胰岛素的使用与管理.ppt

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1、临床常见胰岛素的使用与管理,目录,胰岛素治疗的副作用,规范的胰岛素注射技术,1,2,4,3,中国2型糖尿病控制目标,胰岛素的种类与储存,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,血糖（mmol/L）*,空腹,HbA1c(%),TG（mmol/L）,目标值,3.9-7.2 (70-130 mg/dl),1.7 (150mg/dl),10 (180 mg/dl),血压(mmHg),130/80,中国2型糖尿病的控制目标,非空腹,24,尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）,男性,女性,2.5 (22mg/g),3.5 (31mg/g),尿白蛋白排泄率,20g/min（30mg/d）,7.0,HDL-

2、C（mmol/L）,男性,女性,1.0 (40mg/dl),1.3 (50mg/dl),LDL-c（mmol/L）,未合并冠心病,合并冠心病,2.6 (100mg/dl),1.8 (70mg/dl),*毛细血管血糖,指标,目标值,空腹、餐前或睡前血糖,3.35.3mmol/L（59-95mg/dl）,餐后1小时血糖,餐后2小时血糖,7.8mmol/L（104mg/dl）,6.7mmol/L（121mg/dl）,妊娠期间糖尿病的控制目标,糖化血红蛋白,血压,6.0%,130/80mmHg,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,胰岛素的分类,胰岛素的种类（来源）,1922年,1981年,90年

3、代初,1-2-3代胰岛素制剂特点,Slide no 7,Date,* 免疫原性高，易皮肤过敏，诱发胰岛素抗体出现,按作用时间和效应分类（1）,类别,特点,餐时胰岛素,基础胰岛素,提供餐时胰岛素，降低餐后血糖 起效较慢，需在进餐前约30-45分钟皮下注射,模拟餐时胰岛素分泌，降低餐后血糖 起效快，可在进餐前即刻或餐后立即注射； 达到峰值更快，控制餐后血糖效果更好； 药效维持时间短，低血糖危险性低,模拟基础胰岛素分泌，控制空腹血糖 吸收不稳定，有血药浓度峰； 很难提供接近生理的基础胰岛素水平,模拟基础胰岛素分泌，控制空腹血糖 吸收相对稳定，无明显的血药峰； 作用时间长； 与人胰岛素相比低血糖的发生

4、率低,长效胰岛素类似物 （第3代）,中效人胰岛素 （第2代）,速效胰岛素类似物 （第3代）,短效人胰岛素 （第2代）,马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学. 人民军医出版社.2007年,预 混 胰 岛 素,包括短效部分餐时胰岛素 + 中效部分的基础胰岛素 同时控制餐后和空腹血糖 起效较慢，需在进餐前约30-45分钟皮下注射,预混人胰岛素 （第2代）,类别,特点,包括速效部分餐时胰岛素 + 中效部分的基础胰岛素 可同时控制餐后和空腹血糖 起效快，可邻餐注射或餐后立即给药，不影响正常就餐 低血糖发生率低，使用更放心,预混胰岛素类似物 （第3代）,按作用时间和效应分类（2）,赖脯胰岛素（优泌乐） 门冬胰

5、岛素（诺和锐）（无色澄清）,普通胰岛素（RI） 诺和灵 优泌林R（无色澄清）,诺和灵N（NPH）优泌林N（白色混悬）,PZI、甘精胰岛素、地特胰岛素（无色澄清）,诺和锐30(50) 诺和灵30R（50R） 优泌林70/30.优泌乐25（50）（白色混悬）,速效胰岛素 类似物,短效胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素,预混胰岛素,胰岛素的分类（按作用时间分类）,能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前（10 pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象） 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7 am），易于自我监测血糖，避免出现低血糖 依从性

6、好，操作简单、快捷,常用胰岛素及其作用特点,胰岛素的保存,28C,室温（2C以下）,瓶装胰岛素，可以保存2年半 笔芯胰岛素，可以保存2年半 特充,可以保存2年半,瓶装胰岛素，保存6周 笔芯胰岛素，保存4周 诺和锐30特充，诺和锐特充，甘精 保存6周,胰岛素一旦启封所有笔芯可以放置28天，特充，甘精放置42天。,避免阳光直射,避免用干冰,避免长时间振荡,需准备备用的胰岛素,乘飞机时要随身携带,胰岛素携带,在携带胰岛素时要注意以上要点，尤其注意胰岛素不能被托运，因为托运行李仓的温度很低，也许会造成胰岛素的变性、失效。,胰岛素的携带,胰岛素注射装置,胰岛素治疗的副作用,胰岛素注射 注意事项,体重增加

7、,过敏,水肿,视力模糊,注射部位脂肪萎缩,皮下脂肪增生,低血糖,（一）体重增加,学习交流 监测体重 协调胰岛素、饮食和运动间的平衡,控制高血糖后，过多的葡萄糖从尿中丢失减少，而转变成脂肪贮存体内 防御低血糖性进食,使体重增加幅度减至最小,可能原因,措 施,廖二元等, 内分泌学, 2004：1476-1477 潘长玉主译.Joslin 糖尿病学，第14版，2007：688-689,（二）过敏,某些情况下，局部过敏可自行缓解 全身过敏：荨麻疹，过敏性休克罕见 使用抗组胺药物可改善局部反应 改为纯度较高的胰岛素,不纯的动物胰岛素 胰岛素添加的化学成分，如鱼精蛋白及锌,廖二元等, 内分泌学, 2004

8、：1476-1477,可能原因,措 施,（三）水肿,一般无须特殊处理,与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关 多见于首次使用胰岛素，尤其剂量偏大者 可表现为双下肢凹陷性水肿,原因及表现,措 施,廖二元等, 内分泌学, 2004：1476-1477,（四）视力模糊,属暂时性变化，不致发生永久性改变 一般无需特殊处理,血糖迅速下降,晶状体及玻璃体内渗透压增加,晶状体内水分逸出,屈光率下降,多见于胰岛素使用初期，或血糖波动较大的幼年患者,远视,可能原因,措 施,廖二元等, 内分泌学, 2004：1476-1477,（五）注射部位脂肪萎缩,换用人胰岛素或胰岛素类似物可降低或缓解发生率 经常更换注射部位或使用高

9、纯度的胰岛素,使用未纯化动物胰岛素造成的免疫反应,Airaghi L, et al. Diabetes Care. 2001; 24: 2000. Yasuda H, et al. Diabetes Care. 2001; 24: 2008-9.,可能原因,措 施,（六）皮下脂肪增生,选择提纯工艺好的胰岛素产品 轮换注射部位 勿重复使用针头 注射点和注射点间隔距离1厘米 医护人员应注意患者体型与所用针头长度、注射角度是否适当,每天多次在相同部位注射胰岛素的患者较常发生，且多位于腹部 胰岛素吸收速率在肿块部位变慢，造成血糖控制不良,台湾胰岛素治疗工作坊, 2010,可能原因,措 施,糖尿病患者什

10、么时候开始启用胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿,A,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗,B,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达到控制目标。,C,新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者,D,在糖尿病的病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降。,特殊情况下胰岛素的应用,初诊2型糖尿病患者的高血糖：使用胰岛素强化治疗,围手术期,妊娠,感染及合并严重并发症,1,2,3,4,中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿,规范胰岛素注射标准9步骤（胰岛素注射笔）,BD 31G5mm胰岛素注射笔针头操作

11、6步骤,胰岛素注射注意事项,漏液,注射部位,摇匀,准备事宜,疼痛,重复使用针头,胰岛素注射 注意事项,1 注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造成注射时的不适感2 用酒精消毒注射部位后，应等到表皮上的酒精完全挥发后再进行注射，否则会引起注射部位的刺痛3 如注射混悬型胰岛素时，需充分混匀,当预混胰岛素量小于12IU时需更换新的胰岛素笔芯将胰岛素或注射笔放置在两手掌中间，水平滚动10次, 通过肘关节和前臂上下翻动10次4 每次注射之前，重复向上排出空气直至有胰岛素液从针头溢出。当一次胰岛素用量超过50IU时，应将胰岛素剂量分开注射并且必要时应尽早分开,胰岛素注射注意事项,5 关于注射技术

12、，结合注射部位和针头的长度有不同的建议。当垂直没有皮肤皱襞时，首选短针头（5或6mm）。当针头8mm时用拇指和食指捏起皮肤皱襞而不是捏起皮下的肌肉组织。关于释放皮肤皱襞的时间没有统一规定。不建议透过衣服进行注射6 针头刺入和拔出的速度由患者自己决定。一旦针头刺入皮肤，注射过程中不能改变针头的注射角度，必须缓慢地注射胰岛素7 使用胰岛素完成注射后，应等待10秒以上再将针头拔出，让药液充分吸收，同时可避免漏液现象的发生,胰岛素注射注意事项,8 注射后不要按摩注射部位，以免损伤皮下组织、增加胰岛素吸收或造成渗液9 注射完成后应立即将针头从注射笔上取下，避免空气进入药液，导 致下次注射剂量不准确10

13、注射完胰岛素的部位应避免激烈的运动，运动会加快胰岛素的吸收，出现低血糖现象。,胰岛素注射注意事项,注射部位包括腹部、大腿前侧及外侧、臀部以及上臂 以50%人胰岛素吸收所需时间，腹部87min、手臂141min、臀部155min、 大腿164min。,上臂侧面及稍向后面,大腿前侧及外侧,腹部,臀部,注意事项注射部位1,中国糖尿病护理及教育指南2009年,短效人 胰岛素,速效胰岛素类似物,中效人胰岛素或长效胰岛素 类似物,预混人胰岛素或预混胰岛素类似物,腹部,任一部位,大腿或臀部,早晨 腹部,傍晚 大腿或臀部,Birtha Hansen,et al. 2006.2nd edition,page52

14、； A.Frid，et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes 17:45-52 A.Frid，et al. Diabetes 303(6793):26-7 Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 48,注意事项针头使用3,注射完毕须正确处理针头：,医 院,毁型 弃在专门盛放尖锐物的容器中 容器装2/

15、3满后，盖上盖，密封 后贴好标签，放到指定地点,家 庭,医护人员应告知患者有关针头的正确处理方法 不能随意让针头进入公共垃圾系统处 置，防范潜在的风险，如在家庭中划伤幼儿,中国糖尿病护理及教育指南2009年,小结胰岛素注射的方法,注射前清洁双手 注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造成注射时的不适感 注射混悬型胰岛素前，需充分混匀 注射前需排净药液和针头中的气体 注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生,小结胰岛素注射的方法,捏皮 在捏起皮肤侧面以90度角进针，如图 完成注射后，等待10秒再将针头拔出 松开皮肤 安全处理针头,A. Frid，et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,不同人群的推荐注射方法,Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 36-45,谢谢!,