麻醉科质控目标

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1、麻醉科质控目标麻醉医疗质量基本指标1、各种神经阻滞成功率90%；2、硬膜外阻滞成功率95%；3、与麻醉相关的、级医疗事故发身率0.08%；4、非危重病人麻醉死亡率0.02%；5、术前访视、术后随访率100%；6、腰麻后头痛发生率98%；9、麻醉技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率100%；10、硬膜穿破发生率80%；14、医院感染率8%；15、成分输血率70%；16、年医疗事故发生率0； 17、甲级病案率90%（无丙级病案）。 麻醉科质控措施 为了更好的加强医疗质量管理，不断提高医疗质量，从而达到规范化、科学化、标准化管理，结合我科实际情况，制定以下质量管理方案。（一）质量管理小组：组长：

2、 科主任组员： 上岗主治医师、护士长、医师、护士（二）管理目标：1、基础质量：（1）全科医务人员认真贯彻执行中华人民共和国执业医师法及相关的法律法规。（2）加强“三基”培训，培养“三严”，努力做到严格要求、严密组织、严谨态度的作风。做到“三基”考核合格率100%。（3）重视对中青年医师的培训。通过对病历检查、查房、病例讨论及参加学术活动等不断提高业务水平；做到医护人员人人掌握徒手心肺复苏。（4）住院医师先进行基础轮转及相关科室轮转，为进入临床打下基础。主治医师要深入学习麻醉专业知识，了解国内外麻醉专业新进展。副主任医师要掌握国内外麻醉专业新知识、新技术、新进展，总结临床经验并积极做科研工作，提

3、高麻醉科的专业水平。2、环节质量：（1）加强危重症病人麻醉处理。麻醉医师依据手术通知单及会诊单及时会诊，仔细查看病人。有问题及时与上级医师及有关科室协商，做到术中密切观察病情变化，积极处理并发症。麻醉中死亡率0.02%。（2）重大抢救时，10分钟内到位。（3）急症手术做到及时进入手术应急状态，接到通知后10分钟内做好麻醉前准备工作。（4）加强麻醉科病历书写及处方质量管理，处方合格率95%。每一份麻醉病历均有麻醉前对病人的检查和麻醉后随访。要求麻醉单填写字迹工整，内容真实齐全。（5）加强院内感染的防治，对各种麻醉用具认真消毒或销毁，科主任负责定时抽查。3、终末质量：（1）处方合格率95%（2）急

4、诊危重病人抢救成功率达到80%。（3）院内感染率10%。（4）麻醉中死亡率0.02%。（三）管理计划：医疗质量的上述各项指标年内全部达标，以后逐年提高。（四）管理措施：1、努力完成医院下达的各项工作任务，并积极开展新项目，坚持岗位责任制。2、每月考评一次，发现问题及时纠正。3、授课老师认真备课，保证教学质量。4、支持大家搞科研、写论文，年底考评优秀以此为依据。5、加强对进修医生、研究生及实习医生的管理，主管教师认真负责，每月认真审阅麻醉记录单，在工作中严格把关，每周定期进行学术讲座和知识更新。6、根据考评结果，实施奖惩，并与奖金挂钩。2012年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度

5、、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面

6、性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理 1各

7、班职责落实情况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5护理文书书写的规范性；6急救药品、器械的管理；7医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况；10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物品是否按规范使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；15加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。

8、树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格

9、按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组 长： 李 泉 主 任成 员； 阙彩南 护士长、 质控员： 李 泉 主 任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任

10、人。具体职责分工：李 泉 主 任：对科室的医疗质量负总责，负责对科室的医疗质量进行检查和考核。阙彩南 护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员 主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 20 年 月 日 科主任签字 20 年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 20 年 月 日 科主任签字 20 年 月 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内

11、容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 20 年 月 日 科主任签字 20 年 月 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 20 年 月 日 科主任签字 20 年 月 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 20 年 月 日 科主任签字 20 年 月 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 20 年 月 日 科主任签字 20 年 月 日