癌症病人的三阶梯止痛治疗原则98155

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1、a1癌症患者三阶梯止痛治疗癌症患者三阶梯止痛治疗秦秦 侃侃 合肥市第一人民医院药学部合肥市第一人民医院药学部a2主 要 内 容三阶梯止痛治疗的产生背景和进程三阶梯止痛治疗的原那么三阶梯止痛治疗的药物选择三阶梯止痛治疗的现状与展望 a3三阶梯止痛治疗的产生背景和进程a4疼痛对患者的影响h疼痛是癌症的常见病症，也是影响此类患者生活质量的主要原因。h 癌症诊断时即有四分之一患者伴有疼痛h 晚期患者约有四分之三伴有疼痛h WHO统计，全世界癌症患者伴有疼痛的比例为30-50，晚期患者为60-90；北京的调查显示约50的癌症患者伴有疼痛；上海约44的癌症患者伴有不同程度的疼痛。a5h疼痛会使患者感到不适

2、，影响患者的活动、情绪和日常生活；疼痛会使患者感到不适，影响患者的活动、情绪和日常生活；剧烈的或持久性疼痛，常使患者遭受种种痛苦，严重者还可以导致剧烈的或持久性疼痛，常使患者遭受种种痛苦，严重者还可以导致生理功能紊乱，引发疼痛性休克；随着癌肿扩散，疼痛进行性加重，生理功能紊乱，引发疼痛性休克；随着癌肿扩散，疼痛进行性加重，不仅本人遭受疼痛的折磨，家人也不得安宁。不仅本人遭受疼痛的折磨，家人也不得安宁。a6癌症患者的理想疼痛治疗癌症患者的理想疼痛治疗l从从无无创创伤伤和和低低危危险险性性方方法法开开始，始，然然后后再再考考虑虑有有创创伤伤和和高高危危险险性性方方法；法；l对对处处于于早早期、期、

3、正正接接受受积积极极治治疗疗的的患患者，者，充充分分缓缓解解癌癌痛痛使使其其能能耐耐受受抗抗癌癌治治疗疗所所必必需需的的诊诊疗疗措措施，施，从从而而提提高高抗抗癌癌治治疗疗效效果；果；l对对于于晚晚期期患患者，者，充充分分缓缓解解癌癌痛痛改改善善其其生生活活质质量，量，并并到到达达相相对对无无痛痛苦苦地地死死亡。亡。a7最初解决疼痛不影响睡眠即增加无痛最初解决疼痛不影响睡眠即增加无痛睡眠时间为目标；睡眠时间为目标；其次以在白天安静时无疼痛即解除休其次以在白天安静时无疼痛即解除休息时疼痛为目标；息时疼痛为目标；最后以站立、活动时无疼痛解除站立最后以站立、活动时无疼痛解除站立或活动时疼痛为目标。或

4、活动时疼痛为目标。a8疼痛治疗的实施疼痛治疗是支持治疗的一局部，在癌症诊断初期即应对疼痛进行治疗并且贯穿于整个病程，而不应认为是晚期癌症的姑息治疗。世界卫生组织(WHO)癌症疼痛治疗专家委员会经过科学论证达成共识,一致认为合理使用现有的药物和知识,可以控制大多数癌症90以上患者的疼痛。a9 癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。有效的止痛治疗，尤其对于晚期癌症病人是WHO癌症综合规划中的四项重点之一即：早期预防、早期诊断、根治性治疗和缓解疼痛。1982年提出到2000年到达全世界范围内“使癌症病人不痛的目标。a10三阶梯止痛治疗原那么的制定和进三阶梯止痛治疗原那么的制定和进程程u19861986年年

5、WHOWHO发布发布?癌症三阶梯止痛治疗原那么癌症三阶梯止痛治疗原那么?，建，建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案；议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案；u19901990年我国卫生部与年我国卫生部与WHOWHO专家合作，正式开始推行专家合作，正式开始推行WHOWHO癌症三阶梯止痛治疗方案。癌症三阶梯止痛治疗方案。u19911991年卫生部以卫药发年卫生部以卫药发(91)(91)第第1212号文下达了号文下达了?关于关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知?；a11u19931993年又以文件形式发布了年又以文件形式发布了?癌症病人三阶

6、梯止痛治癌症病人三阶梯止痛治疗指导原那么疗指导原那么?；u19991999年我国出版年我国出版?癌症病人三阶梯止痛治疗指导原那癌症病人三阶梯止痛治疗指导原那么么?修订版修订版,并在并在20022002年再版；年再版；u19991999年出版年出版?新编常见恶性肿瘤诊治标准新编常见恶性肿瘤诊治标准:癌症疼痛癌症疼痛控制与姑息治疗分册控制与姑息治疗分册?；u20052005年出版孙燕、罗爱伦教授主编的年出版孙燕、罗爱伦教授主编的?麻醉药品临床麻醉药品临床使用与管理标准化培训使用与管理标准化培训?教材。教材。a12三阶梯止痛治疗的原那么三阶梯止痛治疗的原那么a13 国际疼痛研究协会对疼痛的定义为：疼

7、痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。掌握癌症疼痛产生的机理、分类、程度以及能正确地对癌痛治疗进行评估是应用三阶梯止痛治疗原那么的根底和前提。a14a15指导原那么指导原那么 正确地选择药物、剂量，适宜的给药方式和间隔，可以解除晚期癌症在内的绝大多数疼痛患者的痛苦。WHO癌症疼痛治疗专家委员在全球范围内推行癌痛治疗方案，提出了简便易行，且具有广泛指导意义的止痛药临床应用五项根本原那么：按阶梯给药；口服给药；按时给药；用药个体化；注意具体细节。a16癌症疼痛 测定划线法、数字法、视觉模拟评分法、评估病因学 病因治疗、放化疗、抗癌药物对症治疗轻中度疼痛重度疼痛止痛药：非

8、阿片类弱阿片类辅助性止痛药 解救治疗 止痛药：强阿片类辅助性止痛药 急救治疗 增加剂量、神经阻滞剂、神经外科治疗 疼痛控制 持续疼痛疼痛控制持续疼痛癌症疼痛处理流程a17一、按阶梯给药一、按阶梯给药 是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高，是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛。这类药物分别为非阿片类、弱阿片类、强阿片除非是重度疼痛。这类药物分别为非阿片类、弱阿片类、强阿片类，另外根据疼痛的病理生理选择联合应用辅助药物。类，另外根据疼痛的病理生理选择联合应用辅助药物。a18l第一阶梯使用阿斯匹林、扑热息痛或其他非甾体类抗炎药物治疗轻第一阶梯使用阿斯匹林、

9、扑热息痛或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛；度疼痛；l辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中；梯中；l如果疼痛持续或加剧，那么应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药如果疼痛持续或加剧，那么应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因、奇曼丁。物为可待因、奇曼丁。a19l第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有“天花板效应；天花板效应；l第三阶梯代表药物为吗啡，此阶

10、梯药物没有第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应；天花板效应；l如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，那么应该从第二阶梯开始治疗；如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，那么应该从第二阶梯开始治疗；l三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始，只能上阶梯。三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始，只能上阶梯。a20WHO三阶梯镇痛治疗(Who:CancerPainRelief,Genf 1986)2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3.强阿片类+非阿片类+辅助药1.非阿片类+辅助药吗 啡(缓释)羟考酮(缓释)芬太尼(经皮)疼痛持续或加重可待因双氢可待因曲马多疼痛持续或加重乙酰水杨酸安乃近扑热息痛a21 WHO在2000年公

11、布的?国家麻醉药品管制政策平衡原那么?中强调：尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。a22阿片类止痛药的特殊优势阿片类止痛药的特殊优势 l止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显超过其止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统大脑和大脑和脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号脊髓，能在很大范围和程度上阻

12、断和限制疼痛信号的传递，从而获得强镇痛效果。的传递，从而获得强镇痛效果。l长期用药无器官毒性作用阿片类药的中枢性镇长期用药无器官毒性作用阿片类药的中枢性镇痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时会出现更多不良反响。阿片类药物本身对胃、肠、会出现更多不良反响。阿片类药物本身对胃、肠、肝、肾器官无毒性作用。肝、肾器官无毒性作用。a23l无封顶效应当病人的疼痛因肿瘤进展而加重无封顶效应当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛未到达理想效果时，可通时，或用阿片类药止痛未到达理想效果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其过增加阿片类药物

13、的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。让病人了解了阿片类用药量无最高限制性剂量。让病人了解了阿片类药具有无封顶效应的特性，可以解除病人对使用药具有无封顶效应的特性，可以解除病人对使用阿片类止痛药的恐惧和担忧，如担忧阿片类止痛药的恐惧和担忧，如担忧“过早使过早使用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等顾虑。择等顾虑。a24 人体内阿片受体的容量是非常大的，并且可以上调，即受体被结人体内阿片受体的容量是非常大的，并且可以上调，即受体被结合后又收到刺激，更多

14、的阿片受体会产生，从临床角度来讲，合后又收到刺激，更多的阿片受体会产生，从临床角度来讲，100100占占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿片类药物不可能用到几千、几有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿片类药物不可能用到几千、几万毫克，所以说在副反响耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直万毫克，所以说在副反响耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。至患者的疼痛得到充分的控制。a25阿片类药物的剂型多样化口服制剂经直肠给药i.v./s.c.经粘膜经皮溶液糖衣片缓释片剂缓释混悬液缓释肛塞制剂注射液舌下含片经皮给药系统a26目前推荐使用的阿片类药物和剂型：吗啡控释片及缓

15、释片、羟考酮目前推荐使用的阿片类药物和剂型：吗啡控释片及缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂、吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂、芬太尼控释片、芬太尼透皮贴剂、吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂、芬太尼粘膜含剂等粘膜含剂等 。不推荐使用的阿片类药包括：哌替啶、阿片冲动不推荐使用的阿片类药包括：哌替啶、阿片冲动/拮抗混合剂如喷拮抗混合剂如喷他佐辛、布托啡诺、纳布芬、局部冲动剂如丁丙诺啡。他佐辛、布托啡诺、纳布芬、局部冲动剂如丁丙诺啡。a27口服给药 在可能的情况下，力争口服给药。这种方法方便、经济。即可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的独立性，有利于长期用药。而阿片类药物口服给药时吸收慢，血药浓度峰值出现

16、晚，不易产生药物依赖性。a28三、三、按时给药按时给药 按药物有效时间间隔给药，即下一次剂量在前次剂量效果消失前给予，维持有效血药浓度，如每4小时给药一次，而不是按需给药出现疼痛时给药，使病人的疼痛得到持续的缓解，可减少患者不必要的痛苦及机体的耐受性。a29四、四、用药个体化用药个体化 阿片类药物的用药剂量个体差异很大，应根据患者情况进行调阿片类药物的用药剂量个体差异很大，应根据患者情况进行调节，初次给药时需剂量滴定，而无标准剂量。理论上讲，能使疼痛得节，初次给药时需剂量滴定，而无标准剂量。理论上讲，能使疼痛得到控制而无大的副反响的剂量就是适宜的剂量。因此，进行剂量滴定到控制而无大的副反响的剂

17、量就是适宜的剂量。因此，进行剂量滴定是成功控制癌痛的关键。是成功控制癌痛的关键。a30剂量滴定的两个步骤剂量滴定的两个步骤确定初始剂量：大多数患者普通吗啡每次确定初始剂量：大多数患者普通吗啡每次5mg5mg10mg10mg，每，每4 4小时一次；小时一次；为持续控制痛疼及防止夜间服药引起的不便，最后一次用药应增加为持续控制痛疼及防止夜间服药引起的不便，最后一次用药应增加50%50%或者或者100%100%的剂量。吗啡控释片每次的剂量。吗啡控释片每次10mg10mg30mg30mg，每，每1212小时一次。小时一次。假设即往口服普通吗啡片的患者改用吗啡控释片时，应在给予控释片假设即往口服普通吗啡

18、片的患者改用吗啡控释片时，应在给予控释片初始剂量同时给予最后一次剂量的吗啡普通片。初始剂量同时给予最后一次剂量的吗啡普通片。a31调整及增加剂量调整及增加剂量TIMETIME原那么原那么滴定起始剂量滴定起始剂量titrate,Ttitrate,T 起始剂量确定根据需要每起始剂量确定根据需要每2424小时调整一次剂小时调整一次剂量，由于个体差异及不同用药史，局部患者需要量，由于个体差异及不同用药史，局部患者需要2-32-3天天的剂量滴定，才能完全控制疼痛。的剂量滴定，才能完全控制疼痛。增加每日剂量增加每日剂量increase,Iincrease,I 临床试验说明，相当一局部癌痛患者需通过临床试验

19、说明，相当一局部癌痛患者需通过剂量调整才能获得满意疼痛控制。剂量增加幅度开始剂量调整才能获得满意疼痛控制。剂量增加幅度开始可为前次剂量的可为前次剂量的50%-100%50%-100%，以后应改为，以后应改为33%-50%33%-50%，如，如吗啡控释片具有增量情况为：吗啡控释片具有增量情况为：30mg/30mg/日或日或60mg/60mg/日日-90mg/90mg/日日-120mg/-120mg/日日-180mg/-180mg/日日-240mg/-240mg/日日-300mg/-300mg/日日-400mg/400mg/日日-500mg/-500mg/日。速效吗啡具体增量与此一样。日。速效吗啡

20、具体增量与此一样。a32l处理突破性疼痛处理突破性疼痛manage,Mmanage,Ml 此时应用速效吗啡来处理，剂量为前次用量的此时应用速效吗啡来处理，剂量为前次用量的25%-32%25%-32%。l提高单次用量提高单次用量elevate,Eelevate,El 假设病人镇痛效果不理想，那么假设病人镇痛效果不理想，那么2424小时后应提高每日用量，一小时后应提高每日用量，一般情况下应通过增加每日给药剂量而非给药频率来实现。但由于代谢般情况下应通过增加每日给药剂量而非给药频率来实现。但由于代谢差异，约差异，约10%10%病人需要每病人需要每8 8小时给药一次才能到达完全无痛。小时给药一次才能到

21、达完全无痛。a33五、五、注意具体细节注意具体细节 对应用止痛药的患者应注意监护，密切观察其反响，尽可能使患者在获得最正确疗效的同时副反响最小。a34哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛 哌替啶的止痛作为吗啡的哌替啶的止痛作为吗啡的1/81/8，对剧烈疼痛其效果不及吗啡。它止，对剧烈疼痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持小时，吗啡为痛作用时间可维持小时，吗啡为4-64-6小时，假设要得到与每小时，假设要得到与每4 4小时注射吗小时注射吗啡啡10mg10mg相等的止痛效果，就必须注射哌替啶相等的止痛效果，就必须注射哌替啶100150mg100150mg，每，每3 3小时

22、小时1 1次。次。该药经肝脏能迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期长，是该药经肝脏能迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期长，是哌替啶的哌替啶的4 4倍，抽搐作用是哌替啶的倍，抽搐作用是哌替啶的2 2倍，且产生明显毒瘾。倍，且产生明显毒瘾。a35 反复使用哌替啶导致去甲哌替啶体内蓄积产生神经毒性反响，反复使用哌替啶导致去甲哌替啶体内蓄积产生神经毒性反响，中枢神经受毒害后会引起神志不清，烦躁不安，肌阵挛，震颤或癫痫中枢神经受毒害后会引起神志不清，烦躁不安，肌阵挛，震颤或癫痫大发作等；有明显的心理依赖性；还可产生肾毒性，一旦肾功能受损大发作等；有明显的心理依赖性；还可产生肾毒性，一旦

23、肾功能受损害，更使药物去除速度减慢，加重毒性作用。该药口服效率低，注射害，更使药物去除速度减慢，加重毒性作用。该药口服效率低，注射时肌注部位可引起刺激和疼痛、长久肌注造成肌肉组织重度纤维化。时肌注部位可引起刺激和疼痛、长久肌注造成肌肉组织重度纤维化。a36 临床上用哌替啶只能暂缓解疼痛，而做不到长临床上用哌替啶只能暂缓解疼痛，而做不到长期坚持用药以到达无痛及改善癌痛患者生活质量的期坚持用药以到达无痛及改善癌痛患者生活质量的目的。故其适用于短时的急性疼痛，对需要长期连目的。故其适用于短时的急性疼痛，对需要长期连续应用止痛剂的慢性疼痛或癌症疼痛应属禁忌。续应用止痛剂的慢性疼痛或癌症疼痛应属禁忌。而

24、吗啡止痛效果好，副作用少，无极量，可随而吗啡止痛效果好，副作用少，无极量，可随时加量；有多种给药途径：口服、直肠、阴道、静时加量；有多种给药途径：口服、直肠、阴道、静脉、皮下、肌肉、硬膜外、蛛网膜腔；对吗啡的研脉、皮下、肌肉、硬膜外、蛛网膜腔；对吗啡的研究比较全面，阿片受体拮抗剂纳络酮可有效解除吗究比较全面，阿片受体拮抗剂纳络酮可有效解除吗啡中毒；价格廉价，购置容易。啡中毒；价格廉价，购置容易。a37 因此慢性长期疼痛使用麻醉药品止痛的根本原那么：因此慢性长期疼痛使用麻醉药品止痛的根本原那么：1、不主张使用度冷丁；不主张使用度冷丁；2、主张使用控、缓释、长效制剂；、主张使用控、缓释、长效制剂；

25、3、尽量减少注射剂的使用。尽量减少注射剂的使用。在国内尤其在基层医院将其用于癌痛治疗现象还相当普在国内尤其在基层医院将其用于癌痛治疗现象还相当普遍，应引起重视并加强宣传，采用止痛作用和平安性均优遍，应引起重视并加强宣传，采用止痛作用和平安性均优于哌替啶的吗啡取而代之。于哌替啶的吗啡取而代之。a38三阶梯止痛治疗的药物选择三阶梯止痛治疗的药物选择a39用于轻度癌痛的用于轻度癌痛的非阿片类药物非阿片类药物种类种类药物药物每次推荐剂量每次推荐剂量mg/4-6hmg/4-6h给药给药途径途径主要主要ADRADR推荐药物推荐药物阿司匹林阿司匹林 25025010001000口服口服胃肠功能紊乱、便血，血

26、小胃肠功能紊乱、便血，血小板功能障碍、过敏等板功能障碍、过敏等主要药物主要药物扑热息痛扑热息痛500-1000500-1000口服口服肝、肾毒性肝、肾毒性布洛芬布洛芬200-400200-400口服口服胃肠道刺激、血小板减少胃肠道刺激、血小板减少吲哚美辛吲哚美辛25255050口服口服胃肠道刺激胃肠道刺激可选择药物可选择药物消炎痛控释片、消炎痛控释片、奈普生、高乌甲素、去痛片奈普生、高乌甲素、去痛片a40非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 机理为机理为抑制前列腺素合成，因前列腺素可致敏外抑制前列腺素合成，因前列腺素可致敏外周性疼痛受体并引起发热，故其对轻度疼痛伴癌热周性疼痛受体并引起发热，故其对轻度

27、疼痛伴癌热者有效。这类药物还可能直接作用于脊髓，水平降者有效。这类药物还可能直接作用于脊髓，水平降低机体对脊髓低机体对脊髓P P物质受体激活所致疼痛的过度敏感性。物质受体激活所致疼痛的过度敏感性。常以单药用于轻度疼痛治疗，与阿片类药物联合常以单药用于轻度疼痛治疗，与阿片类药物联合用于中、重度疼痛的治疗时可减少阿片类药物的用用于中、重度疼痛的治疗时可减少阿片类药物的用量。量。对于某些类型的疼痛，如骨转移疼痛等伴有前对于某些类型的疼痛，如骨转移疼痛等伴有前列腺素等炎性因子释放显著增加的疼痛，列腺素等炎性因子释放显著增加的疼痛，NSAIDNSAID还具还具有特殊的抗炎性因子作用。有特殊的抗炎性因子作

28、用。a41NSAIDNSAID类药应用中值得重视的问题类药应用中值得重视的问题lNSAIDNSAID类药物滥用问题由于类药物滥用问题由于NSAIDNSAID类药物应用十分类药物应用十分广泛，比较容易非处方获取，因此广泛，比较容易非处方获取，因此NSAIDNSAID滥用的时机滥用的时机也可能相对较多。也可能相对较多。l与阿片类药物相比较，与阿片类药物相比较，NSAIDNSAID的止痛作用较弱，止的止痛作用较弱，止痛作用有剂量封顶效应痛作用有剂量封顶效应 “天花板效应。给药剂天花板效应。给药剂量超过一定水平，镇痛疗效不再增加。量超过一定水平，镇痛疗效不再增加。l长期大剂量服用长期大剂量服用NSAI

29、DNSAID发生消化道溃疡、血小板功发生消化道溃疡、血小板功能障碍、肾毒性等不良反响的危险性明显增加。能障碍、肾毒性等不良反响的危险性明显增加。a42NSAIDNSAID类药物应用进展类药物应用进展 限制NSAID用量，据临床经验,将NSAID的上限剂量限定为标准推荐用量的倍。新研制环氧化酶2COX2特异性抑制剂。大量研究证明，传统的NSAID的治疗作用主要来自于药物对COX2的抑制作用，而药物的不良反响那么主要是药物同时非选择性地抑制环氧化酶1COX1所致。因此，COX2特异性抑制剂具有与传统NSAID相同的抗炎止痛作用，但不良反响发生率明显低于传统的NSAID。a43 新研制的COX2特异

30、性抑制剂包括：Celecoxib(西乐葆)，Refecoxib(罗非昔布),Meloxicam(美洛昔康)，Lornoxicam(氯诺昔康)。研究结果显示，COX2特异性抑制剂在与传统NSAID止痛消炎作用相似的情况下，可以使严重胃肠毒性反响的危险性降低54，消化道出血的危险性降低62。a44l阿司匹林片阿司匹林片)，一般一次，每天，一般一次，每天3-43-4次；一次口服次；一次口服3-43-4片，止痛效果也不会继续增加；肠溶阿司匹林片片，止痛效果也不会继续增加；肠溶阿司匹林片胃刺激较小；赖氨匹林胃刺激较小；赖氨匹林(赖氨酸阿司匹林赖氨酸阿司匹林)为针剂为针剂支支)，肌注或静注成人每日，肌注或

31、静注成人每日1-21-2次，每次。次，每次。l扑热息痛止痛、退热作用与阿司匹林一样，抗炎作扑热息痛止痛、退热作用与阿司匹林一样，抗炎作用不明显，胃肠道反响及肾毒性小，但大剂量可出现用不明显，胃肠道反响及肾毒性小，但大剂量可出现肝毒性。扑热息痛控释片肝毒性。扑热息痛控释片(泰诺林控释片泰诺林控释片)650mg)650mg片，片，一次服用一次服用2 2片，镇痛效果长达片，镇痛效果长达8 8小时。小时。a45l消炎痛临床上常用，消炎痛临床上常用，25mg25mg每每6-86-8小时一次，容易引起胃肠道反响和小时一次，容易引起胃肠道反响和中枢神经副作用，消炎痛栓剂可直肠给药。意施丁为消炎痛控释片，中枢

32、神经副作用，消炎痛栓剂可直肠给药。意施丁为消炎痛控释片，25mg25mg早晚各一次，疗效持续早晚各一次，疗效持续1212小时。小时。l美舒宁是一种有新型抗炎、退热和镇痛活性的化合物，为高度选美舒宁是一种有新型抗炎、退热和镇痛活性的化合物，为高度选择性择性COX-2COX-2抑制剂，消化道副作用较其他抑制剂，消化道副作用较其他NSAIDNSAID小。用法：成人小。用法：成人100mg100mg，每日二次，餐后服用；或，每日二次，餐后服用；或200mg200mg栓剂，直肠给药栓剂，直肠给药天两次。天两次。a46用于中度癌痛的弱用于中度癌痛的弱阿片类药物阿片类药物种类种类药物药物每次推荐剂量每次推荐

33、剂量mg/4-6hmg/4-6h给药给药途径途径主要主要ADRADR推荐药物推荐药物可待因可待因30306060口服口服便秘、呕吐便秘、呕吐双氢可待因双氢可待因 60/12h60/12h口服口服头昏、便秘、呕吐头昏、便秘、呕吐主要药物主要药物曲马多曲马多50-10050-100口服口服头昏、恶心、呕吐、头昏、恶心、呕吐、多汗多汗100-200/6-8h100-200/6-8h肌注肌注氨酚待因氨酚待因1 12 2片片口服口服便秘、肝损害头昏、便秘、肝损害头昏、恶心、呕吐恶心、呕吐可选择药物可选择药物强痛定、强痛定、氨酚待因氨酚待因号、丙氧氨酚等号、丙氧氨酚等a47l可待因可待因(30mg(30m

34、g片片)止痛效果温和并有镇咳作用，其止痛效果温和并有镇咳作用，其30mg-60mg30mg-60mg作用作用与阿司匹林相似。用法：与阿司匹林相似。用法：30-60mg30-60mg，每天，每天3-43-4次，严重疼痛时可增加到次，严重疼痛时可增加到100mg100mg但每次量不但每次量不100mg100mg，每日总量不，每日总量不250mg250mg。l双氢可待因止痛镇咳作用是可待因的双氢可待因止痛镇咳作用是可待因的2 2倍，且副作用不大于可待因。倍，且副作用不大于可待因。双氢可待因控释片双氢可待因控释片(双克因双克因)可每可每1212小时服用一次。小时服用一次。l强痛定应用广泛强痛定应用广泛

35、(60mg(60mg、90mg90mg片片)，60-90mg60-90mg每每6-86-8小时一次口服；小时一次口服；或或50mg50mg、100mg100mg支，每支，每8 8小时肌注小时肌注50-100mg50-100mg。a48l曲马多为合成的吗啡类药物，曲马多为合成的吗啡类药物，它具有独特的双重镇痛机制，即兼有弱它具有独特的双重镇痛机制，即兼有弱阿片和非阿片两种性质。阿片和非阿片两种性质。对中、重度疼痛的缓解率均为对中、重度疼痛的缓解率均为82%82%。奇曼丁为。奇曼丁为曲马多缓释片，止痛时间维持曲马多缓释片，止痛时间维持1212小时。小时。l丙氧氨酸丙氧氨酸(达宁：丙氯氨酚达宁：丙氯

36、氨酚50mg+50mg+扑热息痛扑热息痛250mg)250mg)是弱阿片类药物与非是弱阿片类药物与非阿片类药物的新型复方制剂。用法：每次阿片类药物的新型复方制剂。用法：每次2 2片，一日三次。使用最大剂片，一日三次。使用最大剂量每次可量每次可4-54-5片，每片，每4-64-6小时一次。小时一次。a49用于中、重度癌痛的强用于中、重度癌痛的强阿片类药物阿片类药物种类种类药物药物每次推荐剂量每次推荐剂量mg/4-6hmg/4-6h给药给药途径途径主要主要ADRADR推荐药物推荐药物吗啡吗啡5 53030口服口服 便秘、呕吐便秘、呕吐1010肌注肌注 低血压、晕厥、缩瞳低血压、晕厥、缩瞳主要药物主

37、要药物美散痛美散痛5-205-20口服口服 便秘、恶心、呕吐便秘、恶心、呕吐1010肌注肌注呼吸抑制、蓄积而引起镇呼吸抑制、蓄积而引起镇静静哌替啶哌替啶5050100100口服口服恶心、呕吐、呼吸抑制、恶心、呕吐、呼吸抑制、中枢神经系统毒性中枢神经系统毒性可选择药物可选择药物丁丙诺啡、安侬痛、二氢吗啡酮、羟甲左马喃丁丙诺啡、安侬痛、二氢吗啡酮、羟甲左马喃等等a50吗啡及其控、缓释制剂 吗啡为中枢阿片受体冲动剂，诱导内源性内啡肽和脑啡肽起作用，产生强大的镇痛效应，并且减轻疼痛为选择性的，而不影响其他感觉(如视、听及触觉等)。其作用还包括抗焦虑、安定以及镇静作用。它的缓释或控释剂型已是目前治疗癌痛

38、的最优越的药物。a51l第一代吗啡第一代吗啡(1805(1805年年)吗啡单体，极不稳定；吗啡单体，极不稳定；l第二代吗啡第二代吗啡(1874(1874年年)醋酸吗啡，稳定性差；醋酸吗啡，稳定性差；l第三代吗啡第三代吗啡(1914(1914年年)酒石酸吗啡，稳定性酒石酸吗啡，稳定性较差；较差；l第四代吗啡第四代吗啡(1934(1934年年)盐酸吗啡，稳定性提高，但仍不够理想。因阿盐酸吗啡，稳定性提高，但仍不够理想。因阿片受体上无盐酸根相似的结构，与盐酸吗啡结合的亲和力欠佳，易致片受体上无盐酸根相似的结构，与盐酸吗啡结合的亲和力欠佳，易致疗效降低。缓释片为美菲康疗效降低。缓释片为美菲康(30mg

39、(30mg片片)，长效剂型，每，长效剂型，每1212小时给药一小时给药一次。次。吗啡剂型的演变 a52l第五代吗啡第五代吗啡(1941(1941年年)硫酸吗啡，稳定性最高。阿片受体上有硫酸硫酸吗啡，稳定性最高。阿片受体上有硫酸脑苷酯脑苷酯(含硫酸酯基含硫酸酯基)结构，可与硫酸吗啡进行高亲和力结合，导致结构，可与硫酸吗啡进行高亲和力结合，导致效果增强。缓释片为路泰效果增强。缓释片为路泰(30mg(30mg片片)，控释片为美施康定，控释片为美施康定(30mg(30mg片片)，均为长效剂型，每，均为长效剂型，每1212小时给药一次。对顽固性恶心、呕吐，吞小时给药一次。对顽固性恶心、呕吐，吞咽困难或意

40、识减退等不能口服患者，美施康定还能直肠给药。咽困难或意识减退等不能口服患者，美施康定还能直肠给药。a53 推荐剂量是每次推荐剂量是每次5 510mg10mg，4 4小时小时1 1次，剂量由小逐步增大。如给次，剂量由小逐步增大。如给药后药后4 4小时内不能止痛可按起始量增加小时内不能止痛可按起始量增加60%60%重复给药直至不痛，多数病重复给药直至不痛，多数病人人2424小时可测出需要量和固定量，长期服药即按此给药。大多数病人小时可测出需要量和固定量，长期服药即按此给药。大多数病人每次每次5 530mg30mg，每，每4 4小时一次即可获较好的止痛效果。睡前可增加小时一次即可获较好的止痛效果。睡

41、前可增加50%50%100%100%的剂量，使病人在半夜不需要再吃药。的剂量，使病人在半夜不需要再吃药。速释吗啡a54 有时治疗剧烈疼痛，推荐吗啡肌注、剂量为有时治疗剧烈疼痛，推荐吗啡肌注、剂量为10mg10mg，肌注吗啡，肌注吗啡10mg10mg相当于相当于30mg30mg口服吗啡，就以相口服吗啡，就以相当于肌注剂量的口服吗啡作为起始剂量使用。用药当于肌注剂量的口服吗啡作为起始剂量使用。用药后立即对疼痛缓解作出评价，直至选出适宜的剂量，后立即对疼痛缓解作出评价，直至选出适宜的剂量，完全控制疼痛。完全控制疼痛。吗啡合剂吗啡合剂(Brompton(Brompton合剂合剂)配方，盐酸吗啡配方，盐

42、酸吗啡15 15 mg+mg+可卡因可卡因100mg+90%100mg+90%乙醇乙醇2m1+2m1+糖浆糖浆4m14m1再加氯仿水至再加氯仿水至15m115m1，用法是每，用法是每4 4小时一次，每次小时一次，每次15-20 m115-20 m1。可调整。可调整吗啡剂量，直至产生满意镇痛效果。据报道该合剂吗啡剂量，直至产生满意镇痛效果。据报道该合剂有效率约有效率约90%90%，并在调整好吗啡剂量后可持续使用数，并在调整好吗啡剂量后可持续使用数月至数年。月至数年。a55 利用先进的制药工艺利用先进的制药工艺CONTINTMCONTINTM，保证了其成为真正持续平稳镇，保证了其成为真正持续平稳镇

43、痛的口服吗啡制剂痛的口服吗啡制剂 原理是将药物活性成分与纤维素基质制成对水及其原理是将药物活性成分与纤维素基质制成对水及其它溶剂具有选择水溶性的混合物。药物活性成分与纤维素基质紧密结合；它溶剂具有选择水溶性的混合物。药物活性成分与纤维素基质紧密结合；再包被以蜡质层并压制成片，外表进一步包被外衣。再包被以蜡质层并压制成片，外表进一步包被外衣。美施康定a56 患者服用药物后，消化液可逐层溶解、别离包被药片的各层，暴患者服用药物后，消化液可逐层溶解、别离包被药片的各层，暴露出纤维基质与药物活性成分的混合物。药物经渗透作用按等量稳定释露出纤维基质与药物活性成分的混合物。药物经渗透作用按等量稳定释放并为

44、小肠所吸收。防止了即释制剂血药浓度曲线呈波浪形大幅波动，放并为小肠所吸收。防止了即释制剂血药浓度曲线呈波浪形大幅波动，对持续缓解癌痛、减少用药次数、减少药物依赖和耐受的发生具有重要对持续缓解癌痛、减少用药次数、减少药物依赖和耐受的发生具有重要意义。意义。a57 常规初始剂量为每常规初始剂量为每1212小时小时30mg30mg，观察，观察1 12 2天疼痛无缓解时可根据天疼痛无缓解时可根据需要进行个体剂量滴定，每需要进行个体剂量滴定，每2424小时一次，每次按小时一次，每次按30-50%30-50%剂量逐渐递增，剂量逐渐递增，直到疼痛缓解。滴定的维持剂量是其能完全控制疼痛达直到疼痛缓解。滴定的维

45、持剂量是其能完全控制疼痛达1212小时的剂量。小时的剂量。注意点：个体化用药要遵循注意点：个体化用药要遵循TIMETIME原那么。原那么。a58羟考酮控释片羟考酮控释片 羟考酮是从生物碱蒂巴因提取的半合成阿片类止痛药，为纯阿羟考酮是从生物碱蒂巴因提取的半合成阿片类止痛药，为纯阿片受体冲动剂，无封顶效应。奥施康定是其盐酸控释片，具有独特片受体冲动剂，无封顶效应。奥施康定是其盐酸控释片，具有独特的制片技术的制片技术ACROCONTINTMACROCONTINTM：即将羟考酮先由一层疏水乙酰聚合：即将羟考酮先由一层疏水乙酰聚合物所包被；形成的药物颗粒物所包被；形成的药物颗粒:与高腊状的疏水性高饱和脂

46、肪层混合；与高腊状的疏水性高饱和脂肪层混合；形成大颗粒并制成片剂。形成大颗粒并制成片剂。a59奥施康定片剂延迟释放的机制奥施康定片剂延迟释放的机制延迟释放的机制:AcroContinTM 释放系统 双相释放系统.a60ACROCONTINTMACROCONTINTM技术保证奥施康定双相释放和吸收技术保证奥施康定双相释放和吸收即释相：局部药物快速释放即释相：局部药物快速释放控释相：其余药物精确、缓慢释放控释相：其余药物精确、缓慢释放克服普通控释药物达峰时间长，起效较慢的缺点；克服普通控释药物达峰时间长，起效较慢的缺点；长久维持有效、平稳的血药浓度。长久维持有效、平稳的血药浓度。a61 奥施康定口

47、服生物利用度为奥施康定口服生物利用度为60%-87%首过效应影响小，个体首过效应影响小，个体差异小，镇痛强度是吗啡的差异小，镇痛强度是吗啡的2倍。一般起始倍。一般起始10mg q12h 口服，用药口服，用药2天内可达稳态血药浓度，如疼痛控制那么维持；疼痛不能控制，按天内可达稳态血药浓度，如疼痛控制那么维持；疼痛不能控制，按30-50%比例增加剂量；需要减量，按比例增加剂量；需要减量，按30-50%比例递减。比例递减。a62 药物吸收呈双相吸收峰，药物吸收呈双相吸收峰，38%38%的羟考酮即刻释放快速吸收迅速的羟考酮即刻释放快速吸收迅速镇痛镇痛1 1小时以内，小时以内，62%62%的羟考酮缓慢释

48、放慢速吸收持续镇痛的羟考酮缓慢释放慢速吸收持续镇痛1212小时。去除半衰期较短，为小时。去除半衰期较短，为4.54.5小时；主要代谢物为去甲羟考酮小时；主要代谢物为去甲羟考酮和和3-3-葡萄糖醛酸甙，虽具药理活性，但量少，对临床影响甚微，因葡萄糖醛酸甙，虽具药理活性，但量少，对临床影响甚微，因此未出现吗啡的幻觉、谵妄副反响。此未出现吗啡的幻觉、谵妄副反响。a63芬太尼缓释透皮贴剂芬太尼缓释透皮贴剂 芬太尼为低分子量(334.6)，高脂溶性又具水溶性的药物。是与阿片受体有高亲和力和选择性的纯冲动剂。其镇痛强度约为吗啡的75-100倍，盐酸哌替啶的1000倍。与其它强效阿片受体冲动药一样，芬太尼镇

49、痛浓度与血浆浓度密切相关，但也存在着明显的个体差异，镇痛作用有耐受性，但无封顶效应。a64 多瑞吉为芬太尼经皮控释吸收系统。通过外贴皮肤独特的给药多瑞吉为芬太尼经皮控释吸收系统。通过外贴皮肤独特的给药方式来稳定释放芬太尼入血，方式来稳定释放芬太尼入血，7272小时绝对生物利用度为小时绝对生物利用度为92%92%。在血。在血液中，芬太尼的血浆蛋白液中，芬太尼的血浆蛋白(白蛋白、糖蛋白、脂蛋白白蛋白、糖蛋白、脂蛋白)结合率高结合率高(84%)(84%)，表观分布容积很大，表观分布容积很大(200L)(200L)。a65 在首次使用贴剂后在首次使用贴剂后612612小时，逐步开始出现镇痛作用，一般小

50、时，逐步开始出现镇痛作用，一般2424小时达峰浓度，且在整个小时达峰浓度，且在整个7272小时期间保持稳定。测定的用药后小时期间保持稳定。测定的用药后24h24h皮肤存药量为吸收量的皮肤存药量为吸收量的36%36%，指示组织、血浆和皮肤共同构成了，指示组织、血浆和皮肤共同构成了稳定血药浓度的储池。适于进食困难、严重恶心呕吐或便秘的癌症稳定血药浓度的储池。适于进食困难、严重恶心呕吐或便秘的癌症疼痛患者。疼痛患者。a66阿片类药物的副作用及处理便秘恶心、呕吐镇静呼吸抑制躯体依赖a67便便 秘秘预预防防措措施施(预预防防性性给给药药)刺刺激激性性缓缓泻泻剂剂+粪粪便便软软化化剂剂番番泻泻叶叶+多多库

51、库酯，酯，每每天天早早晨晨2 2片片；当当阿阿片片类类药药物物剂剂量量增增加加时，时，增增加加缓缓泻泻剂剂剂剂量。量。增增加加液液体体摄摄入入增增加加膳膳食食纤纤维维增增加加适适量量运运动动a68 如果便秘进展如果便秘进展 评估便秘的原因和严重程度评估便秘的原因和严重程度 治疗引起便秘的其他原因治疗引起便秘的其他原因 考虑采用复方镇痛药以减少阿片类药物剂量考虑采用复方镇痛药以减少阿片类药物剂量 滴定缓泻剂剂量至按需最大量番泻叶滴定缓泻剂剂量至按需最大量番泻叶+多库酯，多库酯，4 4片片bidbid，目，目标是保证每标是保证每1-21-2天有一次非用力的肠运动。天有一次非用力的肠运动。a69 如

52、果便秘持续如果便秘持续 重新评估引起便秘的原因和严重程度重新评估引起便秘的原因和严重程度 检查有无梗阻检查有无梗阻 考虑增加另一种药物，如氢氧化镁考虑增加另一种药物，如氢氧化镁30-60ml/30-60ml/日；乳果糖日；乳果糖30-60ml/30-60ml/日；山梨醇日；山梨醇30ml30ml，每，每2 2小时小时1 1次共次共3 3次，然后必要时给予；或枸橼酸镁次，然后必要时给予；或枸橼酸镁每日每日80g80g口服。口服。盐水或自来水灌肠盐水或自来水灌肠a70恶心、恶心、呕吐呕吐 预防措施：预防措施：处方阿片类药物时开出止吐药处方处方阿片类药物时开出止吐药处方 如果恶心进展如果恶心进展 评

53、估引起恶心的其他原因如便秘、中枢神经系统病变、化疗、评估引起恶心的其他原因如便秘、中枢神经系统病变、化疗、放疗、高钙血症。考虑给予氯丙嗪放疗、高钙血症。考虑给予氯丙嗪10mg10mg口服，每口服，每6 6小时必要时；小时必要时；硫乙拉嗪硫乙拉嗪10mg10mg口服，每口服，每6 6小时必要时；氟哌啶醇口服，每小时必要时；氟哌啶醇口服，每6-86-8小时小时或甲氧氯普胺或甲氧氯普胺10-20mg10-20mg口服，口服，6 6次次/日。日。a71如果按需给予方案不能控制恶心如果按需给予方案不能控制恶心考虑按时给予止吐药考虑按时给予止吐药1 1周，然后改为按需给予。周，然后改为按需给予。考虑增加考

54、虑增加5 5羟色胺受体拮抗剂格拉司琼羟色胺受体拮抗剂格拉司琼2mg2mg口服每日口服每日1 1次，次，或昂丹司琼或昂丹司琼8mg8mg口服口服8 8小时一次。小时一次。如果恶心持续如果恶心持续1 1周以上周以上重新评估引起恶心的原因和严重程度重新评估引起恶心的原因和严重程度更换阿片类药物更换阿片类药物考虑采用复方镇痛药以减少阿片类药物剂量考虑采用复方镇痛药以减少阿片类药物剂量a72如果采用以上措施及试用几种阿片类药物后恶心仍持续存在如果采用以上措施及试用几种阿片类药物后恶心仍持续存在重新评估引起恶心的原因和严重程度；重新评估引起恶心的原因和严重程度；考虑采用轴索镇痛药或神经消融技术以减少阿片类

55、药物剂量。考虑采用轴索镇痛药或神经消融技术以减少阿片类药物剂量。a73镇镇 静静预防措施预防措施根据患者临床状态和既往阿片类药物应用史，给予根据患者临床状态和既往阿片类药物应用史，给予起始剂量，如果必须增加阿片类药物剂量，建议增起始剂量，如果必须增加阿片类药物剂量，建议增加加25%-50%25%-50%。如果给予阿片类药物起始剂量后镇静进展或持续超如果给予阿片类药物起始剂量后镇静进展或持续超过过1 1周周评估其他原因引起的镇静如评估其他原因引起的镇静如CNSCNS病理、其他镇静病理、其他镇静药物、高钙血症、脱水、脓毒症、低氧血症药物、高钙血症、脱水、脓毒症、低氧血症a74如如果果较较低低剂剂量

56、量阿阿片片类类药药物物能能控控制制疼疼痛痛考考虑虑减减少少阿阿片片类类药药物物剂剂量量考考虑虑采采用用复复方方镇镇痛痛药药以以减减少少阿阿片片类类药药物物剂剂量量考考虑虑小小剂剂量量阿阿片片类类药药物物屡屡次次给给予予以以降降低低阿阿片片类类药药物物峰峰浓浓度；度；a75考虑增加咖啡因考虑增加咖啡因100-200mg100-200mg口服每口服每6 6小时；或右旋苯丙胺小时；或右旋苯丙胺5-10mg/5-10mg/日日口服。口服。如果采用以上措施或更换几种阿片类药物后镇静仍持续如果采用以上措施或更换几种阿片类药物后镇静仍持续考虑鞘内或硬膜外给予阿片类药物或进行神经阻滞以降低阿片类考虑鞘内或硬膜

57、外给予阿片类药物或进行神经阻滞以降低阿片类药物剂量；药物剂量；重新评估引起镇静的原因和严重程度。重新评估引起镇静的原因和严重程度。a76阿片类过量阿片类过量 阿片类药物过量的主要特征为镇静状态和呼吸阿片类药物过量的主要特征为镇静状态和呼吸抑制。当发现这些临床情况时，瞳孔缩小针尖样抑制。当发现这些临床情况时，瞳孔缩小针尖样瞳孔是诊断阿片类药物过量的一种有用的征兆。瞳孔是诊断阿片类药物过量的一种有用的征兆。纳络酮是阿片类药物的拮抗剂，用法为每纳络酮是阿片类药物的拮抗剂，用法为每2-32-3分分钟静脉注射，直到剂量到达钟静脉注射，直到剂量到达mgmg。如果病人没有呼吸抑制，仅出现镇静，而且可如果病人

58、没有呼吸抑制，仅出现镇静，而且可以被唤醒，这种情况并不是纳络酮的应用指征。在以被唤醒，这种情况并不是纳络酮的应用指征。在发热情况下，芬太尼等透皮帖剂应该慎用，因为由发热情况下，芬太尼等透皮帖剂应该慎用，因为由于吸收的增加使阿片类药物过量的风险加大。于吸收的增加使阿片类药物过量的风险加大。a77药物依赖性药物依赖性 WHO WHO已经不再使用已经不再使用“成瘾性这一术语成瘾性这一术语,取而代之的是取而代之的是“药物依赖药物依赖性，其定义是：药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也性，其定义是：药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种要连续或定期用该药的行为和其

59、他反响，为包括身体状态，表现出一种要连续或定期用该药的行为和其他反响，为的是要去感受它的精神效应，或是为了防止由于断药所引起的不舒适。的是要去感受它的精神效应，或是为了防止由于断药所引起的不舒适。可以发生或不发生耐受性，同一个人可以对一种以上药物产生依赖性。可以发生或不发生耐受性，同一个人可以对一种以上药物产生依赖性。包括身体依赖性包括身体依赖性(亦称生理依赖性亦称生理依赖性)和精神依赖性和精神依赖性(亦满意理依赖性亦满意理依赖性)，“成瘾性即精神依赖性。成瘾性即精神依赖性。a78关于药物依赖性的诊断，关于药物依赖性的诊断，WHOWHO的标准为具有以的标准为具有以下下6 6种现象中的种现象中的

60、3 3种以上者可诊断为药物依赖：种以上者可诊断为药物依赖：1 1、对某种药物的强烈向往或难以抑制的精神需求。、对某种药物的强烈向往或难以抑制的精神需求。2 2、难以控制对该类药物的使用行为，包括需求冲动、难以控制对该类药物的使用行为，包括需求冲动发作、终止以及所需的剂量。发作、终止以及所需的剂量。3 3、当终止使用或减量使用该类药物时，患者会出现、当终止使用或减量使用该类药物时，患者会出现典型的停药综合症，于是再次使用相同或类似的药物典型的停药综合症，于是再次使用相同或类似的药物以期缓解或防止出现停药综合症。以期缓解或防止出现停药综合症。a794 4、出现耐药性表现，例如需要增加麻醉药物剂、出

61、现耐药性表现，例如需要增加麻醉药物剂量以便到达最初使用小剂量时获得的效果。量以便到达最初使用小剂量时获得的效果。5 5、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱乐性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻的娱乐性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类药物上或需要更长时间从药物使用求及使用该类药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。中恢复过来。6 6、尽管已经表现出药物过量的毒性反响，例如、尽管已经表现出药物过量的毒性反响，例如出现精神抑郁或功能障碍，患者也确定知道这些出现精神抑郁或功能障碍，患者也确定知道这些有害的性质及程度，但还是坚持地使用该药物

62、。有害的性质及程度，但还是坚持地使用该药物。a80 当疼痛的伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通路上行的过程中当疼痛的伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通路上行的过程中,疼痛患者的体内生成了特殊的阿片受体。这些受体散布在已有阿片类疼痛患者的体内生成了特殊的阿片受体。这些受体散布在已有阿片类物质中间物质中间,分散了进入体内的缓解疼痛的药物。分散了进入体内的缓解疼痛的药物。没有疼痛的个体并不存在这些特殊的受体没有疼痛的个体并不存在这些特殊的受体,此时任何进入体内此时任何进入体内的阿片类物质大局部都直接与脑内的受体结合的阿片类物质大局部都直接与脑内的受体结合,造成阿片类药物突然造成阿片类药物突然增高增高,增加了

63、药物成瘾的可能。增加了药物成瘾的可能。a81 成瘾的发生率与药物的给药方式有关成瘾的发生率与药物的给药方式有关 ,直接静脉注射使血药浓直接静脉注射使血药浓度突然增高度突然增高 ,易于导致成瘾。易于导致成瘾。在慢性疼痛治疗中多采用阿片类药物的控释片在慢性疼痛治疗中多采用阿片类药物的控释片 ,此时药物与胃此时药物与胃肠道缓慢释放的物质组合在一起肠道缓慢释放的物质组合在一起 ,使血液中的活性物质在一定程度使血液中的活性物质在一定程度上保持恒定。上保持恒定。a82 躯体依赖性和耐受性是阿片类镇痛药物躯体依赖性和耐受性是阿片类镇痛药物治疗中的正常生理反响治疗中的正常生理反响,不同于不同于“成瘾性。成瘾性

64、。“成瘾性是一种行为成瘾性是一种行为综合征综合征,以精神依赖性和异常的药物相关行为为特征。不能仅仅因为以精神依赖性和异常的药物相关行为为特征。不能仅仅因为慢性疼痛患者使用阿片类镇痛药就把他们当作成瘾者。如果不能区分慢性疼痛患者使用阿片类镇痛药就把他们当作成瘾者。如果不能区分“成瘾性和躯体依赖性成瘾性和躯体依赖性,将会导致疼痛病人得不到足够的镇痛治疗而将会导致疼痛病人得不到足够的镇痛治疗而遭受不必要的痛苦。遭受不必要的痛苦。a83阿片类药滥用阿片类药滥用 人们担忧阿片类药物在癌症疼痛及医疗中的广泛应用会导致阿片人们担忧阿片类药物在癌症疼痛及医疗中的广泛应用会导致阿片类滥用。美国的药物滥用警告网络

65、类滥用。美国的药物滥用警告网络Drug Abuse Warning Network,Drug Abuse Warning Network,简称简称DAWNDAWN系统回忆性调查分析发现系统回忆性调查分析发现1990199019961996年全美吗啡、芬太尼、年全美吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮等羟考酮、氢吗啡酮等4 4种阿片类药物的消耗量分别增长种阿片类药物的消耗量分别增长5959、2727、2323和和1919。相反，哌替啶的消耗量减少了。相反，哌替啶的消耗量减少了3535。a84 然而然而,在此期间除吗啡滥用人数略有所增加从在此期间除吗啡滥用人数略有所增加从838838人增至人增至8658

66、65人人,增加增加3 3,其他阿片类止痛滥用人数明显减少：芬太尼从其他阿片类止痛滥用人数明显减少：芬太尼从5959人减人减至至2424人人,减少减少5959；羟考酮从；羟考酮从45264526人减至人减至31903190人人,减少减少2929；氢吗啡酮；氢吗啡酮从从718718人减至人减至609609人人,减少减少1515；哌替啶从；哌替啶从13351335人减至人减至806806人人,减少减少3939。此外，此外，19961996年阿片类药物滥用人数仅占所有药物滥用人数的年阿片类药物滥用人数仅占所有药物滥用人数的3.83.8,也也较较19901990年年5.15.1降低。调查结果显示，阿片类止痛药医疗用药并降低。调查结果显示，阿片类止痛药医疗用药并未增加阿片类药滥用的危险。未增加阿片类药滥用的危险。a85 因此美国的有关法规规定因此美国的有关法规规定“在没有其他有效的治疗措施时在没有其他有效的治疗措施时,医生可医生可以给疼痛患者使用麻醉性药物。以给疼痛患者使用麻醉性药物。为了促进阿片类止痛药的医疗应用为了促进阿片类止痛药的医疗应用,WHO,WHO药物依赖性专家委员会发表声明药物依赖性