病案质量管理与持续改进

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1、 成都XXXXX医院 科室病案质量管理与持续改进 记录表科室： 科年度： 2014年病案质量管理持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的病案质量管理小组，并设有专职 质控员。2、病案质量管理持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填 写。3、每年度科室要制订病案质量管理持续改进计划及病案质量管 理控制指标。4、科室根据医院要求制订每月病案质量管理控制重点内容。5、日常科室病案质量管理持续改进记录表要求每月至少检查一 次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措 施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月对科室病案质量控制情况进行认真总结，填写每季度病 案质量管理分析总结，

2、科主任签字后交医务部审查。7、每年底对本年度科室病案质量管理控制情况进行总结。科室病案质量管理小组成员及职责分工一、科室病案质量管理小组成员：组 长： 副组长： 秘 书： 成 员： 科室全体医务人员质控员： 二、科室病案质量管理小组职责：1、在院领导及病案质量管理委员会的领导下负责本科室病案质量管 理工作。贯彻、执行病例书写规范、十三项核心制度等制 度，保证病案书写规范、及时完成。2、科室成立病案质量管理工作组，负责对本科室病案质量情况进行 监测，定期分析、评估、上报，制定改进措施。科室成立由主任为组长的病案质量管理小组，负责本科室病案质量管理； 3、督促科室医务人员加强对相关制度的学习、培训

3、；4、违规病历书写规范的，按规定处理。5、定期向职能部门汇报、备案。三、具体职责分工：组 长：主要负责统筹全面工作及部署，及时传达院方相关会议精 神及要求。负责本科室病案质量的技术指导、监督管理、 质量评估。向医院提交年度业务工作报告，并提出合理建 议。副组长：协助组长开展病案管理的各项工作； 具体部署科室病案质量实施工作，及时了解具体情况并向组 长汇报各项工作进展。督促科室人员积极参加医院举办的病 案管理及相关法规的培训。秘 书：定期组织召开科室病案质量管理会议，协助组长开展各项工 作。 质控员：负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，对本科 室的病历质量负责。 对病历进行全面的质控，抓

4、好病历的基础和环节质量，确认 达标后在病案首页质控医师栏目签名。 每季度、年度向管理部门提交质量检查、总结分析报告。 与病案室密切联系，促进病案质量持续改进的工作事宜。成 员：确切有效的执行小组制定的工作计划。2014年度科室病案质量工作计划1、认真贯彻执行医院的相关制度；2、每月对住院病案质量情况进行检查（包括医疗核心制度的落实情 况等），对于发现 问题分析原因，并提出整改措施； 3、重点监测IV、V级病案，并及时整改。4、每月抽查5-10份病历对核心制度的落实、病历书写规范、病案归 档率等进行评 价，每季度写出讨论意见及整改内容。5、组织医务人员积极参加医院举行的有关病案质量管理的知识培训

5、、 考试。6、按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发现的问 题书面反馈到科室，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、 记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料。7、每季度、年度向有关职能管理部门提交1份季度的病历质量检查 情况报告，详细记录病历缺陷的具体问题。8、提高病案归档率、降低IV、V级病案率。2014年 月份 科病案自查表内容检查标准未完成病案号医疗组医师首页各项目填写完整、正确、规范一般项目一般项目填写齐全、准确主诉简明扼要，小于20个字,能导出第一诊断现病史记录完整既往史传染病史、手术史、输血及药物药物过敏史等记录清楚个人史生活起居、嗜好、疫水接触、婚育史月经生

6、育等记录清楚家族史遗传或类似本病病史体查全身及专科检查情况全面、正确辅查记录完整 诊断填写规范及签名 首志规定时间内完成、诊疗计划明确上级医师首次查房规定时间内完成、指导意见具体日常上级医师查房规定时间内完成、病历审签规范日常病程 记录会诊、抢救、转科、输血、抗生素、术后复查等规范病历审签规范围手术期管理术前小结、讨论、谈话、手术记录、输血、麻醉记录术后病程记录、病情观察等合理出院(死亡)记录记录规范、讨论及时、处理及时知情同意书手术、麻醉、输血及有创操作、自费项目、病危（重）、选择或放弃抢救、非患者签名的应签署授权委托等的告知医嘱时间及内容规范清楚辅助检查辅助检查报告单粘贴整齐规范，有标记输

7、血前9项检查有报告单或化验结果记录三大常规完善术前完成常规检查书写基本原则无涂改、伪造病历记录修改处注明修改日期及修改人签名书写医生有亲笔签名并字迹清楚，无代签信息记录准确无误，医疗记录与护理记录内容相一致 质控员：2014年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（季度表）检查日期2014第1季度检查人员 主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2014年 月 日 科主任签字 2014年 月 日2014年 科病历质量管理第1季度会议记录+工作小结主持者：参加人员： 记录者：本季度科室质量完成情况：工作量指标：I级病例 例，II

8、级病例 例，III级病例 例， IV病例 例，V级病例 例，甲级病案率 %， 乙级病案率 %，重度缺陷 个，病例丢失 例， 病历未按时完成 例，病例封存 例。 扣款情况：制度执行情况：其他：本季度活动、考核内容存在的问题：改进目标和措施： 效果评价（主要对上季度质控活动改进措施的落实和成效评价）： 科室主任签名： 2014年 月 日医疗质量安全整改通知书科室： 科主任： 存在问题整改要求请科室于 年 月 日前针对以上问题在规定时间内及时整改并由科主任提交书面报告。 医务部 年 月 日科室负责人或当事人签收： 年 月 日注：成都XXXX医院医疗质量安全整改通知书一式两份，一份经当事科室负责人或当

9、事人签收后医务部存档，一份当事科室或当事人留存；此表由医务部统一制定并在全院使用，最终解释权由医务部负责。成都XXXXXX医院医务部及质控科病案质量管理检查反馈 一、二、三、四、 医务科 2014年 月 日成都XXXX医院科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、二、三、四、 科主任签字： 2014年 月 日医疗质量安全整改通知书科室： 科主任： 存在问题整改要求请科室于 年 月 日前针对以上问题在规定时间内及时整改并由科主任提交书面报告。 医务部 年 月 日科室负责人或当事人签收： 年 月 日注：成都沙河堡医院医疗质量安全整改通知书一式两份，一份经当事科室负责人或当事人签收后医务部存档，一

10、份当事科室或当事人留存；此表由医务部统一制定并在全院使用，最终解释权由医务部负责。成都XXXX医院医务部及质控科病案质量管理检查反馈 一、二、三、四、 医务科 2014年 月 日成都XXXX医院科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、二、三、四、 科主任签字： 2014年 月 日2014年 月份 科病案自查登记表内容检查标准未完成病案号医疗组医师首页各项目填写完整、正确、规范一般项目一般项目填写齐全、准确主诉简明扼要，小于20个字,能导出第一诊断现病史记录完整既往史传染病史、手术史、输血及药物药物过敏史等记录清楚个人史生活起居、嗜好、疫水接触、婚育史月经生育等记录清楚家族史遗传或类似本病病

11、史体查全身及专科检查情况全面、正确辅查记录完整 诊断填写规范及签名 首志规定时间内完成、诊疗计划明确上级医师首次查房规定时间内完成、指导意见具体日常上级医师查房规定时间内完成、病历审签规范日常病程 记录会诊、抢救、转科、输血、抗生素、术后复查等规范病历审签规范围手术期管理术前小结、讨论、谈话、手术记录、输血、麻醉记录术后病程记录、病情观察等合理出院(死亡)记录记录规范、讨论及时、处理及时知情同意书手术、麻醉、输血及有创操作、自费项目、病危（重）、选择或放弃抢救、非患者签名的应签署授权委托等的告知医嘱时间及内容规范清楚辅助检查辅助检查报告单粘贴整齐规范，有标记输血前9项检查有报告单或化验结果记录

12、三大常规完善术前完成常规检查书写基本原则无涂改、伪造病历记录修改处注明修改日期及修改人签名书写医生有亲笔签名并字迹清楚，无代签信息记录准确无误，医疗记录与护理记录内容相一致 质控员：2014年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（季度表）检查日期2014第2季度检查人员 主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 2014年 月 日 科主任签字 2014年 月 日2014年 科病历质量管理第2季度会议记录+工作小结主持者：参加人员： 记录者：本季度科室质量完成情况：工作量指标：I级病例 例，II级病例 例，III级病例 例， IV病例 例，V级病例 例，甲级病案率 %， 乙级病案率 %，重度缺陷 个，病例丢失 例， 病历未按时完成 例，病例封存 例。 扣款情况：制度执行情况：其他：本季度活动、考核内容存在的问题：改进目标和措施： 效果评价（主要对上季度质控活动改进措施的落实和成效评价）： 科室主任签名： 2014年 月 日