胁痛黄疸积聚鼓胀学习课件

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1、松原市中医院传统疗法治疗中心学习材料 赵东奇2022-8-26胁痛学习课件【概说】一、 概念胁痛是一侧或两侧胁肋部位疼痛为主要表现的病证。“腋以下谓之胁，其骨为肋”二、沿革（一）内经明确指出胁痛属肝胆病变。（二）后世医家对胁痛认识逐趋完善。三、讨论范围多见于现代医学急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、神经官能症、肋间神经痛、软组织挫扭伤及部分胸膜炎。黄疸型肝胆疾病、肝硬化腹水、肝癌等病症虽伴见胁痛，但病情复杂，宜参照有关篇章辨治。【病因病机】一、病因1情志不遂肝郁气滞络脉失和2跌仆损伤瘀血停留阻塞胁络3饮食所伤积湿生热肝胆失疏4外感湿热邪郁少阳经气失疏5劳欲久病阴血不足肝络失养二、病机（一）基

2、本病机为肝络失和，病理变化有“不通则痛”与“不荣则痛”之分。（二）病理因素以气滞、湿热、血瘀为主，三者常以气滞为先，各种病理因素常相互兼夹，相为因果。（三）病位以肝胆为主，可涉及脾胃、肾。（四）病理性质有虚实之别，然以实证属多。情志不遂肝郁气滞 跌仆损伤瘀血停留 饮食所伤积湿生热 外感湿热邪郁少阳导致气滞、血瘀、湿热内蕴 肝胆络脉失疏（实证）导致胁痛劳欲久病阴血不足，肝胆络脉失养（虚证）导致胁痛【诊查要点】一、诊断依据（一）以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。（二）可兼胸闷、腹胀、嗳气、急躁、易怒、口苦纳呆等症。（三）常用情志失调、跌仆损伤、饮食不节、外感湿热或劳欲久病等病史。二、病证鉴别：与悬饮

3、鉴别。悬饮胁痛为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽或呼吸时疼痛加重，喜向病侧睡卧，患侧胁间饱满，叩扣浊音，或兼发热，一般不难鉴别。三、相关检查。检测肝功能以了解肝损害情况；检测肝炎病毒指标，有助于肝炎的诊断和分型。B超、CT、MRI是肝胆结石、肝硬化、胆囊炎、脂肪肝等疾病重要诊断依据，血脂、血浆蛋白等是脂肪肝、肝硬化的辅助诊断指标。血脂甲球蛋白、碱性磷酸酶等是筛查肝胆肿瘤的参考依据。【辨证论治】一、辨证要点（一）辨在气在血气郁多见胀痛，痛处不定，症状波动与情绪有关；血瘀多见刺痛，痛处不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜痛甚。（二）辨属虚属实实证以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来

4、势重，疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，其痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，伴阴血亏耗之证。二、治疗原则以“通则不痛”为原则，实者理气、活血，清热化湿通络；虚者滋阴柔肝，补中寓通。三、证治分类（一）肝气郁结证1症状主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减。兼症：胸闷腹胀，嗳气，纳减，口苦。舌脉：舌苔薄白，脉弦。2病机：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。3治法：疏肝理气。4代表方：柴胡疏肝散加减。5常用药：柴胡、枳壳、香附、川栋子疏肝理气止痛白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛川芎、郁金活血行气通络6加减：胁痛甚，可加青皮、延胡增强理气止痛之力。气郁化火，加山栀、丹皮、黄

5、芩、夏枯草。郁火伤阴、酌配枸杞、菊花、丹皮、山栀。胃失和降，加半夏、陈皮、旋复花。（二）肝胆湿热证1症状主症：胁痛胀痛或灼热疼痛。兼症：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，或身目发黄，身热恶寒。舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑数。2病机：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。3治法：清热利湿。4代表方：龙胆泻肝汤加减。5常用药龙胆草清利肝胆湿热山栀、黄芩清肝泻火川栋子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛泽泻、车前子渗湿清热6加减兼发热、黄疸，加茵陈、黄柏。腹胀便溏，加大黄、芒硝。砂石滞胆，加金钱草、海金砂、郁金、硝石矾石散。呕吐蛔虫、乌梅丸安蛔，再予驱虫。（三）瘀血阻络证1症状主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，

6、入夜痛甚。兼症：胁下或见症块。舌脉：舌质紫暗，脉沉涩。2病机：瘀血停著，肝络痹阻。3治法：祛瘀通络。4代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。5常用药：当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛。柴胡、枳壳疏肝理气止痛。五灵脂、延胡索散瘀活血止痛。三七活血通络、去瘀生新。6加减：跌打损伤积瘀肿痛，加炮山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结止痛。胁下积块，酌加三棱、莪术、地鳖虫破瘀散结消积，或配用鳖甲煎丸。（四）肝络失养1症状：主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遏劳加重。兼症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌脉：舌红少苔，脉细弦数。2病机：肝肾阴亏，精血耗伤。3治法：养阴柔肝。4代表方：一贯煎加减。5常用药：生地、枸杞、

7、黄精、沙参、麦冬滋阴柔肝。当归、白芍、甘草养血柔肝、缓急止痛。川栋子、延胡索理气和络止痛。6加减：心烦不寐，加酸枣仁、炒栀子、合欢皮。头昏目眩，加菊花、女贞子、熟地。阴虚火旺，加黄柏、知母、地骨皮。【预防调护】一、预防调节情志，保持心情舒畅；调理饮食，勿过食甘肥辛辣酒热；避免外邪，防止湿热乘客；增强体质，避免外伤。二、调护已患胁痛者注意休息，防止过劳；饮食清淡，忌食甘肥酒热；舒达情志，以使肝气流畅；积极治疗，促使早日康复。【结语】一、胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主的病证。二、病因有情志不遂，跌仆损伤，饮食不节，外感湿热，劳欲久病。基本病机为肝络失和，实证为肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络

8、，不通则痛；虚证为阴血不足，肝络失养，不荣则痛。病位主要在肝胆，与脾胃肾相关。三、辨证应辨在气、在血，属虚属实。治疗以“通则不痛”为原则，实者理气、活血、清热化湿通络；虚者滋阴柔肝，补中寓通。四、临证常分肝气郁结、肝胆湿热、瘀血阻络、肝络失养四个证型治疗，各证型之间可以兼夹转化。【临证备要】一、胁痛治疗宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。二、辨证结合辨病，配合针对性药物。黄疸学习课件【概说】一、 概念黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证，其中尤以目睛黄染为主要特征。二、沿革（一）内经提出黄疸病名与主症，但未进行分类。（二）金匮分立“五疸”，对病机、症状进行探讨，并创制茵陈蒿汤等方剂治疗。（

9、三）伤寒微旨论详述了阴黄证治，卫生宝鉴将阳黄与阴黄辨证施治系统化。三、名词解释：阳黄、阴黄、急黄、胆黄、瘟黄。四、讨论范围本病证与现代医学“黄疸”含义相同。临床常用于急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症等疾病。【病因病机】一、病因（一）外感湿热、疫毒外感湿热内蕴中焦，壅塞肝胆外感疫毒热毒炽盛，内及营血（二）内伤饮食、劳倦酒热甘肥 饮食不洁导致脾运失职，积湿蕴热饥饱生冷 劳倦太过 病后伤正导致脾阳受损，寒湿内生（三）病后续发胁痛、症积或其它疾病导致瘀血阻滞，湿热残留二、病机（一）病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿为主。（二）病位重要在脾胃肝胆，亦可充斥三焦，内蒙心窍。（三

10、）主要病机为湿邪（湿热为主）困遏脾胃：壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢。（四）病理表现有湿热和寒湿两端。（五）病理转化：阳黄、急黄、阴黄在一定的条件下可以转化。【诊查要点】 一、诊断依据 （一）目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。（二）常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。（三）常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。二、病证鉴别 （一）黄疸与萎黄黄疸与萎黄都有皮肤发黄的表现，但二者病因病机与症状特点不一。黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关，其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其症状以目睛黄染为特点，小便色黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关，其病机

11、为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。（二）阳黄与阴黄临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以辨别。阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦、舌苔黄腻、脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急聚，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长、病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。三、相关检查血清总胆红素能准备地反映黄疸的程度，结合胆红素、非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸，总胆红素、结合胆红素增高见于阻塞性黄疸，而三者均增高见于肝细胞性黄疸。尿胆红素及尿

12、胆原检查亦有助鉴别。此外，肝功能、肝炎病毒指标、B超、CT、MRI、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。【辨证论治】一、辨证要点黄疸的辨证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀。临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。二、治疗要点黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。化湿可以退黄，湿热当清热化湿，必要时还应通利腑气；寒湿应健脾温化。利小便，主要通过淡渗利湿，达到退黄的目的。金匮要略说：“诸病黄家，但利其小便。”急黄热毒炽盛，邪入心营者，又当以清热解毒，凉营

13、开窍为主；阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。 （一）阳黄 1热重于湿证 （1）症状：主症：身目俱黄，黄色鲜明。兼症：发热口渴，或见心中懊忄农 ，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结。舌脉：舌苔黄腻，脉象弦数。（2）病机：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。（3）治法：清热通腑，利湿退黄。（4）代表方：茵陈蒿汤加减。（5）常用药：茵陈蒿清热利湿退黄之要药；栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英清热泻下；茯苓、滑石、车前草利湿清热（6）加减：如胁痛较甚，可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛；如热毒内盛，心烦懊忄农，可加黄连、龙胆草、以增强清热解毒作用；如恶心呕吐，

14、可加橘皮、竹茹、半夏等和胃止呕。2湿重于热证（1）症状：主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明。兼症：头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄。舌脉：脉象濡数或濡缓。 （2）病机：湿遏热伏，中焦受困，胆汁不循常道，溢于肌肤。（3）治法：利湿化浊运脾，佐以清热。（4）代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。（5）常用药：藿香、白蔻仁、陈皮芳香化浊，行气悦脾；茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘利湿热退黄。（6）加减：如湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差等症较著，加苍术、厚朴、半夏，以健脾燥湿，行气和胃。如邪郁肌表，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热，利湿退黄，药如麻黄、藿香疏

15、表化湿，连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒，甘草和中。3胆腑郁热证（1）症状主症：身目发黄，黄色鲜明。兼症：上腹右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘。舌脉：苔黄舌红，脉弦滑数。（2）病机：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失泄，胆汁泛溢肌肤。（3）治法：疏肝泄热，利胆退黄。（4）代表方：大柴胡汤加减。本方有疏肝利胆，通腑泄热的作用，适用于肝胆失和，胃腑结热之证。（5）常用药：柴胡、黄芩、半夏和解少阳，和胃降逆；大黄、枳实通腑泄热；郁金、佛手、茵陈、山栀疏肝利胆退黄；白芍、甘草缓急止痛。（6）加减：若砂石阻滞，可加金钱草、海金砂、玄明粉利胆化石；恶心呕逆明显

16、，加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。 4疫毒炽盛证（急黄） （1）症状主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤搔痒。兼症：高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑。舌脉：舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。 （2）病机：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。（3）治法：清热解毒，凉血开窍。（4）代表方：千金犀角散加味。（5）常用药：犀角（用水牛角代）、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮清热凉血解毒；茵陈、土茯苓利湿热清退黄。（6）加减：如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍；如动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄风止痉；如衄血、便血、肌肤瘀斑重者，可加

17、黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；如腹大有水，小便短少不利，可加马鞭草、木通、白茅根、车前草，并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉，以通利小便。 （二）阴黄 1寒湿阻遏证 （1）症状：主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏。兼症：脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴。舌脉：舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。（2）病机：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄，胆汁外溢肌肤。（3）治法：温中化湿，健脾和胃。（4）代表方：茵陈术附汤加减。本方温化寒湿，用于寒湿阻滞之阴黄。（5）常用药：附子、白术、干姜温中健脾化湿；茵陈、茯苓、泽泻、猪苓利湿退黄。（6）加减：若脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加苍术、厚朴、半夏、陈皮。

18、若湿浊不清，气滞血结，胁下症结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，可加服硝石矾石散。2脾虚湿滞证（1）症状：主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽。兼症：肢软乏力，心悸气短，大便溏薄。舌脉：舌质淡、苔薄，脉濡细。（2）病机：黄疸日久，脾失健运，气血亏虚，湿滞残留。（3）治法：健脾养血，利湿退黄。（4）代表方：黄芪建中汤加减。本方可温中补虚，调养气血，适用于气血亏虚，脾胃虚寒之证。（5）常用药：黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中；当归、白芍、甘草、大枣补养气血；茵陈、茯苓利湿退黄。（6）加减：如气虚乏力明显者，应重用黄芪，并加党参，以增强补气作用；畏寒，肢冷，舌淡者，宜加附子温阳祛寒；心悸不宁，脉细而弱者，

19、加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心。（三）黄疸消退后的调治黄疸消退，仍须根据病情继续调治。1湿热留恋证症状：脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数。病机：湿热留恋，余邪未清。治法：清热利湿。代表方：茵陈四苓散加减。常用药：茵陈、黄芩、黄柏清热化湿；茯苓、泽泻、车前草淡渗分利；苍术、苏梗、陈皮化湿行气宽中。2肝脾不调证症状：脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉来细弦。病机：肝脾不调，疏运失职。治法：调和肝脾，理气助运。代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。前方偏重于疏肝理气，用于肝脾气滞者；后方偏重于调养肝脾，用于肝血不足，脾气亏虚者。常用药：当

20、归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金养血疏肝；党参、白术、茯苓、山药益气健脾；陈皮、山楂、麦芽理气助运。3气滞血瘀证症状：胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。病机：气滞血瘀，积块留着。治法：疏肝理气，活血化瘀。代表方：逍遥散合鳖甲煎丸。常用药：柴胡、枳壳、香附疏肝理气；当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术活血化瘀。并服鳖甲煎丸，以软坚消积。【预防调护】黄疸要针对不同病因予以预防。要讲究卫生，避免不洁食物，注意饮食节制，勿过嗜辛热甘肥食物，应戒酒类饮料。对有传染性的病人，从发病之日起至少隔离30-45天，并注意餐具消毒。注射用具及手术器械宜严格消毒，避免血液制品的污

21、染，防止血液途径传染。注意起居有常，不妄作劳，顺应四时变化，以免正气损伤，邪气乘袭。有传染性的黄疸病流行期间，可进行预防服药。本病的调护，在发病初期，急黄患者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动。保持心情愉快舒畅，有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食，以补脾益肝；禁食辛热、油腻、酒辣之品，防止助湿生热，碍脾运化。密切观察脉证变化，若出现黄疸加深，或出现斑疹吐衄，神昏痉厥，应考虑热毒耗阴动血，邪犯心肝，属病情恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝，或散乱无根，神志恍惚，烦躁不安，为正气欲脱之征象，均须及时救治。【结语】黄疸以是目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证，目睛黄染为本病重要

22、特征。病因有外感湿热疫毒和内伤饮食劳倦或它病续发。病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，以但以湿邪为主。湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄不利，胆汁泛溢，是黄疸形成的主要病机。黄疸的辨证应以阴阳为纲，治疗大法为化湿邪、利小便。阳黄当清化，热重于湿证予清热通腑，利湿退黄；湿重于热证予利湿化浊运脾，佐以清热；胆腑郁热证予疏肝泄热，利胆退黄；疫毒炽盛证即急黄，是阳黄中的危急重症，治疗当以清热解毒，凉营开窍为主。阴黄应以温化寒湿，如脾虚湿滞，宜健脾利湿。黄疸消退后仍应调治，以免湿邪不清，肝脾未复，导致黄疸复发，甚或转成症积、鼓胀。【临证备要】 1临证时，除根据黄疸的色泽、 病史、症状，辨别其属阴

23、属阳外，尚应进行有关理化检查，区分肝细胞性、阻塞性或溶血性黄疸等不同性质，明确病毒性肝炎、胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤等疾病诊断，以便采取相应的治疗措施。2注意病程的阶段性与病证的动态变化。在黄疸的治疗过程中，应区别病证偏表与偏里、湿重与热重、阳证与阴证。阳黄有短、明、热的特征，即病程短，黄色鲜明，有烦热、口干、舌红、苔黄等热象；阴黄有长、暗、寒、虚的特征，即病程较长，黄色晦暗，常有纳少、乏力、便溏、心悸、气短等虚象和肢冷、畏寒、苔白、舌淡等寒象。应及时掌握阴黄与阳黄之间的转化。3关于大黄的应用。阳黄常选用茵陈蒿汤、栀子大黄汤及大黄硝石汤等方剂，此类方剂中均有大黄，吴又可谓“退黄以大黄为专功”。

24、茵陈与大黄协助同使用，退黄效果更好。大黄除有清热解毒、通下退黄作用外，且有止血消瘀化癥之功，不仅在急性黄疸型肝炎时可用大黄，即使慢性肝炎或肝硬化出现黄疸，亦可配伍使用大黄。4关于淤胆型肝炎的诊断治疗：淤胆型肝炎主要是以肝内胆汁淤积为特征的肝脏疾患，较常见的有病毒性、药物性、酒精中毒性、妊娠性、复发性等淤胆型肝炎，其病机特点为痰湿瘀结，肝胆络脉阻滞。本病可出现于阳黄或阴黄之中，初期多属阳黄，系湿热与痰瘀蕴结，胆汁泛溢；后期多属阴黄，为寒湿痰瘀胶结，正气渐损。治疗在参照黄疸病辨证施治的基础上，常加入活血行瘀、化痰散结、利胆通络之品。此外，黄疸日久不退，只要热象不显著，即可酌加桂枝（或肉桂）、干姜、

25、附子等温通之品。有助于化痰湿，通胆络，退黄疸。正虚者宜加入补气健脾、养肝益肾药物，以扶正达邪。附：萎黄一、病证特点为肌肤淡黄干萎无光泽：两目不黄，小便色清；兼有气血亏虚症状。二、病因病机：虫积食滞或失血、久病，导致脾土虚弱，气血衰少，肌肤失养。三、治法方药：调理脾胃，益气补血，黄芪建中汤或人参养营汤加减。积聚学习课件【概说】一、概念：积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。二、历史沿革：（一）内经首先提出积聚的病名。灵抠五变篇说：“人之善病肠中积聚者，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤；脾胃之

26、间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”（二）后世不断明确积与聚在病理及临床表现上的区别。难经五十五难指出“积者五脏所生，聚者六腑所成。”金匮五脏风寒积聚病进一步说明，“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”仲景所制鳖甲煎丸、大黄廑虫丸至今仍为治疗积聚的临床常用方剂。景岳全书积聚篇认为积聚治疗不过四法，“曰攻曰消曰散曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。（三）根据积聚的临床特征，提出分期治疗的原则，同时重视综合治疗。医宗必读?积聚篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则。千金方、外台秘要、医学入门等医籍，在治疗上不但采用内服药物，而且还注意运用膏药外贴、药物外熨、

27、针灸等综合疗法，使积聚的辨证施治内容益加丰富。（四）根据积聚临床特点，也有较多的名称：“症瘕”、 “癖块”、 “痃癖”、 “痞块”三、讨论范围现代医学中，凡多种原因引起的肝脾肿大，腹腔及盆腔肿瘤等，多属“积”之范畴，胃肠功能紊乱、痉挛，幽门梗阻等，则与“聚”关系较为密切。【病因病机】一、病因：（一）情志失调：情志抑郁肝气不舒气滞血瘀（二）饮食所伤 酒食不节 饥饱失宜 恣食肥厚生冷 脾运失健食滞、痰气、虫积聚证 痰浊气血搏结积证 （三）感受寒湿：寒湿侵袭脾阳不运湿痰内聚，气血瘀滞（四）病后所致：黄疸病后湿邪留恋，气血阻滞；久疟不愈湿痰凝滞，脉络痹阻；感染血吸虫肝脾不和，气血凝滞；久泻、久痢之后脾

28、气虚弱，营血运行涩滞二、病机（一）病机关键是气滞血瘀：本病病因有寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等，其间又往往交错夹杂，相互并见，而终致气滞血瘀。（二）病位在肝脾：（三）病理性质初起多实，日久则虚实错杂：本病初起邪气壅实，正气未虚多属实；积聚日久病势较深，正气耗伤虚实夹杂；病至后期气血衰少，体质羸弱正虚为主。（四）病理演变：一般预后良好。少数聚证日久不愈，可以由气入血转化成积证。积聚的病理演变，与血证、黄疸、臌胀等病证有较密切的联系。情志失调 饮食不节 感受寒湿 病后导致肝脾失调寒邪 痰浊 湿热 食滞 虫积与气血互结 气机阻滞聚证气滞血结积证【诊查要点】 一、诊断依据 (一). 腹腔内有可扪及的包

29、块。（二）常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。（三）常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。 二、病证鉴别 （一）. 积聚与痞满的鉴别痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。 （二）.癥积与瘕聚的鉴别癥就是积，癥积指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形成的时间较长，病情一般较重；瘕即是聚，瘕聚是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史较短，病情一般较轻。 三、相关检查（一）瘕聚多属空腔脏器胃肠的炎症、痉挛、梗阻等病变。依据病史、症状、体征大致可做出诊断，必要

30、时可配合腹部X片、B超等检查。（二）癥积多为肝脾肿大、腹腔肿瘤、增生型肠结核，必须结合B超、CT、核磁共振、X片、病理组织活检及有关血液检查，以明确诊断。如积块日趋肿大，坚硬不平，应排除恶性病变。【辨证论治】一、诊治要点：辨其虚实之主次聚证多实证。积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚，后期日久，瘀结不去，则正虚为主。二、治疗原则：（一）聚证多实，治疗以行气散结为主。（二）积证治疗宜分初、中，末三个阶段：积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，予消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。医宗必读积聚曾指出：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久

31、，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”（三）治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。三、证治分类（一）聚证1肝气郁结证（1）症状：主症 ： 腹中结块柔软，攻窜胀痛，时聚时散。兼症： 脘胁胀闷不适，舌苔脉象：苔薄，脉弦等。（2）证机概要：肝失疏泄，腹中气结成块。（3）治法：疏肝解郁，行气散结。（4）方药：逍遥散、本香顺气散（沈氏尊生书木香、青皮、橘皮、甘草、枳壳、川朴、乌药、香附、苍术、砂仁、桂心、川芎）加减。前方疏肝解郁，健脾养血，适用于肝气郁结，脾弱血虚者；后方疏肝行气，温中化湿，适用于寒湿中阻，气机壅滞者。（5）常用药：柴胡、当归、白芍、甘

32、草、生姜、薄荷疏肝解郁；香附、青皮、枳壳、郁金、台乌药行气散结。（6）加减：如胀痛甚者，加川楝子、延胡索、木香理气止痛。如兼瘀象者，加玄胡、莪术活血化瘀。如寒湿中阻，腹胀、舌苔白腻者，可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温中化湿。2食滞痰阻证（1）症状：主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚。兼症：便秘，纳呆，舌苔脉象：舌苔腻，脉弦滑等。（2）证机概要：虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散，结而成块。（3）治法： 理气化痰，导滞通便。（4）方药： 以六磨汤（证治准绳沉香、木香、槟榔、乌药、枳实、大黄）为主方。本方行气化痰，导滞通便，适用于痰食交阻，脘腹胀痛，胸闷气逆，大便秘结之证。（5）常

33、用药：大黄、槟榔、枳实导滞通便；沉香、木香、乌药行气化痰。（6）加减：如胀痛甚者，加川楝子、延胡索、木香理气止痛。如兼瘀象者，加玄胡、莪术活血化瘀。如寒湿中阻，腹胀、舌苔白腻者，可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温化药物。（二）积证 1气滞血阻证（1）症状主症：腹部积块，固定不移，胀痛不适，质软不坚。兼症：胸胁胀满，舌苔脉象：舌苔薄，脉弦，舌有紫斑或紫点。（2）证机概要：气滞血阻，脉络不和，积而成块。（3）治法：理气消积，活血散瘀。（4）方药：金铃子散合失笑散加减。前方偏于行气活血止痛，适用于瘕积气滞血阻，疼痛不适者；也可选用大七气汤，本方重在祛寒散结，行气消瘀，适用于症积气滞血阻兼有寒象者。

34、（5）常用药：柴胡、青皮、川楝子行气止痛；丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂活血散瘀。（6）加减：若兼烦热口干，舌红，脉细弦者，加丹皮、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热。如腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白、脉缓，可加肉桂、吴萸、全当归等温经祛寒散结。2瘀血内结证（1）症状：主症：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛。兼症：形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下。舌苔脉象：舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩。（2）证机概要：瘀结成块，正气渐损，脾运不健。（3）治法：祛瘀软坚，兼调脾胃。（4）方药：膈下遂瘀汤加减，酌情配用鳖甲煎丸或六君子汤。膈下逐瘀汤重在活血行气，消积止痛，为本证的

35、主方；鳖甲煎丸（金匮要略）化瘀软坚，兼顾正气，如积块大而坚硬，可配合服用；六君子汤旨在调补脾胃，可与以上两方间服，达到攻补兼施的目的。常用药：当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿活血化瘀消积；香附、乌药、陈皮行气止痛；人参、白术、黄精、甘草健脾扶正。（5）常用药：当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿活血化瘀消积；香附、乌药、陈皮行气止痛；人参、白术、黄精、甘草健脾扶正。（6）加减： 如积块疼痛，加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛。如痰瘀互结，舌苔白腻者，可加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。 如积块疼痛，加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛。3正虚瘀结证（1）症状：主症：久病体弱，积块坚硬，

36、隐痛或剧痛。兼症：饮食减少，肌肉瘦削，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿；舌苔脉象：舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。（2）证机概要：癥积日久，中虚失运，气血衰少。（3）治法： 补益气血，活血化瘀。（4）方药：八珍汤合化积丸加减。八珍汤补气益血，化积丸活血化瘀、软坚消积。（5）常用药：人参、白术、茯苓、甘草补气；当归、白芍、地黄、川芎益血；三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂活血化瘀消癥；香附、槟榔行气以活血。（6）加减：若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数者，可加生地、北沙参、枸杞、石斛。如牙龈出血、鼻衄，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血。若畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细者，加黄芪、附

37、子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。【预防调护】(一)饮食有节，起居有时，注意冷暖，调畅情志，保持正气充沛，气血流畅。(二)积聚患者，更要避免饮食过量，忌食生冷油腻，以免寒湿积滞，损伤脾胃。(三)见阴伤出血者，要忌食辛辣酒热，防止进一步伤阴动血。【结语】一、概念：积与聚为腹内结块。区别言之，聚是结块聚散无常，痛无定处者，病在气分，属腑病；积是结块固定不移，痛有定处者，病在血分，属脏病。 二、病因病机：积聚的病因多与情志、饮食、寒邪及黄疸、虫毒、疟疾等病后有关；病机关键是气滞血瘀，病变脏器以肝脾为主。 三、辨证治疗要点：辨证应区别邪正虚实主次。聚证多实；积证初期以实为主，中期邪实正虚，后期正虚

38、为主。聚证治疗主以理气散结；积证治疗初期宜消散，中期消补兼施，后期应养正除积。聚证肝气郁结，可用逍遥散、木香顺气丸加减；食滞痰阻者以六磨汤为主方。积证气滞血阻，以柴胡疏肝散合金铃子散加减；瘀血内结，以膈下逐瘀汤配合鳖甲煎丸、六君子汤；正虚瘀结，以八珍汤合化积丸治疗。【临证备要】一. 注意兼夹证型癥积按初中末三个阶段，可分为气滞血阻、瘀血内结、正虚瘀结三个证型，但在临床中，各个证型往往兼有郁热、湿热、寒湿、痰浊等病理表现。其中，兼郁热、湿热者尤为多见。至于正气亏虚者，亦有偏重阴虚、血虚、气虚、阳虚的不同。临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异，相应地调整治法方药。二. 明确积聚的性质结合现代医学

39、检查手段明确积聚的性质，对治疗和估计预后有重要意义。如癥积系病毒性肝炎所致肝脾肿大者，在辨证论治的基础上可选加具有抗病毒、护肝降酶、调节免疫、抗纤维化等作用的药物；如恶性肿瘤宜加入扶正固本、调节免疫功能以及实验筛选和临床证实有一定抗肿瘤作用的药物。三.要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如素问六元正纪大论所说：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，此时需用香砂六君子汤加减，以培脾运中。积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。如过用、久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热，加重病情。医宗必读积

40、聚提出的“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。四注意其病机演变部分积聚证反复发作，气病及血，血瘀内结，可发展为症积。症积后期常可伴黄疸，或并发鼓胀，或见吐、衄、便血等症。鼓胀学习课件【概述】一、概念：臌胀是指腹部胀大，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露的病证。“臌”指腹大皮急，其状如鼓；“胀”指腹部胀满不适。臌胀两字，简要地概括了该病的主要临床表现。二、历史沿革：（一）内经首提本病病名。（二）金匮要略水气病篇之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主要表现，与臌胀类似。（三）诸病源候论认为发病与感受“水毒”有关。（四）丹溪心法提出了臌胀的主要病因病机。（五）证治要决称之为“膨脝”、“蜘蛛病”。（六）景

41、岳全书又称本病为“单腹胀”。（七）医门法律认识到癥积日久可致臌胀。（八）血证论认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。 三、讨论范围：根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括血吸虫病，胆汁性、营养不良性等多种原因导致的旰硬化腹水形成期。至于其它疾病出现腹水，如结核性腹膜炎腹水，丝虫病乳糜腹水，腹腔内晚期恶性肿瘤，心肾疾病等，表现臌胀特征者，亦当按本篇内容辨证施治，同时结合辨病处理。【病因病机】一、病因(一)酒食不节：如嗜酒过度，或恣食甘肥厚腻酿湿生热，湿浊内聚，遂成臌胀。（二）情志刺激：忧思郁怒伤及肝脾，水湿内停，气、血、水壅结而成臌胀。（三）虫毒感染：虫(血吸虫)毒感

42、染阻塞经隧，气滞血瘀，清浊相混，水液停聚。（四）病后续发：如黄疸日久湿邪(湿热或寒湿)蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀；症积不愈气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化；久泻久痢气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水湿停留。二、病机（一）病位主要在于肝脾，久则及肾。（二）病理变化为气血水互结：由于肝脾肾三脏助能失调，气滞、血瘀、水湿内停，而致形成臌胀。故喻嘉言曾概括地说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”气、血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂为病。（三）病理性质总属本虚标实，初期以实为多，后期以虚为主：本虚指肝脾肾三脏的损伤；邪实指气血水的壅结。一般初起，多为肝脾功能失调，此时正气损伤

43、不著，病势较轻，以标实为多。后期肝脾损伤日渐明显，进而肾气亦虚。肾阳衰微，则蒸化无力，开合不利，肾阴不足，阳无以化，则水津失布，故以本虚为主。然本虚标实往往错杂互见。（四）本病预后一般较差，治疗颇为棘手。病在早期适当调治，尚可收效。延至晚期邪实正虚，若复感外邪，病情可致恶化见神昏谵语、痉厥等严重征象。【诊查要点】一、诊断依据（一）、主症特点：初起脘腹作胀，食后尤甚。继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。（二）、兼症舌脉：常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。（三）、病史：本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或

44、黄疸、胁痛、癥积等病史。二、病证鉴别（一）、臌胀与水肿的鉴别臌胀主要为肝脾肾受损、气血水互结于腹中。以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体。或下肢先肿，后及全身，每见面色白恍白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。（二）、气臌、水臌、血臌的鉴别腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气臌”，多属肝郁气滞；腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌”，多属阳气不振，水湿内停；脘腹坚满，青筋显露，腹内积

45、块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血臌”，多属肝脾血瘀水停。临床上气血水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。三、相关检查（一）用超声波探测腹水，了解腹水量。（二）腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液，腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细胞培养、结核杆菌豚鼠接种及酶、化学物质测定，均为辅助诊断手段。（三）血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据。（四）粪检、皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。（五）肝功能、B超、CT、核磁共振、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。（六）消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张的情况。【辨证论治】一、辨证

46、要点：（一）.辨虚实、标本之主次。初起肝脾失调以邪气盛实为主，正气亏虚不甚明显，病程相对较短。久病肝脾肾损伤正虚为主。（二）标实者辨气、血、水的偏盛1.气臌：肝郁气滞少量腹水，肠腔充气2.水臌：脾虚湿阻腹水量多，下肢浮肿3.血臌：肝脾血瘀积块肿大，瘀血征突出标实者（三）本虚尚须辨阳虚与阴虚的不同：脾肾阳虚证：腹大但胀满不甚，早宽暮急。肝肾阴虚证：腹大胀满不舒。二、治疗要点标实者，分别采用行气、活血、利水或攻逐等法；本虚者，用温补脾肾或滋养肝肾法；本虚标实，错杂并见者，当攻补兼施。三、证治分类（一）气滞湿阻证1症状：主症： 腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛。兼症 ：饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍

47、减，小便短少，舌苔脉象：舌苔薄白腻，脉弦。2证机概要：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。3治法： 疏肝理气，运睥利湿。4方药： 柴胡疏肝饮或胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主，适用于胸胁闷胀疼痛较著者；后方以运脾利湿消胀为主，适用于腹胀，尿少，苔腻较著者。5常用药：柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理气；川芎、白芍养血和血；苍术、厚朴、陈皮运脾化湿消胀；茯苓、猪苓利水渗湿。6加减：胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香调畅气机；如尿少、腹胀、苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用；若神倦，便溏，舌质淡者，宜酌加党参、附片、干姜、川椒以温阳益气，健脾化湿；如兼胁下刺痛，舌紫

48、，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。（二）水湿困脾证1症状：主症：腹大胀满，按之如囊裹水。兼症：颜面微浮，下肢浮肿，脘担痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔脉象：舌苔白腻，脉缓。2证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。3治法：温中健脾，行气利水。4方药：实脾饮。本方有振奋脾阳，温运水湿的作用，适用于脾阳不振，寒湿内盛之肿胀。5常用药：白术、苍术、附子、干姜振奋脾阳，温化水湿；厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿；连皮茯苓、泽泻利水渗湿。6加减：浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、猪苓、车前子温阳化气，利水消肿；如兼胸闷咳喘，可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水、止咳平喘；

49、如胁腹痛胀，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络； （三）水热蕴结证1.症状 主症: 腹大坚满，脘腹胀急。兼症: 烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌苔脉象: 舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。2. 证机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。3. 治法：清热利湿，攻下逐水。4. 方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。中满分消丸有清热化湿，行气利水作用，适用于湿热蕴结，脾气阻滞所致胀满；茵陈蒿汤清泄湿热，通便退黄，用于湿热黄疸。5.常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏清化湿热；苍术、厚朴、砂仁行气健脾化湿；大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二便。6加减：小便赤涩不利者，加陈葫

50、芦、蟋蟀粉（另吞服）行水利窍。如腹部胀急殊甚，大便干结，可用舟车丸行气逐水，但其作用峻烈，不可过用。（四）瘀结水留证1症状：主症： 脘腹坚满，青筋显露，胁下结痛如针刺。兼症： 面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌苔脉象：舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩或芤。2证机概要：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。3治法：活血化瘀、行气利水。4 方药：调营饮加减。本方活血化瘀、行气利水，适用于瘀血阻滞，水湿内停之肿胀。5常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结；大腹皮行气消胀；马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓化瘀利水。6加减：胁下癥积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫

51、、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消癥；如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血；如大便色黑，可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血；（五）阳虚水盛证1症状：主症：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急。兼症：面色苍黄，或呈胱白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌脉：舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力。 2证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。3治法：温补脾肾，化气利水。4 方药：附于理苓汤或济生肾气丸加减。前方由附子理中汤合五苓散组成，有温阳健脾、化气利水作用，适用于脾阳虚弱，水湿内停者；济生肾气丸即金匮肾气丸加牛膝、车前子，有温补肾气，利水消肿作用，适用于

52、肾阳虚衰，水气不化者。5常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、葫芦巴温补脾肾；茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子利水消胀。6加减：偏于脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言、纳少，便溏者，可加黄芪、山药、苡仁、扁豆益气健脾；偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾等，以温补肾阳。 （六）阴虚水停证1症状：主症：腹大胀满，或见青筋暴露。兼症 ：面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，苔脉： 舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。2证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。3治法：滋肾柔肝，养阴利水。4方药：六味地黄丸合一贯煎加减。前方重在滋养肾阴，用于肾阴亏

53、虚，腰酸，低热，口干等症。后方养阴柔肝，用于阴虚肝郁，胁肋隐痛，内热烦躁，舌结苔少之症。5常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子滋养肾阴；猪苓、茯苓、泽泻、玉米须淡渗利湿。6加减：津伤口干明显，可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津；如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水；齿鼻衄血，加鲜茅根、藕节、仙鹤草之类以凉血止血；如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤、颧红，宜加龟版、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳。【预防调护】一宜进清淡、富有营养而且易于消化之食物。因生冷辛辣油腻易损伤脾胃，蕴生湿热；粗硬食物易损络动血，故应禁止食用。二食盐有凝涩水湿之弊，一般臌胀患者宜进低盐饮食；肿胀

54、显著，小便量少时，则应忌盐。三怡性适怀，安心休养，避免过劳。四加强护理，注意冷暖，防止正虚邪袭。如感受外邪，应及时治疗。【结语】一、臌胀以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为其临床特征。二、病因为酒食不节，情志失调，虫毒感染和黄疸、瘢积等病后续发。病理变化属肝、脾、肾三脏受损，气、血、水互结为患，而本虚标实，虚实错杂是本病的主要病理特点。三、辨证治疗原则重在分辨虚实标本主次。标实者当辨气、血、水的偏盛，分别予以行气、活血，利水或攻逐等法；本虚者当辨阳虚与阴虚之不同，用温补脾肾或滋养肝肾等法；本虚标实错杂并见者，宜攻补兼施。四、臌胀晚期，出现出血、昏迷、抽搐、虚脱等危重症者，预后较差，宜积极

55、救治。【临证备要】一关于逐水法的应用：（一）适应证：适用于水热蕴结和水湿困脾证。（二）用法：牵牛子粉：每次吞服l.53克，每天12次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服36克，每日1次，清晨空腹温开水送下。控涎丹35克，清晨空腹顿服。十枣汤可改为药末：芫花、甘遂、大戟等份，装胶囊，每服1.53克，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐药物，一般以23天为1疗程，必要时停35天后再用。（三）使用注意事项：中病即止：在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。严密观察：服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加强

56、调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并做相应处理。明确禁忌证：臌胀日久，正虚体弱；或发热，黄疸日渐加深；或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。二注意祛邪与扶正药物的配合：根据病情采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等方法，扶助正气，调理脾胃，减少副作用，增强疗效。三臌胀“阳虚易治，阴虚难调”：水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型臌胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品，以达到滋阴生津而不粘腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品，既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。四腹水消退后仍须调治：经过治

57、疗，腹水可能消退，但肝脾肾正气未复，气滞血络不畅，腹水仍然可能再起，此时必须抓紧时机，疏肝健脾，活血利水，培补正气，进行善后调理，以巩固疗效。五臌胀危重症宜中西医结合即时处理：肝硬化后期腹水明显，伴有上消化道大出血、重度黄疸或感染，甚则肝昏迷者，病势重笃，应审察病情，配合有关西医抢救方法及时处理。附：变证臌胀病后期，肝脾肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证侯。1大出血：骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热迫血溢，治宜清热凉血，活血止血，方用犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭

58、等；若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脉细微欲绝，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉，并可与“血证篇”互参。2昏迷：痰热内扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭、便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数，治当清热豁痰，开窍熄风，方用安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减，亦可用醒脑静注射液静脉滴注；若痰浊壅盛，蒙蔽心窍，症见静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻，治当化痰泄浊开窍，方用苏合香丸合菖蒲郁金汤。煎剂中酌选石菖蒲、郁金、远志、茯神、天竺黄、陈胆星、竹沥、半夏等豁痰开闭。热甚加黄芩、黄连、龙胆草、山栀；动风抽搐加石决明、钩藤；腑实便闭加大黄、芒硝；津伤，舌质干红，加麦冬、石斛、生地。病情继续恶化，昏迷加深，汗出肤冷、气促、撮空，两手抖动，脉细微弱者，为气阴耗竭，正气衰败，急予生脉散、参附龙牡汤以敛阴回阳固脱。