深静脉置管术标准操作规程

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1、深静脉置管术标准操作规程1目的：为了规范深静脉置管术操作规程，使操作规范、准确，提高医疗质量。2范围：本标准操作规程适用于深静脉置管术操作全过程。3职责：接诊、治疗的医护人员对本操作规程负责。4修订（制订）理由：原始版。5依据：现代护理操作常规。6定义：深静脉置管术通常是指自颈内静脉穿刺或经锁骨上、下径路，锁骨下静脉穿刺置管入上腔静脉。7程序内容：7.1物品准备7.1.1中心静脉导管1套、穿刺包、无菌手套、透明敷贴、手术无菌持物钳、铵尔碘棉球、肝素帽、生理盐水、2利多卡因5ml、四环素眼膏。7.1.2中心静脉导管含带侧孔防逆棒穿刺针，无损伤导丝，不同型号扩张器管。7.1.3穿刺包含弯盘、纱布、

2、洞巾。7.2经颈内静脉径路穿刺置管术7.2.1卧位：病人取平卧，肩下垫薄枕，肩下垂，头低15转向对侧。7.2.2穿刺点及进针方向：胸锁乳突肌三角顶点上方11.5cm处，针与额平面呈25-30角，缘胸锁乳突肌锁骨头内缘下行。7.2.3操作程序：7.2.3.1以穿刺点为中心常规消毒皮肤。7.2.3.2戴无菌手套。7.2.3.3铺无菌洞巾。7.2.3.4确定插入导管长度。7.2.3.52利多卡因局部麻醉，5ml注射器抽吸。7.2.3.65ml注射器抽生理盐水4ml，接防逆棒穿刺针。7.2.3.7穿刺点局部麻醉后按穿刺角度试穿刺。7.2.3.8用5ml注射器接穿刺针延试穿刺点进针方向行静脉穿刺，见回血

3、后，固定针头，延侧孔插入有长度标记无损伤导丝，连注射器一起拨出穿刺针。7.2.3.9扩张器扩张皮肤，经导丝插入导管，长度约1518cm。7.2.3.10拨出导丝，接注射器回抽血液，推注少量生理盐水，接肝素帽。7.2.3.11用固定器固定导丝，消毒穿刺点，涂四环素眼膏，贴透明敷贴。7.3经锁骨上径路锁骨下静脉穿刺置管术7.3.1卧位：病人取平卧位，肩下垫一薄枕，肩下垂，头低15转向对侧。7.3.2穿刺点及进针方向：胸锁乳突肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘，交接至项角及角平分线上距顶角0.5cm1cm指向同侧胸锁关节，针与额平面呈负10正10角。7.3.3操作程序7.3.3.1以穿刺点为中心常规消毒皮肤。

4、7.3.3.2戴无菌手套。7.3.3.3铺无菌洞巾。7.3.3.4确定插入导管长度。7.3.3.52利多卡因局部麻醉，5ml注射器抽吸。7.3.3.65ml注射器抽生理盐水4ml，接防逆棒穿刺针。7.3.3.7穿刺点局部麻醉后按穿刺角度试穿刺。7.3.3.8用5ml注射器接穿刺针延试穿刺点进针方向行静脉穿刺，见回血后，固定针头，延侧孔插入有长度标记无损伤导丝，连注射器一起拨出穿刺针。7.3.3.9扩张器扩张皮肤，经导丝插入导管，长度约1416cm。7.3.3.10拨出导丝，接注射器回抽血液，推注少量生理盐水，接肝素帽。7.3.3.11用固定器固定导丝，消毒穿刺点，涂四环素眼膏，贴透明敷贴。7.

5、4经锁骨下径路锁骨下静脉穿刺置管术7.4.1卧位：平卧，肩下垫薄枕，肩外展，头转向对侧。7.4.2穿刺点及进针方向：锁骨中内1/3交点，锁骨下1cm内，针与锁骨呈3540角，及对着同侧胸锁关节与额平面呈3540角。7.4.3操作程序7.4.3.1以穿刺点为中心常规消毒皮肤。7.4.3.2戴无菌手套。7.4.3.3铺无菌洞巾。7.4.3.4确定插入导管长度。7.4.3.52利多卡因局部麻醉，5ml注射器抽吸。7.4.3.65ml注射器抽生理盐水4ml，接防逆棒穿刺针。7.4.3.7穿刺点局部麻醉后按穿刺角度试穿刺。7.4.3.8用5ml注射器接穿刺针延试穿刺点进针方向行静脉穿刺，见回血后，固定针

6、头，延侧孔插入有长度标记无损伤导丝，连注射器一起拨出穿刺针。7.4.3.9扩张器扩张皮肤，经导丝插入导管，长度约1416cm。7.4.3.10拨出导丝，接注射器回抽血液，推注少量生理盐水，接肝素帽。7.4.3.11用固定器固定导丝，消毒穿刺点，涂四环素眼膏，贴透明敷贴。7.5注意事项7.5.1穿刺操作要遵医嘱进行，并尊重病人的知情同意权，让病人了解该操作术中和术后可能发生的并发症，必要时在“深静脉穿刺置管同意书”上签字。7.5.2严格无菌操作，局部敷料保持干燥。深静脉置管是一种创伤性操作，穿刺时的器械，术后的导管系统均与大气相通，血液与输入液体为外界细菌污染造成条件。因此，操作术中与术后护理的

7、无菌要求十分严格，置管处术后第一天换药一次后37天换药一次。7.5.3准确掌握穿刺点，进针方向与角度，锁骨下静脉与颈内静脉呈颈部深静脉，穿刺时若穿刺点进针方向与角度掌握不当，可致穿刺失败，气胸，误伤动脉，损伤神经等并发症。7.5.4注射器与穿刺针管腔应充满液体，置入导管后先回抽血液，防止空气进入血管。7.5.5选择肺部病灶侧或右侧径路行深静脉置管，因右侧胸膜顶较左侧低，刺破胸膜的可能性较小，选择病灶侧作深静脉置管，一旦发生气胸，不影响健侧肺代偿。7.5.6操作时动作轻柔，防止颈动脉压力感受器受压而导致心跳骤停。行颈内静脉穿刺时，病人颈部呈过度伸位。若操作者反复触压颈前三角区，动作粗疏，颈动脉压

8、力感受器受压，可致心动过缓甚至呼吸心跳骤停。7.5.7严格掌握置入导管长度，若导管置入过深，进入心房，可致心律不齐，过浅未达上腔静脉，输入高渗液体或刺激性液体可致静脉炎。7.5.8拨管后局部消毒，穿刺点涂四环素眼膏，贴无菌敷贴或纱布。穿刺点与大静脉之间可能形成隧道，拨管后大静脉就与空气直接相通，为避免空气栓塞在穿刺点涂眼膏或凡士林纱布加压包扎。锁骨下静脉穿刺置管术的改进置管方法1置管所需物品1.1深静脉穿刺套管1套，内有特制的穿刺针、空针、导丝、扩张器、留置管等。1.2穿刺包1个，内有纱布23块，无菌巾1块，另有剪刀、持针器、针、线、镊子等。1.31%利多卡因5ml。1.4肝素稀释液，浓度为1

9、mg/ml。1.5无菌手套1副。1.6消毒用碘酒、酒精、棉签或棉球镊子等。2置管方法2.1病人去枕平卧位，头偏向对侧，肩背部垫一小枕，有利于两肩后展。2.2颈、胸、肩部常规皮肤消毒。2.3打开无菌穿刺包，铺无菌巾，戴手套。2.4抽取1%利多卡因5ml作局部浸润麻醉。2.5取出深静脉穿刺套管，抽取肝素稀释液，注入留置管使其充盈。2.6选择穿刺点，锁骨中点下缘下方约1cm，再偏外侧1cm处，方向指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1cm处。2.7针刺入约34cm后抽回血，见回血置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出。最后置入中心静脉导管，深为1215cm，局部进行固定，外表覆盖纱

10、布封闭或用一次性贴膜封闭。3讨论3.1中心静脉置管的途径中心静脉置管的途径有多种，如经股静脉穿刺的下腔静脉置管、经颈外或颈内静脉穿刺的上腔静脉置管及经锁骨下静脉穿刺的上腔静脉置管等。经股静脉穿刺法限制了病人下肢活动，且腹股沟区皮肤易受污染；经颈静脉穿刺法由于颈部导管固定较困难等原因，该两种方法不宜长期保留固定，因此不宜作长期肠外营养支持的途径。3.2锁骨下静脉穿刺置管方法的改进经锁骨下静脉穿刺的上腔静脉置管术，该方法避免了经颈静脉、股静脉两种方法的缺点，具有易固定、易消毒护理、不易被污染、不影响病人颈部及四肢活动、相对安全等优点。然而原操作方法存在一定的缺点，故穿刺并发症率较高，在一定程度上影

11、响了该方法在临床的推广应用。原锁骨下穿刺方法为：穿刺点为锁骨与第一肋骨交界处，体表投影在锁骨中点下缘1cm处向锁骨中内1/3交界处进针，针尖指向锁骨内侧头上缘。在此基础上，我们反复观察了人体解剖锁骨下静脉的走行及与周围锁骨下动脉、锁骨、第一肋骨及胸膜等器官的位置关系，并在尸解大体标本上反复琢磨，反复练习操作，然后将原操作方法加以改进，使穿刺成功率明显提高，并发症率明显下降。3.2.1穿刺点，将原穿刺点为锁骨中点下缘下方偏内12cm1改为偏外1cm，这样可避免第一前肋与锁骨之间形成的夹角过小而使穿刺角度增大容易出现误穿动脉、气胸等并发症。3.2.2穿刺方向，将原来针尖指向胸锁关节后上角，2改为指

12、向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1cm处，因为针尖方向越往下气胸的并发症出现率就越高，况且锁骨下静脉直径为12cm，足以使空针斜面全部进入血管中。3.2.3操作手势，将原来进入锁骨下后再往前进0.51cm抽回血，改为进入锁骨下后把肩膀针栓同时往下压，使针尖向上，且进针行针一定要紧贴锁骨进行，这样才不易误穿动脉及穿破胸膜出现气胸。3.3穿刺注意事项为了保证锁骨下静脉穿刺的成功，操作过程中应注意以下几个问题。3.3.1充分熟悉锁骨下静脉的走行及与锁骨下动脉、锁骨、第一肋骨及胸膜等位置之间的解剖关系，根据解剖特点进行操作：本组穿刺失败中2例是由于操作者不熟悉解剖关系，技术不熟练所致，对于新

13、操作者应加强训练。3.3.2对于桶状胸、肺气肿、胸壁畸形等病人，操作应警惕。因这类病人正常解剖结构发生了变化，穿刺不易成功，且易出现并发症。本组有8例是由于局部畸形致穿刺失败，占40%，可见其重要性，应警惕。必要时改为其他途径置管。3.3.3强调平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作。3.3.4如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁在原穿刺点反复穿刺，以避免误伤动脉以及血肿、气胸的发生。3.3.5物品准备齐全，避免穿刺过程中来回取物。3.3.6穿刺方法一定要准确，防止盲目乱穿出现并发症。3.3.7整个操作过程必须严格无菌，防止污染而发生感染。3.3.8穿刺置管入上腔静脉后，必须关闭

14、调节夹，防止空气进入形成气栓。3.3.9穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面朝心脏方向，针稍稍退出再置入导丝或稍前进再置入，切勿硬性插入，防止血管神经损伤、血肿形成等。3.3.10意识不清或躁动不安者不宜施行。3.3.11每次穿刺完成后，应密切观察病人呼吸及胸部变化，必要时摄胸片以排除有无气胸发生。3.4关于置管深度以往认为，锁骨下穿刺置管的长度，从穿刺点皮肤到管尖端应为1517cm，3这样管尖能到达上腔静脉右心房入口处。然而在实际工作中，我们发现置管长度超过15cm时，部分病人出现心慌、胸闷、气急等症状，将导管拔出23cm，使置管长度小于15cm时，上述症状基本消失。

15、我们推测这种反应可能与导管置入过长、导管对心脏及大血管壁刺激有关。在初始的的工作中，有3例病人出现上述症状，将导管退出23cm后症状消失。因此，我们认为经锁骨下区行锁骨下静脉穿刺时，置管长度最好不要超过15cm，以1215cm为佳。太短则易滑脱。3.5关于并发症的防治以误入动脉(40%)、耳后痛(13.3%)、心慌气急(10%)等为多。操作过程中如能掌握要领，熟练操作，多能避免或减少。误入动脉多为操作不熟练或局部畸形所引起。如穿刺回抽出动脉血提示已穿入动脉，应立即拔除穿刺针，局部压迫，强调从锁骨上下方向同时压迫。气胸形成的原因也多为局部畸形或操作不熟练所致。如穿刺回抽出气体或从穿刺针旁发出“兹兹”声音，即表明已穿破胸膜腔或肺脏，这时切忌针头在里面晃动，应立即拔出穿刺针。病人同时主诉胸痛，也可能出现胸闷、气急、心慌等症状。应立即给予半卧位、吸氧，稳定病人情绪，并床边摄片，如气胸量少，可让其自行吸收，如大量气胸，应穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流。本组病例中有1例气胸行胸腔闭式引流后恢复。插管后如病人出现心慌、气急应警惕。除了输液因素以外是否发生了并发症，除气胸外，置管过深亦可引起心慌气急。耳后痛的发生机理不清，可能与导管刺激，神经反射有关。拔管后症状可缓解。其他并发症如误入淋巴管，上肢肿胀等均较少见，对症处理，均可控制。