中西医结合助理第1站病例书写

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1、第一站 病例书写 (共40分)1、 张某，女，29岁，已婚，干部，于2004年2月1日就诊。患者于2天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。T：36.6，P：80次分，R：18次分，BP：12080mmHg。小腹正中压痛、无反跳痛，双肾区无叩击痛。舌质红，苔黄腻，脉数。尿常规检查：白细胞(+)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示未见异常。要求：根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。考试时间：60

2、分钟。附本题标准答案: 主诉：尿频、尿急、尿痛2天。现病史：患者于2天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳。既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。过敏史：未发现。其他情况：无特殊情况。体格检查：T：36.6，P：80次分，R：18次分，BP：12080mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。舌质红，苔黄腻，脉数。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈软无抵抗，周身浅表淋巴结无肿大，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，肺肝相对浊

3、音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及于湿罗音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常；脊柱无畸形，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：尿常规检查：白细胞(+)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示未见异常。辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者尿频，尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛等，可诊断为淋证。中医辨证依据：根据患者尿频，尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳，舌质红，苔黄腻，脉数等，辨为膀胱湿热证。病因病机分析：患者嗜食辛辣肥甘之品，导致湿热内生，湿热下注膀胱，

4、故尿频、尿急、尿道灼痛；湿热阻滞，气机不行，则小腹胀闷，不思饮食；舌质红，苔黄腻，脉数，为湿热内蕴之象。中医病证鉴别：淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证，应与癃闭鉴别。癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。淋证与癃闭均属膀胱气化不利，故皆有小便量少，排尿困难的症状。淋证尿频而尿痛，且每日排尿量多为正常；癃闭则无尿痛，每日尿量少于正常，严重时甚至无尿。西医诊断依据：(1)青年女性，尿频、尿急、尿痛2天。(2)体征：小腹正中压痛，无反跳痛，双肾无叩痛。(3)实验室检查：尿常规：白细胞(+)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示：未见异常。西医鉴别诊

5、断：本病应与尿道综合征鉴别。尿道综合征虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，二者不难鉴别。诊断：中医诊断：淋证膀胱湿热西医诊断：急性膀胱炎治法：清热利湿，通利小便。方药：八正散加减黄柏12g 山栀12g 大黄9g 滑石20g 瞿麦15g 扁蓄15g 茯苓12g 泽泻12g 车前子20g (包) 服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。调护：禁食辛辣，注意性生活卫生。西医治疗原则：(1)一般治疗：多饮水。(2)抗菌治疗：化学药物可用复方新诺明、呋喃妥因；抗生素有氨苄青霉素、氧氟沙星等。用药3天，1周后复查尿细菌定量培养。2、 王某，女，19岁，未婚，学生，于2004年11月2

6、日初诊。患者1个月前主因学习紧张，压力过重而致睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，四肢倦怠，口淡乏味，不思饮食，故来院就诊。现症见：夜间入睡困难，一般一夜睡45小时，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠。既往体健，15岁月经初潮，经量少，经色淡，无药物过敏史。体格检查：T：36.5，P：84次分，R：20次分，BP：11670mmHg。其他及实验室检查均未见异常。舌淡苔薄白，脉细无力。要求：根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。考试时间：60分钟。附本题标准答案: 主诉：夜间入睡困难1个月。现病史：患者1个月前主

7、因学习紧张，压力过重而致睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，四肢倦怠，口淡乏味，不思饮食，故来院就诊。现症见：睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠。既往史：既往体健。过敏史：无药物过敏史。其他情况：15岁初潮，经色淡，经量少。体格检查：T：36.5，P：84次分，R：20次分，BP：11670mmHg。神清合作，发育正常，营养稍差，精神疲倦。舌淡苔薄白，脉细无力。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆

8、起，叩诊心界不大，心率84次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：未见异常。辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕等，可诊断为不寐。中医辨证依据：根据患者睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠，舌淡苔薄白，脉细无力等，辨为心脾两虚证。病因病机分析：患者因学习紧张，压力过重，加之营养稍差等而致心脾两虚。心主血，脾为生血之源，心脾亏虚，血不养心，神不守舍，

9、故睡眠不佳，多梦易醒，记忆力明显下降；气血亏虚，不能上奉清窍则头晕；血虚不能上荣于面，则面色少华；脾失健运，则口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠；舌淡苔薄白，脉细无力为心脾气血两虚之象。中医病证鉴别：不寐是以经常不能获得正常睡眠为临床特征的一类病证，主要表现为时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。不寐应与一时性失眠、生理性少寐鉴别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难；若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态；至于老年人早醒，亦属生理状态。西医诊断依据：(1)临床症状：睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，

10、头晕等。(2)查体：T：36.5，P：84次分，R：20次分，BP：11670mmHg。营养稍差，精神疲倦。(3)实验室检查：未见异常。西医鉴别诊断：本病应与神经系统器质性疾病相鉴别。神经系统器质性疾病有神经损害的定位体征，通过详细临床或实验室检查可发现神经系统器质性损害的证据。诊断：中医诊断：不寐心脾两虚西医诊断：神经衰弱治法：补益心脾，养心安神方药：归脾汤加减人参6g 白术10g 黄芪15g 当归12g 甘草6g 远志10g 酸枣仁30g 龙眼肉12g 生姜3片 大枣5枚 茯神10g 木香10g服法：水煎服，每日1剂。调护：(1)保持精神放松，自我减压。(2)建立有规律的作息时间。西医治疗

11、原则：(1)心理治疗。(2)药物治疗：抗焦虑药如安定；头痛可用颅痛定。3、 李某，女，32岁，工人。于2005年4月30日就诊。 患者4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛，第2天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达38.2。今天来我院就诊。现症见：右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。患者平素喜食肥甘厚味。查体：T：38.5，P：98次分，R：22次分，BP：13085mmHg。神志清楚，表情痛苦；心、肺未发现明显异常，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块。舌红，苔黄腻，脉弦数。实验室检查：白细胞总

12、数：17.510的9次方L，N：85。B型超声诊断显示：右下腹部6.89.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。诊断为阑尾脓肿。 考试时间：60分钟。附本题标准答案:主诉：转移性右下腹痛4日。现病史：患者4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛，第2天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达38.2。今天来我院就诊。现症见：右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘。既往史：既往体健，无肝炎、结核病史及其他病史。过敏史：无药物过敏史。其他情况：患者平素喜食肥甘厚味。体格检查：查体：T：38.5，P：98次分，R：22次分，BP：13085mmHg。发育正常，

13、营养中等，表情痛苦，急性病容。舌红，苔黄腻，脉弦数。全身皮肤无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿?音；心率98次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：白细胞总数：17.510的9次方L，N：85。B型超声诊断显示：右下腹部6.89.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。诊断为阑尾脓肿。辨病辨证依据：中医辨病依据：根据

14、患者右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘等，中医诊断为肠痈。中医辨证依据：根据患者右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘，舌红，苔黄腻，脉弦数等，辨为湿热壅滞证。病因病机分析：患者平素嗜食膏粱厚味，以致脾胃受损，导致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿蕴热，遂使气血不和，留为败瘀，积于肠道而成肠痈，故右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆；舌红，苔黄腻，脉弦数均为湿热壅滞之象。中医病证鉴别：肠痈是指发生于肠道的急性化脓性疾患，应与腹痛鉴别。腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。肠痈初起虽有上腹部疼痛或脐周疼痛，但随后疼痛转移至右下腹，呈持续性隐痛

15、或阵发性绞痛，若病情发展则右下腹痛加剧，右下腹有压痛及反跳痛，并可触及包块，二者不难鉴别。西医诊断依据：(1)转移性右下腹痛4日。(2)查体：右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块。(3)实验室检查：血白细胞总数：17.510的9次方/L，N：85。B型超声诊断显示：右下腹部6.89.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强，诊断为阑尾脓肿。西医鉴别诊断：本病应与胃十二指肠溃疡穿孔鉴别。胃十二指肠溃疡穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹，很似急性阑尾炎的转移痛。但病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状也较明显。如诊断困

16、难，可行诊断性腹腔穿刺，加以鉴别。诊断：中医诊断：肠痈湿热壅滞西医诊断：急性阑尾炎治法：通腑泄热，利湿解毒排脓方药：大黄牡丹汤合红藤煎加减大黄10g丹皮10g桃仁12g冬瓜仁30g芒硝（冲兑）6g红藤30g紫花地丁15g连翘15g乳香6g没药6g生苡仁30g败酱草15g白花蛇舌草30g服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。调护：清淡流食，忌辛辣油腻。西医治疗原则：诊断明确后应早期外科手术治疗。 4、 陈某，男性，50岁，工人，已婚，于2005年9月18日就诊。 骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波

17、及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温38.9，BP11080mmHg，P110次分，R32次分。急性病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。头颈心肺(-)。全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音()，肠鸣音弱。辅助检查：Hb：96.1gL，WBC：18.910的9次方

18、L，AST： 211mmolL，BUN 9.9mmolL，TBIL 30mmoLL，DBIL 12mmolL，血钙1.75mmolL。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm3cm2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。 考试时间：60分钟。附本题标准答案:主诉：腹痛伴恶心，呕吐1天，加重12小时。现病史：骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成

19、持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。现证见：腹痛，恶心，呕吐，发热伴憋气，烦躁，无排气及排便。既往史：胆石症病史3年，未予治疗。未诉其他病史。过敏史：无药物过敏史。其他情况：无特殊情况。体格检查：T：38.9，BP：11080mmHg，P：110次分，R：32次分。急性病容，右侧卧位。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。全身皮肤及巩膜可疑黄染。头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音

20、()，肠鸣音弱。脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：Hb96.1gL，WBC 18.910的9次方L，AST 211mL，BUN 9.9mmolL，TBIL 30mmolL，DBIL 12mmoLL，血钙1.75mmolL。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊732cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者腹剧烈绞痛，拒按，伴腹胀、恶心、呕吐，发热，中医诊断为腹痛。中医辨证依据

21、：根据患者满腹剧烈绞痛，痛而拒按，发热，脘腹胀满，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数等，辨为肠胃热结证。病因病机分析：实热与积滞互结于肠胃，浊气壅塞，或湿热内结，气机壅滞，腑气不通，不通则痛，故腹痛拒按，胀满不舒。热邪伤津，胃肠传导功能失常，故大便秘结。烦渴引饮，湿重故大便粘滞不爽。热迫津液外泄，故自汗，尿赤。苔黄腻，脉洪数或弦数均为实热内结征象。中医病证鉴别：腹痛与胃痛相鉴别，胃痛部位心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症；腹痛胃脘以下，多伴有便秘、泄泻等肠病症状。西医诊断依据：(1)腹痛伴恶心，呕吐1天，加重12小时。(2)查体：T：38.9，急性病容，右侧卧位。全身皮肤及巩膜可疑黄染。全

22、腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音()，肠鸣音弱。(3)实验室检查：Hb96.1gL，WBC 18.910的9次方L，AST 211mL，BUN 9.9mmolL，TBIL 30mmolL，DBIL 12mmolL，血钙1.75mmolL。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊732cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。西医鉴别诊断：本病应与消化性溃疡急性穿孔，胆石症，胆囊炎，急性肠梗阻，急

23、性心肌梗死鉴别。消化性溃疡急性穿孔有长期溃疡病史，突然上腹剧痛，迅速扩散到全腹，X线透视可见膈下游离气体。胆石症，胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛在右上腹，向右肩背放射，Murphy征阳性。血、尿淀粉酶轻度升高，B超和X线胆道造影可有胆结石，胆囊炎征象。急性肠梗阻呈阵发性腹痛伴便秘，不排气，疼痛为脐周及下腹部，肠鸣音亢进并可闻及气过水声。腹部X线可见液气平面。急性心肌梗死有冠心病史，疼痛多位于胸骨后和心前区，也可位于上腹部，心电图有心肌梗死改变，血、尿淀粉酶正常，血清心肌酶升高。诊断：中医诊断：腹痛肠胃热结西医诊断：1.急性胰腺炎2.胆囊炎胆结石治法：通腹泻热，行气止痛方药：大承气汤加减大黄30g、芒

24、硝30g、厚朴30g、枳实30g、蒲黄10g、灵脂10g、元胡20g、连翘10g、栀子10g、茵陈15g。服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日2次。调护：(1)病初禁食，随病情好转改为流质食物。(2)注意休息，保持心情舒畅，避免情志刺激。西医治疗原则：抗休克：1.补充血容量改善微循环。2.解痉、止痛、维持电解质、酸碱平衡。控制炎症发展：1.抑制胰液分泌；禁食、鼻胃管减压；药物：抗胆碱能药物、高血糖素等；抑制RNA，DNA合成：5-Fu、Sandotatin；低温；胰腺照射P2.胰酶的抑制：抑肽酶、阿托品、黄豆胰蛋白酶抑制剂；抗蛇毒抗毒素善得定(sandostatin)3.皮质类固醇。阻

25、断并发症：1.抗生素；2.胰岛素；3.抗酸；4.肝素，纤维蛋白溶酶；5.低分子右旋糖酐；6.加压素。支持及监护：1.ICU监护及肺、肾的保护；2.营养支持。5、 刘某，女，41岁，已婚，干部，于2005年1月8日就诊。患者2天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛，并放射至右肩背部，伴恶心、呕吐，曾服用“维生素B6”、“越鞠保和丸”，无明显好转，遂前来就诊。现症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽。患者既往体健，无肝炎及结核病史，无药物过敏史，平素喜食辛辣厚味。T：37.3，P：80次分，R：18次分，BP：12580mmHg，神志清，精神不振，墨菲征(+)，腹部

26、无压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，舌红苔黄腻，脉弦滑。血常规WBC：12.010的9次方L，中性粒细胞75，淋巴细胞23。B超示：胆囊壁增厚。肝功能正常。要求：根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。考试时间：60分钟。附本题标准答案:主诉：右胁发作性疼痛3天。现病史：3天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛，并放射至右肩背部，伴恶心、呕吐，曾服用“维生素B6”、“越鞠保和丸”，无明显好转，遂前来就诊。现症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽。既往史：既往体健，无肝炎及结核病史。过敏史：未发现。其他情况：无特殊情况。体格检查：T

27、：37.3，P：80次分，R：18次分，BP：12580mmHg。发育正常，营养良好，神清合作，自动体位。舌红苔黄腻，脉象弦滑。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率80次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，墨菲征(+)，肝脾肋下未触及，腹部无压痛及反跳痛，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规WBC：12.010的9次方L，中性75，淋巴23。肝功能正常。B

28、超示：胆囊壁增厚。辨病辨证依据：中医辨病依据：患者表现为右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆等，故可诊断为胁痛。中医辨证依据：根据患者右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉象弦滑等，辨为肝胆湿热证。病因病机分析：患者长期食用辛辣厚味之品，酿湿生热，湿热郁于肝胆，失于疏泄，气阻络痹，故右胁痛连背；胆汁上泛于口，故口苦；湿热中阻，中焦气机不利，升降失常，运化失调，故恶心、纳呆；热邪伤津，故小便黄赤；湿热阻滞大肠，故大便不爽；舌红苔黄腻，脉弦滑为肝胆湿热之象。中医病证鉴别：胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，应与悬饮鉴别。悬饮病位主要在肺

29、，本病患者有进食油腻食物的诱因，且无咳嗽、咳痰、患侧肋间饱满等悬饮症状，故可与悬饮鉴别。西医诊断依据：(1)右胁发作性疼痛2天，且与进食油腻食物有关。(2)查体：墨菲征(+)。(3)实验室检查：血WBC：12.010的9次方L，中性75，淋巴23。肝功能正常。B超示：胆囊壁增厚。西医鉴别诊断：急性胆囊炎易误诊为高位急性阑尾炎。前者的疼痛在右上腹部，而后者在右腰部或右下腹上方，且急性胆囊炎在肋缘下可触及胀大的胆囊，并有胆囊触痛征，可与阑尾炎鉴别。诊断：中医诊断：胁痛肝胆湿热西医诊断：急性胆囊炎治法：清热利湿方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草6g 栀子12g 黄芩12g 通草12g 泽泻15g 车前草1

30、5g 川楝子12g 青皮6g 郁金12g 茵陈15g 金钱草15g服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。调护：调畅情志，忌辛辣油腻。西医治疗原则：(1)饮食治疗：禁食，静脉补液及胃肠减压。(2)控制感染：可选氨苄青霉素、头孢菌素等。(3)解痉镇痛：可肌注阿托品。6、李某，女，32岁，工人。于2005年4月30日就诊。 患者4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛，第2天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达38.2。今天来我院就诊。现症见：右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。患者平素喜食肥甘厚味。查体：

31、T：38.5，P：98次分，R：22次分，BP：13085mmHg。神志清楚，表情痛苦；心、肺未发现明显异常，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块。舌红，苔黄腻，脉弦数。实验室检查：白细胞总数：17.510的9次方L，N：85。B型超声诊断显示：右下腹部6.89.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。诊断为阑尾脓肿。考试时间：60分钟。附本题标准答案:主诉：转移性右下腹痛4日。现病史：患者4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛，第2天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达38.2。今天来我院就诊。现症见：右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大

32、便秘。既往史：既往体健，无肝炎、结核病史及其他病史。过敏史：无药物过敏史。其他情况：患者平素喜食肥甘厚味。体格检查：查体：T：38.5，P：98次分，R：22次分，BP：13085mmHg。发育正常，营养中等，表情痛苦，急性病容。舌红，苔黄腻，脉弦数。全身皮肤无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿?音；心率98次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病

33、理反射未引出。实验室检查：血白细胞总数：17.510的9次方L，N：85。B型超声诊断显示：右下腹部6.89.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。诊断为阑尾脓肿。辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘等，中医诊断为肠痈。中医辨证依据：根据患者右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘，舌红，苔黄腻，脉弦数等，辨为湿热壅滞证。病因病机分析：患者平素嗜食膏粱厚味，以致脾胃受损，导致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿蕴热，遂使气血不和，留为败瘀，积于肠道而成肠痈，故右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆；舌红，苔黄腻，脉弦数均为湿

34、热壅滞之象。中医病证鉴别：肠痈是指发生于肠道的急性化脓性疾患，应与腹痛鉴别。腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。肠痈初起虽有上腹部疼痛或脐周疼痛，但随后疼痛转移至右下腹，呈持续性隐痛或阵发性绞痛，若病情发展则右下腹痛加剧，右下腹有压痛及反跳痛，并可触及包块，二者不难鉴别。西医诊断依据：(1)转移性右下腹痛4日。(2)查体：右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块。(3)实验室检查：血白细胞总数：17.510的9次方L，N：85。B型超声诊断显示：右下腹部6.89.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强，诊断为阑尾脓肿。西医鉴别诊断：本病应与胃十二指肠溃疡穿孔鉴别

35、。胃十二指肠溃疡穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹，很似急性阑尾炎的转移痛。但病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状也较明显。如诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺，加以鉴别。诊断：中医诊断：肠痈湿热壅滞西医诊断：急性阑尾炎治法：通腑泄热，利湿解毒排脓方药：大黄牡丹汤合红藤煎加减大黄10g丹皮10g桃仁12g冬瓜仁30g芒硝（冲兑）6g红藤30g紫花地丁15g连翘15g乳香6g没药6g生苡仁30g败酱草15g白花蛇舌草30g服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。调护：清淡流食，忌辛辣油腻。西医治疗原则：诊断明确后应早期外科手术治疗。