最新肝破裂护理查房

《最新肝破裂护理查房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新肝破裂护理查房（46页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 肝破裂护理查房肝破裂护理查房肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo定定 义义 肝破裂肝破裂（liver ruptureliver rupture）：占各种腹部损）：占各种腹部损伤的伤的15%-20%15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多，右肝破裂较左肝多见。多由由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。实质撕裂或挫伤。Company Logo肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo 肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱

2、，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。Company Logo肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo肝破裂病理生理肝破裂病理生理 关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。1994 1994年美国创伤外科协会提出

3、如下分级法：年美国创伤外科协会提出如下分级法：级：血肿：包膜下，级：血肿：包膜下，10%10%表面面积表面面积 裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度1cm1cm 级：血肿：包膜下，级：血肿：包膜下，10%-50%10%-50%表面面积，血肿直径表面面积，血肿直径10cm10cm 裂伤：包膜撕裂，实质深度裂伤：包膜撕裂，实质深度1-3cm1-3cm，长度，长度10cm50%,50%表面面积；包膜下血肿破裂伴活动表面面积；包膜下血肿破裂伴活动 性出血；实质内性出血；实质内10cm10cm或仍在扩张；裂伤深度或仍在扩张；裂伤深度3cm3cm 级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血级

4、：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血 裂伤：实质破裂，裂伤：实质破裂，50%50%50%肝叶受累肝叶受累 血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支肝静脉主支 级：血管：肝撕脱。级：血管：肝撕脱。Company Logo肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 LogoCompany Logo级：肝裂级：肝裂伤深度不超伤深度不超过过3cm3cm级：伤及级：伤及肝动脉、门肝动脉、门静脉、肝胆静脉、肝胆管的管的2-32-3级级分支分支级或中央级或中央区伤：伤及区伤：伤及肝动脉、门肝动脉、门静脉、肝总静脉、肝总管或其一级管或其一级分支合并伤分支合并伤国内常用通常采用的损伤分

5、级法：国内常用通常采用的损伤分级法：肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo肝外伤的病理分类肝外伤的病理分类 肝破裂：肝包膜和实质均裂伤肝破裂：肝包膜和实质均裂伤 包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿Company Logo肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo临床表现临床表现Company Logo1 1、失血性休克失血性休克

6、休克是肝破裂患者院前、急诊室、休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。手术室死亡的主要原因。2 2、腹膜炎腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹膜炎症状体征。绝大多数肝破裂患者有腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。仅有肝浊音界增大。3 3、血液经胆道进入十二指肠，可出现、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血

7、或黑便呕血或黑便。肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo辅助检查辅助检查Company Logo诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺腹腔灌洗术腹腔灌洗术实验室实验室检查检查B B超超X X线线血常规显示红细血常规显示红细胞、血红蛋白、胞、血红蛋白、红细胞比容等明红细胞比容等明显下降，白细胞显下降，白细胞计数可有不同程计数可有不同程度升高度升高诊断肝破裂的诊断肝破裂的首选方法首选方法CTCT检查检查确定是否存确定是否存在骨折在骨折确定肝脏确定肝脏包膜是否包膜是否完整、大完整、大小形态结小形态结构是否正构是否正常、有无常、有无出血及渗出血及渗出出阳性率均可达阳性率均可达90%90%以上。特别是有多处伤而

8、以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血液，即为阳性。的血液，即为阳性。肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo治疗方法治疗方法Company Logo 手术治疗手术治疗（为主）（为主）处理处理非手术治疗非手术治疗肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo手术治疗手术治疗 以手术治疗为主。以手术治疗为主。原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。立通畅的引流。对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝对粉碎性肝破

9、裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。康的肝组织。Company Logo肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo手术治疗出现以下情况时应及时手术：1、失血量超过全身血容量的40%；2、循环复苏后又继续出血；3、伴有其他脏器损伤；4、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo非手术治疗的指征非手术治疗的指征 入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格

10、检查。和配合进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率以上，脉率低于低于100次次/分。分。无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。B超或超或CT检查确定肝损伤为轻度检查确定肝损伤为轻度(度度)，生，生命体征平稳。命体征平稳。未发现其他内脏合并伤。未发现其他内脏合并伤。Company Logo肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo病史汇报病史汇报Company Logo患者李清海，男，患者李清海，男，4 4岁，因岁，因“不慎摔伤后腹痛腹胀不慎摔伤后腹痛腹胀5 5小小时时”急诊入院，急诊入院，2016.6.30 132016.6.30 13：1010收治于普外科。

11、患收治于普外科。患者于者于5 5小时前不慎摔伤后，感腹痛，程持续性疼痛，程小时前不慎摔伤后，感腹痛，程持续性疼痛，程度剧烈，伴腹胀，感乏力、头晕、心慌、心悸。同时度剧烈，伴腹胀，感乏力、头晕、心慌、心悸。同时伴有呕吐，为胃内容物。伴有呕吐，为胃内容物。肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo病史汇报病史汇报v 入院时情况：入院时情况：T T 36.536.5 P P：150150次次/分分 R R：2 26 6次次/BP/BP8 80 0/4040mmHg mmHg 体重：卧床。体重：卧床。v 神志清楚，面色苍白，腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下神志清楚，面色苍白，腹平软，未见肠型及蠕动波，

12、肝脾肋下未及，未及，MurphyMurphy征阴性，全腹压痛、反跳痛，移动性浞音阳性，征阴性，全腹压痛、反跳痛，移动性浞音阳性，肠鸣音肠鸣音1-21-2次次/分。分。v CTCT示：腹腔积液，肝破裂示：腹腔积液，肝破裂v 腹腔穿刺：抽出不凝血腹腔穿刺：抽出不凝血v 诊断：诊断：肝破裂，腹部闭合性损伤肝破裂，腹部闭合性损伤 Company Logo肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo病史汇报 积极完善相关检查及术前准备后，送手术室。积极完善相关检查及术前准备后，送手术室。在气静复合麻醉下急诊手术。在气静复合麻醉下急诊手术。手术名称：肝脏手术名称：肝脏 678678段切除段切除+腹腔引流术腹腔

13、引流术 术中见：腹腔内积雪约术中见：腹腔内积雪约400ml400ml，出血，出血200200mlml。术中诊断：肝破裂，失血性休克。术中诊断：肝破裂，失血性休克。术中输入术中输入B B型红细胞型红细胞8 8U U，血浆，血浆800ml800ml.术毕，于术毕，于1717：5050 转入我科转入我科PICUPICU病区。病区。肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo病史汇报 转入转入PICUPICU时情况：时情况：T T：36.336.3 P P：9292次次/分分 R R：2 25 5次次/分分 BP BP92/5092/50mmHgmmHg 体重：卧床。体重：卧床。神志清楚，精神欠佳，面色欠

14、红润，右侧颈内神志清楚，精神欠佳，面色欠红润，右侧颈内静脉置管，右腹部腹腔引流管一根，伤口敷料静脉置管，右腹部腹腔引流管一根，伤口敷料干燥无渗血，腹带加压包扎中，留置导尿。带干燥无渗血，腹带加压包扎中，留置导尿。带入红细胞入红细胞2U2U，血浆，血浆200ml.200ml.肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo诊疗：特级护理，病重，禁食，鼻导管吸氧，诊疗：特级护理，病重，禁食，鼻导管吸氧，心电血氧监测，监测血糖心电血氧监测，监测血糖q12hq12h，监测血压，监测血压q1h

15、q1h，抗炎，补液，保肝，营养支持。术后，抗炎，补液，保肝，营养支持。术后输入红细胞输入红细胞2U2U，血浆，血浆200ml.200ml.用药：用药：头孢呋辛，甲氰咪胍，酚磺乙胺，头孢呋辛，甲氰咪胍，酚磺乙胺，甘草酸二铵甘草酸二铵肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo病史汇报病史汇报07-07-0101 7 7：00 00 鼻导管吸氧下呼吸平稳，监测鼻导管吸氧下呼吸平稳，监测血压正常，精神差，腹腔引流管内见暗红色血压正常，精神差，腹腔引流管内见暗红色血性液体血性液体150ml150ml07-07-02 702 7：00 00 鼻导管吸氧下呼吸平稳，血压鼻导管吸氧下呼吸平稳，血压正常，精神欠佳

16、，腹腔引流管内见淡红色液正常，精神欠佳，腹腔引流管内见淡红色液体体30ml30ml07-07-02 02 12:0012:00神志清，精神一般，生命体征神志清，精神一般，生命体征平稳，平稳，转普外科继续治疗。转普外科继续治疗。Company Logo肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo护理评估护理评估v一般情况评估一般情况评估v患儿，李清海，男，患儿，李清海，男，4岁岁v医疗费负担形式：自费医疗费负担形式：自费v父母文化程度：父亲父母文化程度：父亲初中初中 母亲母亲文盲文盲v父母职业：农民父母职业：农民v家庭住址：安徽省阜阳市界首市家庭住址：安徽省阜阳市界首市v患儿于患儿于2016.6.3

17、0 17:50转入转入v患儿父母陈述病史可靠患儿父母陈述病史可靠肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo护理评估护理评估v身体评估身体评估v（一）健康史：平素健康良好（一）健康史：平素健康良好 药物过敏史：无药物过敏史：无v既往史：无。受伤史既往史：无。受伤史（二）症状体征：（二）症状体征：T T：36.336.3 P P：9292次次/分分 R R：2 25 5次次/分分 BP BP92/5092/50mmHgmmHg 体重：卧床。神志清楚，精体重：卧床。神志清楚，精神欠佳，面色欠红润，右侧颈内静脉置管，右腹神欠佳，面色欠红润，右侧颈内静脉置管，右腹部腹腔引流管一根，伤口敷料干燥无渗血，腹带

18、部腹腔引流管一根，伤口敷料干燥无渗血，腹带加压包扎中，留置导尿。加压包扎中，留置导尿。（三）实验室检查（三）实验室检查肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo辅助检查辅助检查-血常规血常规Company Logo肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo 辅助检查辅助检查-肝功能肝功能肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo 辅助检查-凝血五项肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo护理评估护理评估v（四）导管护理风险评估：（四）导管护理风险评估：8分分 v 疼痛评估：疼痛评估：3分分v（五）社会心理状态：患儿情况欠佳，生命体征（五）社会心理状态：患儿情况欠佳，生命体征不稳定，住院费用高，家长对

19、患儿的生命、预后不稳定，住院费用高，家长对患儿的生命、预后及费用十分担心。及费用十分担心。肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo护理护理 护理要点？护理要点？护理诊断？护理诊断？护理措施？护理措施？肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo护理要点护理要点1 1、心理护理、心理护理2 2、术前准备、术前准备1 1、基础护理、基础护理2 2、抗休克治、抗休克治疗疗3 3、合并伤护、合并伤护理理1 1、基础护理、基础护理2 2、气道护理、气道护理3 3、管道护理、管道护理4 4、皮肤护理、皮肤护理5 5、心理护理、心理护理6 6、并发症、并发症初步护理初步护理术前护理术前护理术后护理术后护理肝破裂

20、肝破裂-护理查房护理查房 Logo有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关体液不足：与损伤致腹腔内出血，渗出有关体液不足：与损伤致腹腔内出血，渗出有关营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与禁食和应与禁食和应激消耗有关激消耗有关焦虑焦虑/恐惧：与意外创伤的刺激、出血，住院恐惧：与意外创伤的刺激、出血，住院费用高，担心预后有关费用高，担心预后有关知识缺乏知识缺乏123456护理诊断护理诊断有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、各种引流有关各种引流有关潜在并发症：出血、腹腔感染、腹腔脓肿、胆漏。潜在并发症：出

21、血、腹腔感染、腹腔脓肿、胆漏。7疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关8舒适度改变：与置管、疼痛有关舒适度改变：与置管、疼痛有关9肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo体液不足体液不足Company Logo 与损伤致腹腔内出血有关与损伤致腹腔内出血有关 体液不足得到纠正体液不足得到纠正相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。2 2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预防大量输血后反应。防大量输血后反应。3 3、快速输入胶体、等渗盐水。、快速输

22、入胶体、等渗盐水。4 4、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等的变化。血乳酸等的变化。5 5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。护理目标护理目标患儿血压稳定，尿量正常患儿血压稳定，尿量正常肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo有管道滑脱的危险有管道滑脱的危险Company Logo 与留置各种管路有关与留置各种管路有关 患者住院期间未发生管路滑脱患者住院期间未发生管路滑脱相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1 悬挂防导管滑脱标识悬挂防导管滑脱标识2 2 妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再妥善固定，班班

23、交接，翻身时先检查管道再翻身，注意防止滑脱。翻身，注意防止滑脱。3 3 合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意事项，定时松解。事项，定时松解。4 4 予镇静镇痛治疗予镇静镇痛治疗5 5 跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。患者住院期间未发生管路滑脱患者住院期间未发生管路滑脱相关因素相关因素肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logov（一）深静脉置管：穿刺处每周更换（一）深静脉置管：穿刺处每周更换1-2次敷料次敷料，输液完毕正压封管。妥善固定，避免脱出。这，输液完毕正压封管。妥善固定，避免脱出。这是病人禁食期间进行肠外营

24、养的重要保证。是病人禁食期间进行肠外营养的重要保证。v（二）留置导尿管：（二）留置导尿管：v1.妥善固定；妥善固定；2.定时观察；定时观察；3.保持引流通畅；保持引流通畅；4.预防感染；预防感染；5.定时夹闭，根据病种、病情选择拔定时夹闭，根据病种、病情选择拔管时间管时间v（三）腹腔引流管（三）腹腔引流管肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo腹腔引流的护理腹腔引流的护理三二二一一观察引流是否通畅，引流液的颜色、性质观察引流是否通畅，引流液的颜色、性质及量。及量。评估患者的病情及腹部体征评估患者的病情及腹部体征 观察伤口敷料有无渗出液观察伤口敷料有无渗出液评估和观察要点评估和观察要点肝破裂肝破

25、裂-护理查房护理查房 Logo腹腔引流的护理腹腔引流的护理告知患者告知患者/家属留置管道的目的及重要性家属留置管道的目的及重要性留置时间及置管期间的注意事项留置时间及置管期间的注意事项妥善固定，防止脱出。妥善固定，防止脱出。引流袋位置必须低引流袋位置必须低于切口平面。于切口平面。双套管除缝线固定于腹壁外双套管除缝线固定于腹壁外，还应用胶布将其外固定，还应用胶布将其外固定(“S”形固定形固定)并并标识清楚标识清楚保持有效引流保持有效引流,维持一定负压维持一定负压.保持引流通畅保持引流通畅,不可受压不可受压,扭曲、折叠扭曲、折叠,防止阻塞防止阻塞,维持负压维持负压宜在宜在2-4KPa,负压不能过大

26、负压不能过大,以免损伤内脏以免损伤内脏组织及血管组织及血管.肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo腹腔引流的护理腹腔引流的护理四四.做好病情观察及记录（准确记录做好病情观察及记录（准确记录24h24h引流量）。引流量）。观察记录引流液的量、色、质、患者的全身症状。观察记录引流液的量、色、质、患者的全身症状。因引流目的不同而流出的液体及量均不同，动态分因引流目的不同而流出的液体及量均不同，动态分析引流情况，观察有无并发出血、感染、胆瘘、胰析引流情况，观察有无并发出血、感染、胆瘘、胰瘘、胃肠瘘等并发症，发现异常及时处理。瘘、胃肠瘘等并发症，发现异常及时处理。肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Log

27、o腹腔引流的护理腹腔引流的护理腹腔感染腹腔感染引流不通畅引流不通畅出出 血血五:及时发现并积极预防处理与引流管相关的护理问题或并发症 预防处理：严格无菌操作。定期更换引流袋；保持引流管周围皮肤清洁干燥，涂复方氧化锌加以保护，防止渗液浸润皮肤发炎；取半坐卧位，保持引流通畅。预防处理：检查引流装置是否通畅,通气管口要打开与大气相通；若有阻塞，先离心方向挤捏或用注射器回抽，若无效可用0.9%NS溶液20 mL缓慢冲洗，仍无法疏通时可在无菌条件下换内套管。预防处理：及时观察并记录有无血性液流出，检查引流装置，负压不可4 kPa。肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo腹腔引流的护理腹腔引流的护理六六腹

28、腔双套管灌洗的护理：部分患者需进行持续腹腔灌洗，以稀释腹腔内渗出物，可在0.9%氯化钠溶液内加抗生素，以维持20-30滴/分为宜，冲洗液现配现用。七七拔管指征：引流量逐渐减少，患者全身及腹部情况较好可考虑拔管。（引流液颜色变淡，引流量少于20ml/天）八八做好拔管后护理。拔管后要严密观察全身及腹部体征（观察有无感染、出血、慢性窦道等变化，引流管口周围皮肤可涂凡士林保护。肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量Company Logo与禁食和应激消耗有关与禁食和应激消耗有关患儿获得足够营养患儿获得足够营养相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措

29、施1.遵医嘱给予遵医嘱给予24小时的静脉小时的静脉营养支持营养支持。2.肛门排气后给予高蛋白、肛门排气后给予高蛋白、高热量、丰富维生素，清高热量、丰富维生素，清淡易消化，流质半流质，淡易消化，流质半流质，逐渐过渡的普食。逐渐过渡的普食。护理评价护理评价患儿出入量平衡患儿出入量平衡肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo疼痛疼痛Company Logo与手术伤口及患者的耐受性有关与手术伤口及患者的耐受性有关患者疼痛感减轻患者疼痛感减轻相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、遵医嘱给予镇痛镇静剂：丙泊酚、力月西、遵医嘱给予镇痛镇静剂：丙泊酚、力月西、芬太尼。芬太尼。2 2、分散病人

30、注意力，以减轻疼痛。、分散病人注意力，以减轻疼痛。3 3、保持床单位清洁干燥，舒适，帮助患者取、保持床单位清洁干燥，舒适，帮助患者取舒适体位。舒适体位。4 4、进行护理操作时动作应轻柔。、进行护理操作时动作应轻柔。5 5、及时更换伤口潮湿的敷料，以减少刺激。、及时更换伤口潮湿的敷料，以减少刺激。护理评价护理评价患者疼痛感减轻，疼痛评分患者疼痛感减轻，疼痛评分1 1分分肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo有感染的危险有感染的危险Company Logo与手术创伤、各种引流有关与手术创伤、各种引流有关患者伤口无红肿，未发生新的感染患者伤口无红肿，未发生新的感染相关因素相关因素护理目标护理目标护

31、理措施护理措施1 1、评估引起感染的危险因素。、评估引起感染的危险因素。2 2、密切监测生命体征变化、密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。标本做细菌培养。3 3、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、颜色、性质和量。性质和量。4 4、做好预防感染的各项措施。、做好预防感染的各项措施。5 5、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。住院期间不发生感染住院期间不发生感染患儿体温无异常患儿体温无异常护

32、理目标护理目标肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo潜在并发症潜在并发症Company Logo出血出血肺部肺部感染感染膈下膈下脓肿脓肿胆漏胆漏表现为面色苍白、表现为面色苍白、表情淡漠、四肢湿表情淡漠、四肢湿冷、脉搏细速、血冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无压下降、少尿或无尿尿,腹腔引流管持腹腔引流管持续血性液流出续血性液流出,引引流量超流量超200 mL/h,200 mL/h,连续连续3 h,3 h,提示腹腔提示腹腔内有活动性出血内有活动性出血,应立即通知医生应立即通知医生,立即做好术前准备立即做好术前准备,准备再次剖腹探查准备再次剖腹探查。表现为发热、咳表现为发热、咳嗽、咳痰嗽、咳痰,肺部

33、肺部有湿啰音及痰鸣有湿啰音及痰鸣音音,白细胞计数白细胞计数增高增高,X,X线片显示线片显示肺部感染。指导肺部感染。指导患者每日进行呼患者每日进行呼吸锻炼；雾化吸吸锻炼；雾化吸入；协助翻身入；协助翻身,鼓励患者行有效鼓励患者行有效咳嗽。咳嗽。表现有寒战、高热、表现有寒战、高热、右上腹疼痛、乏力、右上腹疼痛、乏力、出汗、脉快、白细出汗、脉快、白细胞计数增高等中毒胞计数增高等中毒症状症状,B,B超提示膈下超提示膈下脓肿。鼓励患者半脓肿。鼓励患者半卧位卧位,有利于引流；有利于引流；保持引流管通畅保持引流管通畅,定时挤压；加强营定时挤压；加强营养支持；按医嘱予养支持；按医嘱予抗生素治疗；密切抗生素治疗；

34、密切观察体温、白细胞观察体温、白细胞计数变化。计数变化。表现为术后表现为术后1 1周腹周腹腔引流管有胆汁样腔引流管有胆汁样液流出液流出,每日引流每日引流量量200 mL200 mL以上以上,引引流管周围有少量胆流管周围有少量胆汁外渗。保持引流汁外渗。保持引流管通畅管通畅,定时挤压定时挤压,注意引流量、性质注意引流量、性质变化；密切观察引变化；密切观察引流管周围有无渗液流管周围有无渗液,及时更换引流管口及时更换引流管口敷料敷料,保持干燥。保持干燥。护理评价护理评价患儿无并发症发生。患儿无并发症发生。肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo舒适度的改变舒适度的改变Company Logo与置管，疼

35、痛有关与置管，疼痛有关增加患儿舒适度增加患儿舒适度相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施 1.保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥2.导管妥善固定导管妥善固定3.环境的温度、湿度、光线等环境的温度、湿度、光线等4.体位：予半卧位体位：予半卧位5.心理心理6.疼痛护理疼痛护理胞计数增高等中毒症状超提示膈下脓肿。鼓励患者半卧位护理评价护理评价患儿安静，无不适主诉患儿安静，无不适主诉肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo恐惧恐惧/焦虑焦虑Company Logo与意外创伤的刺激、出血，住院费用高，担心预后有关与意外创伤的刺激、出血，住院费用高，担心预后有关患儿心情稳定，配合治疗患儿心情稳

36、定，配合治疗相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施 1.与患儿多沟通，增进感情，消除恐惧与患儿多沟通，增进感情，消除恐惧2.予疼痛护理，增进舒适予疼痛护理，增进舒适3.加强健康宣教，讲解疾病知识及预后加强健康宣教，讲解疾病知识及预后4.给予家长心理疏导给予家长心理疏导5.协助家长做募捐等工作协助家长做募捐等工作胞计数增高等中毒症状超提示膈下脓肿。鼓励患者半卧位护理评价护理评价患儿安静，配合治疗患儿安静，配合治疗肝破裂肝破裂-护理查房护理查房 Logo护理体会护理体会v外伤性肝破裂常伴有休克的发生，休克是危及生外伤性肝破裂常伴有休克的发生，休克是危及生命的重要因素，在休克的抢救过程中，

37、护理工作命的重要因素，在休克的抢救过程中，护理工作暂有极其重要的地位。暂有极其重要的地位。v只有早期诊断和及时抢救才能提高治愈率，降低只有早期诊断和及时抢救才能提高治愈率，降低病死率，术前抢救失血性休克最为关键。急诊手病死率，术前抢救失血性休克最为关键。急诊手术是治疗肝破裂的主要方法。术是治疗肝破裂的主要方法。v术后监测患儿的生命体征，及时发现并紧急处理术后监测患儿的生命体征，及时发现并紧急处理术后并发症特别是出血和感染，是术后护理的重术后并发症特别是出血和感染，是术后护理的重点。点。v做好患儿及家长的心理护理，给予心理上的安慰做好患儿及家长的心理护理，给予心理上的安慰加强基础护理，以达到促进患儿早日康复和改善加强基础护理，以达到促进患儿早日康复和改善预后的目的。预后的目的。THANKS