治未病的观点对肝病的诊治探析张美伦[1]黄国雄-注册中医学会

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1、內經治未病的觀點對肝病的診治探析張美倫1 黃國雄2（1. 香港註冊中醫學會執委、中國中醫科學院醫學碩士 2. 香港中醫藥製劑研究中心）前 言2007年初，全國中醫藥工作會議上，國務院副總理吳儀對開展中醫治未病工作提出了具體要求，這是從歷史和時代發展的戰略高度進行全盤計劃的。衛生部陳竺部長於10月在北京舉行的太平洋健康高層論壇上強調，中醫的整體觀、辨証施治、治未病等核心思想如能得以進一步詮釋和光大，將有望對新世紀的醫學模式的轉變以及醫療政策、醫藥工業、甚至整個經濟領域的改革和創新帶來深遠的影響。衛生部副部長兼國家中醫藥管理局局長王國強指出：開展中醫治未病服務，是我國經濟社會發展大局的需要，同時是

2、滿足群眾對中醫藥服務需求的需要，也是適應醫學模式轉變的需要，更重要的是中醫藥自身發展的需要。國家中醫藥管理局於6月在廣州召開中醫治未病試點工作座談會，回應及宣傳推廣治未病的重要性。上述是國家發展中醫藥的宏觀措施，重點在治未病，但這概念如何落實到臨床診治中，本文擬以肝病為切入點，從臨床診治的角度來理解和應用治未病的概念，並結合現代醫學的新知，探討治未病的複雜性，其中淺陋不詳之處，敬請同道審正。【關鍵字】 治未病 亞健康 肝病診治古代先賢早就意識到，有了疾病除積極尋找祛疾之法外，還積累了豐富預防疾患措施。金匱要略臟腑經絡先後病脈証篇提出了上工治未病是承襲了內經中治未病和治病必求於本的防治思想，體現

3、了中醫整體觀念。內經有曰：聖人不治已病治未病，夫病已成而後藥之，亂已成而後治之，譬猶渴而穿井，鬥而鑄兵，不亦晚乎？由此可鮮明地看出先古聖賢已認識到對疾病應未雨綢繆、防患未然的重要。何謂未病？個人認為：未病不是無病，也不是可見的大病，按中醫觀點而論，是身體已經出現了陰陽、氣血、臟腑營衛的不平衡狀態。換言之，所謂未病之臟腑其實也是有疾患，只是仍未到大病的階段而被人忽略而已。其實，在古代疾與病有不同含義。疾是指不易覺察的小病（疾），如果不採取有效的措施，就會發展到可見的程度，便稱為病。這種患疾的狀態，現代科學叫亞健康或第三狀態。世界衛生組織將亞健康定義為健康與疾病之間的狀態，是疾病醫學基礎上出現的概

4、念，中醫學稱未病。據瞭解，全世界有七成半的人出現所謂亞健康狀態1，是嚴重的社會問題。應用古代中醫治未病的概念來解決當今亞健康問題，是一項古為今用的措施，具有絕對的優勢，因為所謂亞健康的症狀，其實與肝病的臨床症狀吻合。1. 肝病與亞健康病毒性肝炎是中國感染率及發病率最高的傳染病之一，目前中國現有患慢性乙肝病人2000萬人2。除了乙型肝炎的危害性之外，尚有甲、丙、丁、戊、庚型等多種肝炎。據國家衛生部公佈，2004年全國法定報告傳染病疫情，乙型肝炎在發病率及死亡率兩方面均入前五名之列。其中發病率居第二位，僅次於肺結核；因每年死於乙肝相關疾病達27萬。死亡率居第三位，中國的乙肝傳播以母嬰垂直感染為主要

5、傳播途徑，約有40%50%是由母嬰傳播的3，可見肝炎的危害性是不容忽視。2.治未病對肝病臨床的指導意義以肝病中常見的病毒性肝炎為例，一般的病情是由淺入深，按現代醫學的認識，本病之病毒疫邪於胚胎期已進入母體及宮內胎兒，在圍產期幼兒期是多種病毒誘發感染的重要時期，故嬰幼兒期便能倉促發病。於診斷疾病時，要考慮病毒的存在及由其所引致的傳染病，有了這個概念將有助更全面的診斷。一般的咳嗽、傷風、流涕、多痰等外感症狀，不應止於對症治療。要達到標本同治的目標，必須更進一步瞭解肝病的証候變化，各種由他臟腑引致的臨床體征及症狀，從而進行分析及治療，這是筆者對治未病的體會，即在病毒疫邪未進一步發展為肝炎、肝硬化或肝

6、癌之前，率先進行早期治療，未病先防。3. 肝臟與全身臟腑關係密切肝臟是一個不可忽視的器官，現代醫學認為：肝臟為人體的化工廠，主理物質代謝，免疫功能，造血功能等，故此肝病必涉及他臟他腑的病變，形成臨床的各種症狀體征及在不同時期產生不同疾患。中醫學認為：肝為魂之處，血之藏，筋之宗，位於橫膈之下，右脅之內的腹腔。素問，靈蘭秘典論更稱：肝者，將軍之官，謀慮出焉，素問，六節髒象論說：肝者，罷極之本，魂之居也。中醫所指的肝卻又不局限於解剖學形態，是影響人體氣機、氣血、脾胃飲食、精神情志等，與他臟（心、肺、脾、腎）六腑有緊密的關連，可見中醫學及西醫學都認為肝臟與全身臟腑有密切的關係，由肝機能失調而引致之病，

7、均與全身臟腑息息相關，故應從肝論治，這是治未病一個不可忽略的切入點。就香港地區為例，目前西醫對肝炎的診斷（特別是乙型肝炎）常局限於實驗室的報告，即局限於微生物學的化驗檢查為標準，而忽略了患者早期的臨床體征，因而延誤了或阻礙了早期診斷及治療的機會，這不僅令患者對肝炎的認識受到局限，也忽略了肝病與全身臟腑病變的關係，這與內經治未病的思路恰恰是背道而馳。筆者認為，中醫藥不應在西醫診斷的標準上徘徊，而應由療效來判斷。根據黃詠齊教授主編之肝病與全身性疾病4客觀地從屍體解剖的病理角度來分析，總結出肝病與全身各臟腑的病變都有密切的關係，包括肺病、心血管病、胃腸疾病、腎病、血液病、內分泌疾病、代謝性疾病、神經

8、精神系統疾病、遺傳病等，故在肝病的診治過程中，臨床醫生要不時警惕患者是否有肝病的可能性，並進行早期的診治。按目前醫學認識，肝病患者在臨床上都有不同系統的症狀表現。按病源學的分類，有甲、乙、丙、丁等七種病毒引致的肝炎，按臨床証型分為急性肝炎、慢性肝炎及重型肝炎、肝硬化、原發性肝癌、脂肪肝等，都能引致各系統不適的症狀，如乏力、頭暈、食慾不振、噁心、腹脹、肝區痛、腹瀉、肝臟腫大等。各系統表現5如下：呼吸道症狀：鼻塞、咳嗽、咽喉痛等上呼吸道炎症狀；消化系統表現：食慾減退、厭油、噁心嘔吐、腹脹、肝區疼痛、噯氣、便溏或腹瀉等；神經系統表現：倦怠乏力、頭暈、頭痛、失眠多夢、多汗、精神抑郁、煩燥易怒或沉默寡言

9、等；皮膚症狀：可出現皮疹、面部毛細血管擴張、鞏膜及皮膚可有黃疸、皮膚瘙癢、面色晦暗、色素沉著等；內分泌障礙現象：可出現男性乳房發育、睪丸萎縮、性欲減退、不育、陽痿、腋毛陰毛脫落；女性患者可有閉經、月經週期紊亂、痤瘡、多毛、紫癜等。肝脾症狀及體征：右季肋肝區隱痛，肝臟腫大，有觸痛及叩擊痛，脾大較明顯等；值得一提，不少慢性肝炎患者都伴有營養發育不良的特徵，尤其患者在嬰幼期。肝臟是25個月胎兒主要的造血器官，出生後雖以骨髓造血為主，但肝臟與造血密切相關。許多造血要素如維生素B12、葉酸和鐵均在肝內貯存以滿足骨髓造血需要。但在小兒肝炎中，病毒直接侵犯骨髓幹細胞，肝和骨髓可同時受自身免疫的損害而影響造血

10、功能。肝臟是人體新陳代謝的樞紐，功能十分複雜，某些功能與血液系統、糖、蛋白質、脂肪、水、電解質、維生素、微量元素的代謝均有密切關係。由此可見，不管各型肝炎病變的因由，患者的肝細胞均有不同程度的炎症浸潤及間質增生，出現變性甚至壞死。其他臟器也受到波及，最常見的有鞏膜黃疸、鼻衄、牙齦出血、皮膚粘膜紫癜、蜘蛛痣、肝掌、脾臟腫大及脾功能亢進、門靜脈高壓、食道下段靜脈曲張、腹壁靜脈怒張、甚至腹水、上消化道出血等。進一步說明肝病與全身其他臟器息息相關，提示從從肝論治是治未病的一個不可忽視的切入點。4. 慢性肝炎存在的普遍性在常見疾病診治的過程中，臨床醫生不可忽略慢性肝病的存在。因為從現代醫學對病毒的認識及

11、體會，不少患者在母體時已受病毒感染，出生後，由於幼齡免疫系統尚未發育成熟，對體內存在的病毒形成免疫耐受，從而不出現或僅出現低度的抗病毒體液與細胞免疫，病毒可長期存在於體內。隨時日成長，病毒在體內不斷複製，對肝細胞造成損害；當免疫應答處於正常範圍時，臨床表現為急性肝炎，當免疫應答超過正常範圍，可表現為重症肝炎；當免疫功能低下，病毒複製及釋放病毒再感染其他肝細胞時，可造成慢性肝炎。在此基礎上，不難發現不少患者自少就被病毒感染，故進行診斷時，宜考慮在病毒的基礎上病情的多樣變化。可惜的是，臨床上醫者對審病求因的掌握及體會仍相當局限，或對於肝病及所累及的各系統症狀認識不夠全面，或礙於病人多、時間短，僅能

12、對症治療，效果肯定不如理想。其實在不少求診的個案中，很多患者的化驗指數多表現正常，不過又經常出現倦怠、乏力、眠差、胃腸不適、月經不調的症狀，誤以為是其他臟腑的問題而忽略了肝病的可能性，也忽略了化驗中假陰性的可能性，誤將非陽性的資料理解為無病的狀況，這種以偏概全的現象帶出了現今亞健康狀態實在是有跡可尋的。其實，現代醫學的化驗指數如呈陰性，應該解讀為未達陽性的標準，而並非一定無病，一般人誤以為無病而不予理會，實在是值得商確的。要發揮中醫治未病的概念應該從肝病切入，正確看待中醫西醫對肝病的診治標準，而不是以偏概全，單純注重實驗室報告，而忽略了臨床體征及症狀，特別是肝腫大的重要體征。要從臨床的體征及症

13、狀去探求病因，發揮中醫治未病的特色，阻截病情進一步的發展，從整體觀念去解除病灶，治病求本，才符合中醫藥的治病特點。國家衛生部部長陳竺6亦指出，現代醫學在專業化還原的策略下分工越來越細，致使整個醫療系統和疾病治療的實施過程逐漸趨於破碎化。但是幾乎所有複雜性疾病都受到多基因和環境的影響，同一種疾病的不同亞型以及不同疾病之間在發生和發展過程中的共性特徵在破碎化的診療體系下會被丟失，使我們失去不少用簡單方法進行治療或早期干預的機會。筆者十分認同他的看法，西醫對疾病的分類過於細化，幾乎忽略了疾病的共性特徵，單說肝病，其分類是以病原體為主，忽略了所危及的病人及遺留在身上的體征，正因如此，中醫藥以人為本的治

14、療特色恰恰就能佔儘先機，中醫藥對肝病的療效也是行之有效，中醫藥治未病的概念處於蓄勢待發的階段，正準備填補時代的需要、醫學模式轉變的需要、社會群眾的需要，從而脫變成為中醫藥新的發展需要。參考文獻：1羅德慧，王如躍，從中醫學未病論看現代亞健康，香港中醫雜誌，2007,2(4):18-20。2我國將全面調查乙肝流行現狀，中國中醫藥報，20060302。3趙英傑、熊良仲、高志文，對慢性乙型肝炎發病機制的再認識，華西醫學，2004:19（2）。4黃詠齊主編，肝病與全身性疾病，北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1993，11月，第1版。5彭文偉主編，病毒性肝炎研究，廣東科技出版社，1998年版，93-100。6陳竺，中醫有望對醫學模式帶來深遠影響，國家中醫藥管理局網站，2007.10.16。