常性糖尿（1）肾糖阈降低所致的肾性糖尿，如家族性糖尿；（2）因细胞外液容量增加，近曲小管重吸收受抑制，如妊娠；（3）肾小管重吸收功能受损，如慢性肾炎或肾病综合征。3.暂时性糖尿（1）超过肾糖阈的生理性糖尿，如食入碳水化合物过多；（2）应激性：如脑外伤、脑血管意外、急性心肌梗死等。4.其它糖尿乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖等，进食过多或代谢障碍，如肝

39、硬化时，也可从尿中排出。（四）注意事项1.妊娠、哺乳期可出现乳糖尿，大量吃水果，出现果糖尿可使班氏法尿糖阳性；2.了解病人从尿中丢失糖的情况，要求至少固定饮食条件一周后测定24小时尿糖，测定时先用定性法估计大概量，再用蒸馏水稀释至小于300mgdl（+）测定。3.尿糖定性可受尿量影响，尿少加号多，尿多加号少。有的糖尿病人经过治疗后血糖下降，可尿糖不见下降，这是因为经治疗后病人不渴，无渗透性利尿，尿中水少了，所以加号不少。4.葡萄糖氧化酶法是靠生成过氧化氢使色原显色。尿中其他还原剂使过氧化氢变为水，造成结果假阴性。三、口服葡萄糖耐量实验（OGTT）（一）概述 1.糖耐量：指人体对摄入的葡萄糖具有

40、很大耐受能力的现象。口服葡萄糖耐量试验： 口服一定量葡萄糖后，每间隔一定时间测定血糖水平称之。是一种葡萄糖负荷试验。利用这一试验可了解胰岛细胞功能和机体对糖的调节能力。2.OGTT的主要适应证无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者；无糖尿病症状，有一过性或持续性糖尿；无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史；有糖尿病症状，但随机或空腹血糖不够诊断标准；妊娠期、甲状腺功能亢进、肝病、感染，出现糖尿者；分娩巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体；不明原因的肾病或视网膜病。（二）方法 WHO标准化的OGTT： WHO推荐成人75g葡萄糖，孕妇100g，儿童每公斤体重1.75g，总量75g用250ml水溶解，5分钟

41、内口服。服糖前抽空腹血，服糖后每隔30分钟取血，共四次。采血同时每隔1小时留尿测尿糖。根据各次血糖水平绘制糖耐量曲线。试验前三天每日食物中糖含量应不低于150 g，维持正常活动，影响试验的药物应在三天前停用。整个试验期间不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食。（三）OGTT结果：1.正常糖耐量：空腹血糖6.1mmolL（110mgdl），口服葡萄糖30min60min达高峰，峰值11.1mmolL（200mgdl）；2小时恢复到正常水平，即7.8mmolL（140mgdl），尿糖均为（）。此种糖耐量曲线说明机体糖负荷的能力好。2.糖尿病性糖耐量：空腹血糖浓度7.0mmol/L；服糖后血糖急剧升高，峰时后

42、延峰值超过11.1mmol/L，2小时后仍高于正常水平尿糖常为阳性。其中服糖后2h的血糖水平是最重要的判断指标。许多早期糖尿病病人，可只表现为2小时血糖水平的升高。糖尿病人如合并肥胖、妊娠、甲状腺功能亢进，使用糖皮质醇激素治疗或甾体避孕药时，可使糖耐量减低加重。3.糖耐量受损（IGT）：空腹血糖6.117.OmmolL（110126mgdl），2小时后血糖水平：7.8mmol/L 2h血糖 11.1mmol/LIGT病人长期随诊，最终约有13的人能恢复正常，13的人仍为糖耐量受损，13的人最终转为糖尿病。4.其他糖耐量异常（1）平坦型耐糖曲线：特征：空腹血糖水平正常；服糖后不见血糖以正常形式升

43、高。不出现血糖高峰，曲线低平；较短时间内（一般1小时内）血糖即可恢复原值。原因：可由于胃排空延迟，小肠吸收不良引起。或脑垂体、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退及胰岛素分泌过多等引起。此时由于糖异生作用降低，组织对糖的氧化利用加强而表现为糖耐量增加。（2）储存延迟型耐糖曲线：特征：服糖后血糖水平急剧升高，峰值出现早，且超过11.1mmolL，而2h值又低于空腹水平。原因：胃切除病人于肠道迅速吸收葡萄糖或严重肝损害的病人肝脏不能迅速摄取和处理葡萄糖而使血糖升高，引起反应性胰岛素分泌增多，进一步致肝外组织利用葡萄糖加快，使2h血糖明显降低。（四）注意事项1.OGTT受多种因素影响，如年龄、饮食、健

44、康状况、胃肠道功能、某些药物和精神因素等。假阳性可见于营养不良、长期卧床、精神紧张、急慢性疾病；口服避孕药、糖皮质激素、甲状腺激素、烟酸、苯妥英钠、利尿剂及单胺氧化酶抑制剂者。2.对于胃肠道手术或胃肠功能紊乱影响糖吸收的患者，糖耐量试验不宜口服进行，而需采用静脉葡萄糖耐量试验（IGTT）。对0GTT正常但有糖尿病家族史者，可进行可的松0GTT，但50岁以上者对葡萄糖的耐受力有下降的趋势，所以不宜做此类试验。四、糖化蛋白测定血中的己糖，特别是葡萄糖，可以和蛋白质发生缓慢的不可逆的非酶促反应，形成糖基化蛋白。合成的速率与血糖的浓度成正比，直到蛋白质降解后才释放，故能持续存在于该蛋白质的整个生命中。

45、血红蛋白、清蛋白、晶状体蛋白、胶原蛋白等都可发生糖基化反应，糖化后的蛋白可变性，是引起DM慢性并发症的原因之一。由于不同蛋白质的半寿期不同，所以可以通过对不同糖基化蛋白质的测定了解糖尿病治疗过程中的血糖水平，作为糖尿病控制与否的一个监测指标，不用于糖尿病的诊断。由于糖化蛋白与糖尿病血管合并症有正相关，所以可用此指标估计血管合并症发生的危险度。（一）糖化血红蛋白测定1.Hb的种类：GHb是HbA1合成后化学修饰的结果。GHb形成取决于血糖浓度及血糖与Hb的接触时间，生成量与血中葡萄糖浓度成正比，其糖化反应过程缓慢且相对不可逆（GHb一旦形成不再解离）。最重要的是HbA1c。HbA1c的生成量取决

46、于血糖的浓度，正常人约占4%6%。由于红细胞的半寿期是60天，所以GHb的测定可以反映测定前8周左右病人的平均血糖水平。2.测定方法：高压液相色谱（HPLC）法（参考方法）可精确分离HbA1各组分；并分别得出HbA1a、HbA1b、HbA1c、HbA1d的百分比，阳离子交换柱层析法CV（2%16%），测定的血红蛋白类型为HbA1参考值：HbA1c 4%6%（HPLC法）3.临床意义：（1）可鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖，前者GHb水平多增高，后者正常。新糖尿病患者，血糖水平增高，GHb不明显增多；未控制的糖尿病病人，GHb升高可达10%20%，糖尿病被控制和血糖浓度下降后，GHb缓慢下降，

47、常需数周。GHb测定反映测定前8周左右（23个月）病人血糖的总体变化，不能反映近期血糖水平，不能提供治疗的近期效果。（2）用于评定糖尿病的控制程度。糖尿病控制不佳时GHb可升高至正常2倍以上，按美国糖尿病学会推荐糖尿病治疗中血糖控制标准为6.67mmolL（120mgdl），GHb为10%为严重病变，易发生糖尿病血管合并症；妊娠期还可致畸，引起死胎和先兆子痫。（4）糖尿病伴红细胞更新率增加、贫血、慢性失血、尿毒症者（红细胞寿命缩短）均可导致GHb降低；糖尿病伴血红蛋白增加的疾病可使GHb增加。（二）糖化血清蛋白测定血清白蛋白和其他蛋白质也可与葡萄糖发生糖基化反应，生成酮胺结构，称为果糖胺。白蛋

48、白的半寿期比血红蛋白短，转换率快，约1719天，可通过测定血清糖基化蛋白水平来反映23周前的血糖控制情况，制定控制糖尿病人血糖浓度的短期方案。1.方法：硝基四氮唑蓝法还可采用酮胺氧化酶（KAO）法。即：参考值：NBT法： 糖化血红蛋白 果糖胺 血糖习题13：关于GHb下列哪项不正确? A.糖尿病病情控制后GHb浓度缓慢下降此时血糖虽正常，但GHb仍较高 B.GHb形成多少取决于血糖浓度和作用时间C.GHb反映过去6-8周的平均血糖水平 D.用于早期糖尿病的诊断 E.GHb是HbA与己糖缓慢并连续的非酶促反应产物答疑编号111020402：针对该题提问正确答案D习题14：某病人最近一次检测空腹血

49、糖为11.6mmol/L，GHb为6.5%，该病人很可能为A.新发现的糖尿病病人B.未控制的糖尿病病人C.糖尿病已经控制的病人D.无糖尿病E.糖耐量受损的病人答疑编号111020403：针对该题提问正确答案A五、葡萄糖-胰岛素释放试验1.概述 通过观察在高血糖刺激下胰岛素的释放可帮助我们了解胰岛细胞的功能。糖尿病人往往可出现胰岛素空腹水平低下，或服糖后胰岛素释放与血糖不同步，高峰后移或胰岛素升高水平不够等现象。2.方法 实验前后的准备同GOTT，如已知为糖尿病人则选用馒头餐代替口服葡萄糖。取血同时进行葡萄糖和胰岛素测定。胰岛素测定过去一般采用放射免疫竞争双抗体-PEG法。用125标记的胰岛素与

50、标本中胰岛素一起竞争结合抗胰岛素抗体上的结合位点，再用第二抗体结合抗胰岛素抗体，以PEG沉淀胰岛素与双抗体的复合物，并测定沉淀物的放射性计数，计数的高低与标本中胰岛素的含量成反比。现在多采用化学发光法。即标本中的胰岛素和包被于固相磁珠或固相上的单克隆抗体及标记有酶或电化学发光物质的单克隆抗体形成双抗体夹心复合物，通过磁场或冲洗除去未反应的标记单克隆抗体，加入酶底物使之显色或通电使电化学发光物质形成激发态并在衰减时发射光子，底物显色强度或发光强度与胰岛素含量成正比。此外还可采用双位点的时间分辨荧光计测定法。3.参考值 空腹胰岛素35145pmolL（化学发光法），525 Uml（RIA法）胰岛素峰时在30min60min，峰值达基础值的510倍，180min时降至空腹水平。胰岛素曲线一般与糖耐量曲线的趋势平行。4.临床意义（1）胰岛素水平降低常见于1型糖尿病，空腹值常5 Uml，糖耐量曲线上升而胰岛素曲线低平。（2）胰岛素水平升高可见于2型糖尿病，病人血糖水平升高，胰岛素空腹水平正