男性LUTS治疗中文版.pptx

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1、男性LUTS治疗：以症状为导向 来自EAU 2012的重要启示,Marcus Drake Bristol Urological Institute, UK,国际尿失禁咨询委员会问卷（ICIQ）,重要启示,治疗应以症状为导向 排尿期症状的一线治疗是受体阻滞剂 储尿期症状（包括男性患者）应使用M受体拮抗剂治疗 常需要联合治疗 5还原酶抑制剂是可选治疗方案 且仅适用于前列腺体积较大的患者,下尿路症状（LUTS）：排尿期和储尿期症状,Abrams P et al. Urology 2003;61:37-49,患者的预期,解除症状困扰 降低远期风险 排除肿瘤,医生应考虑何种类型的LUTS会影响生活质量

2、不影响生活质量的LUTS症状，无需治疗,决定男性LUTS患者治疗方案的驱动力？,疾病进展风险,合并症,并发症的风险,严重程度/LUTS的类型,QoL,患者个人偏好,LUTS的治疗存在不恰当的性别差异.,临床医生对LUTS病因存在偏见,M受体拮抗剂：担心增加PVR和发生AUR,主诉下尿路症状 考虑膀胱疾病 M受体拮抗剂治疗,主诉下尿路症状 考虑前列腺疾病 1受体阻滞剂治疗,LUTS治疗：以症状控制为核心,男性LUTS,排尿期LUTS,排尿期 + 储尿期LUTS,储尿期LUTS,1受体阻滞剂+M受体拮抗剂,M受体拮抗剂,* 治疗前及治疗中，评估最大尿流率和残余尿量,*,*,1受体阻滞剂,病例：62

3、岁男性,主诉：尿流变细、尿等待。担心前列腺癌 ICIQ M-LUTS *：排尿期症状为主，并影响生活质量 合并症：高血压，利尿剂治疗 DRE：前列腺增大，30g；尿常规正常，最大尿流率11mL/s（尿量260 mL） 排尿日记：尿频 5次/天，夜尿1次，尿量350mL,* 男性LUTS-国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表,排尿期LUTS：指南意见？,Oelke M et al. EAU 2012 Guidelines; NICE clinical guideline 97 (May 2010) AUAnet 2010.,1受体阻滞剂改善生活质量,(N = 289),(N = 791),(N =

4、704),P 0.01,1. van Kerrebroeck P et al. Eur Urol 2000;37:306-13; 2. Kirby RS et al. BJU Int 2001;87:192-200; 3. Chapple CR et al. Eur Urol Suppl 2005;4:33-44,QoL: 生活质量,*各个研究中所使用的药物不同,SUN Ying-hao, et al. Chin Med J 2011;124(1):56-60,盐酸坦索罗辛长期治疗LUTS/BPH患者的疗效与安全性：中国的数据,目的 证实坦索罗辛治疗老年男性LUTS患者的疗效 设计 开放，4周

5、的安慰剂预处理期 开始阶段，坦索罗辛单药治疗12周 第二阶段治疗持续60周 如果LUTS改善率25%，那么继续坦索罗辛单药治疗 如果LUTS改善率25%，那么联合非那雄胺,研究设计,SUN Ying-hao, et al. Chin Med J 2011;124(1):56-60.,结果（12周）,I期：患者数=111,*,*,*,* P0.05,SUN Ying-hao, et al. Chin Med J 2011;124(1):56-60,基线 12周,总体IPSS,储尿期IPSS,排尿期IPSS,*,*,*,* P0.05,患者数=70,结果（60周）,SUN Ying-hao, et

6、 al. Chin Med J 2011;124(1):56-60,基线 60周,总体IPSS,储尿期IPSS,排尿期IPSS,研究表明坦索罗辛长期治疗LUTS/BPH患者是安全、有效的，且耐受性良好，能改善症状、提高生活质量 盐酸坦索罗辛是LUTS/BPH的常规用药,5还原酶抑制剂与LUTS,5还原酶抑制剂可延缓大体积BPE的进展 那么对于LUTS呢？,Chapple CR. Rev Urol. 2005; 7(Suppl 4): S22S30,EAU对5还原酶抑制剂的推荐,LUTS治疗：以症状控制为核心,男性LUTS,排尿期LUTS,排尿期 + 储尿期LUTS,储尿期LUTS,1受体阻滞剂

7、+M受体拮抗剂,M受体拮抗剂,* 治疗前及治疗中，评估最大尿流率和残余尿量,*,*,1受体阻滞剂,EpiLUTS 14,139名年龄 40岁的男性：71%报告有LUTS,Sexton CC et al. BJU Int 2009;103(Suppl 3):12-23.,46%储尿期症状,大多数男性患者同时存在排尿期和储尿期症状,储尿期和排尿期男性LUTS患者,排尿期LUTS；最常见的病因良性前列腺梗阻（BPO） 储尿期LUTS；最常见的病因膀胱过度活动症（OAB）,医生常常使用受体阻滞剂，而很少使用M受体拮抗剂 如果两类症状均困扰患者，那么需要联合治疗,若应用受体阻滞剂后，储尿期症状依然存在怎

8、么办？,Oelke M et al. EAU 2012 Guidelines; NICE clinical guidelines 97 (May 2010),存在排尿期和明显储尿期症状的男性患者，应立即进行联合治疗,III期临床研究(N = 851)1,安慰剂,M受体拮抗剂,1受体阻滞剂,1受体阻滞剂+M受体拮抗剂,与基线相比， 储尿期IPSS的变化,P 0.05 vs. 单药治疗 * P 0.01 vs. 单药治疗,II期临床研究事后$分析 (N = 282)2,3,6,9,# P 0.001 vs. 安慰剂,$ 男性患者的IPSS评分 13；排尿次数 8次/天；尿急 2次/天 （PPIUS

9、 3级或4级）,1. Kaplan SA et al. BJU Int 2008;102:1133-9; 2 . Van Kerrebroeck PEV et al. Poster presented at EAU 2011(abs.327),#,与基线相比， 储尿期IPSS的变化,研究背景,患者和研究方法,EC905是坦索罗辛OCAS（TOCAS）和索利那新的合剂，用于治疗同时伴有储尿期和排尿期症状的男性LUTS患者 在SATURN II期临床研究中，研究的事后分析结果显示坦索罗辛和索利那新联合治疗耐受性良好，比坦索罗辛单药治疗效果更好1 NEPTUNE III期临床研究在更大的样本中评价了

10、SATURN中的结果 (研究编号：NCT01018511),随机(1:1:1:1)、双盲、平行组、安慰剂对照、多中心的临床研究，评估固定剂量的TOCAS(0.4 mg)联合索利那新(6或9 mg) 目的: 评价TOCAS(0.4 mg)、索利那新(6或9mg)联合用药或单用TOCAS(0.4 mg)治疗存在明显储尿期症状的男性LUTS/BPH患者的疗效、安全性以及耐受性 入组来自13个国家112家中心的2141例年龄45岁患者的伴有排尿期和储尿期症状的患者，在入组前3个月被诊断为LUTS/BPH（1334例患者被随机分组) 主要终点: 与基线相比，尿急评分和总IPSS评分的变化,NEPTUNE

11、研究中坦索罗辛OCAS联合索利那新治疗的疗效：一项针对男性LUTS患者进行的III期随机临床研究结果 M. Drake, 代表NEPTUNE研究组,746,EAU meeting 2012,结果,746,AEs = 不良事件,结论,与基线相比，3种治疗方式24小时尿急评分均获得显著改善（P值均0.001) 联合应用TOCAS(0.4 mg)和索利那新(6 mg)较单用坦索罗辛效果好(P= 0.025),相对于安慰剂及单用TOCAS，联合应用TOCAS (0.4 mg)和索利那新(6 mg)更好地改善了入组LUTS患者的储尿期症状和生活质量 联合用药中，使用9 mg索利那新不能带来比6 mg更好

12、的效果 2种联合用药的方案均被很好的耐受,对于IPSS总分，联合用药和单用TOCAS均较安慰剂较大改善 (P值均0.05) 联合应用TOCAS(0.4 mg)和索利那新(6 mg)与单用坦索罗辛类似 对于储尿期评分, 3个治疗组相对安慰剂均改善了症状 (P值均 0.01 ) 联合应用TOCAS(0.4 mg)和索利那新(6或9 mg)较单用坦索罗辛效果好(P值均0.05),副作用以及需要导尿的尿潴留发生率较低,病例：59岁男性,主诉：尿线变细，尿急。担心前列腺癌 ICIQ M-LUTS评分*：排尿期和储尿期症状均困扰患者 无合并症，未服用其他药物 DRE：25g，良性前列腺增大，非神经源性 最

13、大尿流率8ml/s （尿量140mL），残余尿量40mL 排尿日记：尿频11次/天，夜尿2次，尿量150mL,* 男性LUTS-国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表,指南对联合治疗的推荐,Oelke M et al. EAU 2011 Guidelines; NICE clinical guideline 97 (May 2010),LUTS治疗：以症状控制为核心,男性LUTS,排尿期LUTS,排尿期 + 储尿期LUTS,储尿期LUTS,1受体阻滞剂+M受体拮抗剂,M受体拮抗剂,* 治疗前及治疗中，评估最大尿流率和残余尿量,*,*,1受体阻滞剂,M受体拮抗剂单药治疗可改善储尿期症状,荟萃分析：对来

14、自4项III期随机对照研究中的582例患者进行的亚组分析，评价使用索利那新(12周)治疗OAB的有效性和安全性 (n=2,848),Van Kerrebroeck P et al. Eur Urol Suppl 2005; 4: 61(abs.233) Chapple CR et al. Int J Clin Pract 2006; 60: 959 - 966,*P 0.05; *P0.001 vs. 安慰剂,# 尿急次数,# 尿失禁次数,# 排尿次数,6.3,5.9,6.2,2.9,2.6,2.9,11.9,12.1,11.9,基线,与基线相比的平均变化（/24小时）,安慰剂(n=219)

15、索利那新5mg(n=121) 索利那新10mg(n=242),M受体拮抗剂：残余尿增加与AUR？, 抗胆碱药物的临床用量很小，不足以抑制排尿时的膀胱收缩,在储尿期对传入活动(肌细胞+尿道上皮)的作用,对排尿收缩的作用,储尿期症状的“治疗窗”,继续药物治疗,临床剂量阻断储尿期乙酰胆碱介导的收缩，但不能与排尿期释放的大量乙酰胆碱竞争,M受体拮抗剂是否存在引起尿潴留风险?,担心：M受体拮抗剂会降低排尿时的膀胱力量1 临床研究2： 对PVR/ Qmax无临床显著性影响 发生AUR风险低 NEPTUNE 2 长期延伸性研究 但是 以下患者除外3,4: 临床疑似BOO (PVR 200 mL 和/或 Qm

16、ax 5 mL/s） 既往/当前发生过AUR,1. Oelke M et al. EAU 2011 Guidelines; 2. Kaplan SA et al. Int J Clin Pract 2011;65:487-507; 3. Kaplan SA et al. BJU Int 2008;102:1133-9; 4. Van Kerrebroeck PEV et al. Eur Urol Suppl 2011;10:120(abs. 327).,AUR：急性尿潴留 BOO：膀胱出口梗阻PVR：残余尿量 Qmax: 最大尿流率,M受体拮抗剂不会显著增加 已证实存在BOO的LUTS患者PV

17、R,Abrams P et al. J Urol 2006;175:999-1004; Lee KS et al. J Urol 2005;174:1334-8.,Abrams et al. 12周RCT (中位),Lee et al. 8周RCT (中位),N = 72 150 69 142,* 2例患者因PVR增加（50%排尿量）而停药,*,1-AR,M受体拮抗剂,+M受体拮抗剂,AUR的患者数 1 0 0 0,Abrams P et al. J Urol 2006;175:999-1004; Lee KS et al. J Urol 2005;174:1334-8.,M受体拮抗剂不会显著

18、增加 已证实存在BOO的LUTS患者PVR,Abrams et al. 12周RCT (中位),Lee et al. 8周RCT (中位),N = 72 150 69 142,*,1-AR,M受体拮抗剂,+M受体拮抗剂,Chapple C et al. Eur Urol. 2008; 54: 543 - 562,M受体拮抗剂 (500例患者中 约有5.5例),M受体拮抗剂所致AUR发生率： 荟萃分析,M受体拮抗剂（n=5391）临床研究中AUR的发生率为1.1%，安慰剂（n=1762）为0.2%,安慰剂 (500例患者中 约有1例),病例：52岁男性,主诉：尿频、尿急，夜尿增多。担心前列腺癌

19、ICIQ M-LUTS*：储尿期症状困扰患者，存在排尿期LUTS 无合并症，未服用其他药物 DRE：25g 良性前列腺增大, 非神经源性 最大尿流率11mL/s (尿量120mL) 排尿日记；尿频12次/天，夜尿2次，尿量100mL,* 男性LUTS-国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表,M受体拮抗剂在男性患者中的应用,男性LUTS患者的AUR风险未增加,Oelke M et al. 2011 EAU Guidelines.,“目前仍缺乏M受体拮抗剂应用于男性LUTS患者的长期研究数据，因此建议对高风险患者谨慎处方这些药物，并常规重复评估IPSS和PVR”,IPSS：国际前列腺症状评分,基础评估,

20、EAU Guidelines 2012; Non-neurogenic male LUTS,教育/生活方式 5-ARI 1-AR阻滞剂,Education + Lifestyle Advice with or without 1-blocker,EAU指南,观察等待 教育/生活方式,教育/生活方式 1受体阻滞剂,-,+,+,长期治疗？,前列腺体积40 ml?,症状困扰 IPSS 7?,Oelke M et al. EAU Guideline on Male LUTS. Update February 2012,+M受体阻滞剂 教育/生活方式,储尿期症状依然存在,教育/生活方式 M受体阻滞剂,储

21、尿期症状,+,+,单纯夜间多尿？,+,教育/生活方式 去氨加压素,-,男性LUTS,未来？,新的药物，新的联合方案？ PDG5抑制剂 -3肾上腺素能受体激动剂 疗效的预测因素 学好基本功；关注患者最困扰的问题,男性LUTS患者的药物治疗选择（1）,1-受体阻滞剂 未出现严重并发症的男性LUTS患者 5还原酶抑制剂 未出现严重并发症的男性LUTS患者 仅推荐用于前列腺体积增加的男性患者（40mL） M受体拮抗剂 考虑用于储尿期症状为主的中重度男性LUTS患者,Abrams P et al. J Urol 2009;181:1779-87; Oelke M et al. EAU 2011 Guid

22、elines.,男性LUTS患者的药物治疗选择（2）,联合治疗： 1-受体阻滞剂+ 5还原酶抑制剂 未出现严重并发症的男性LUTS患者 前列腺体积增加的男性患者（40mL） 联合治疗至少要维持1年 联合治疗： 1-受体阻滞剂+ M受体拮抗剂 单药治疗症状未能得到缓解的中重度LUTS患者 植物制剂 不推荐；缺乏疗效和安全性的科学依据,Abrams P et al. J Urol 2009;181:1779-87; Oelke M et al. EAU 2011 Guidelines.,重要启示,治疗应以症状为导向 排尿期症状的一线治疗是受体阻滞剂 储尿期症状（包括男性患者）采用M受体拮抗剂治疗

23、常需要联合治疗，时间至少要维持1年 5还原酶抑制剂是可选治疗方案 且仅适用于前列腺体积较大（40ml）的患者,病例：62岁男性,主诉：尿流变细、尿等待。担心前列腺癌 ICIQ M-LUTS *：排尿期症状为主，并影响生活质量 合并症：高血压，利尿剂治疗 DRE：前列腺增大，30g；尿常规正常，最大尿流率11mL/s（尿量260 mL） 排尿日记：尿频 5次/天，夜尿1次，尿量350mL,* 男性LUTS-国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表,病例：59岁男性,主诉：尿线变细，尿急。担心前列腺癌 ICIQ M-LUTS评分*：排尿期和储尿期症状均困扰患者 无合并症，未服用其他药物 DRE：25g，良

24、性前列腺增大，非神经源性 最大尿流率8ml/s （尿量140mL），残余尿量40mL 排尿日记：尿频11次/天，夜尿2次，尿量150mL,* 男性LUTS-国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表,病例：52岁男性,主诉：尿频、尿急，夜尿增多。担心前列腺癌 ICIQ M-LUTS*：储尿期症状困扰患者，存在排尿期LUTS 无合并症，未服用其他药物 DRE：25g 良性前列腺增大, 非神经源性 最大尿流率11mL/s (尿量120mL) 排尿日记；尿频12次/天，夜尿2次，尿量100mL,* 男性LUTS-国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表,如果在今后的生活中，始终伴有现在的排尿症状，患者认为如何？,IPSS,