甘肃省护士执业注册健康体检表
上传人:简****9
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方肃省护士执业注册健康体检表姓 名身份证号工作单位LII II口 1,性另II IIIIIIII七生日期II II1 II近期 一、免旭: 止面半身 彩色照片 (加盖体检医院 公章)出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼视力左右医帅思见:矫正视力眼 疾色 觉耳 鼻 喉听 力左右医帅思见:耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口 腔粘 膜医帅思见:签名:牙及牙龈舌内 科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医帅思见:发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他身高厘米千克医帅思见:外皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢科肛门生殖器其他签名:胸片医师签名:辅心电图医师签名:助 检肝功能检验师签名:查 结乙肝两对半检验师签名:果血常规血型检验师签名:尿常规检验师签名:结果:(请在以下项目序号前打表示选定该项体检结果)健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残病说明:一、如选择上述结果,请继续在下列符合的项目上用表示:1、心血管病2、脑血管病3 、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5 、慢性肾炎6 、结核病7、神经或精神疾病 8 、糖尿病 9 、其它:二、如选择上述结果之一者,请具体说明:体检医院盖章体检日期: 年 月 日医师签名:填表日期: 年 月 日执 业 机 构息 见执业机构盖章负责人签名:填表日期: 年 月 日
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