ESC 2020｜(中)患者管理：综合的ABC路径·2020年ESC心房颤动诊断和管理指南

《ESC 2020｜(中)患者管理：综合的ABC路径·2020年ESC心房颤动诊断和管理指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ESC 2020｜(中)患者管理：综合的ABC路径·2020年ESC心房颤动诊断和管理指南（57页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、ESC2020|（中）者管理：综合的ABC路径2020年ESC心房颤动诊断和管理指南（与EACTS合作制定）10.2.B-更好的症状控制10.2.1室率控制室率控制是AF管理完整的一部分，通常足以改善AF相关症状。很少有可靠的证据来指导最佳的速率控制治疗类型和强度。484-48610.2.1.1目标/最佳的心室率范围AF患者的最佳心率指标尚不清楚。在永久性AF患者的RACE（永久性AF的心率控制效果）11RCT中，在NYHA心功能分级或严格的静息目标心率80bpm、以及中等运动时110bpm和宽松的（心率目标110bpm）两组间，临床事件复合终点没有差异487和488，类似于AFFIRM（AF

2、心律管理的随访调查）和RACE试验的分析。489因此，不管HF状态如何（心动过速性心肌病除外），宽松的心率控制是一种可接受的初始方法，除非症状需要更严格的心率控制（图13）。图13室率控制治疗概述。490AVN二房室结；bpm二每分钟心跳数;BV二双心室；CRT二心脏再同步治疗；CRT-D:心脏再同步治疗除颤器；CRT-P二心脏再同步治疗起搏器；ECG二ECG;LV二左心室；SR二窦性心律。10.2.1.2药物可以使用B受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米或联合用药来控制心室率（表13）。一些抗心律失常药物（AAD）也具有限速特性（例如胺碘酮，决奈达隆，索他洛尔），但通常仅用于心律控制。心率

3、控制药物的选择取决于症状、合并症和潜在的副作用（表13）。B受体阻滞剂通常是一线室率控制剂，主要是基于更好的急性室率控制。有趣的是，在射血分数降低的心衰（HFrEF）的窦性心律患者中见到的B受体阻滞剂的预后获益，在AF患者中则有疑问。491与B-受体阻滞剂相比，非二氢吡啶钙通道阻滞剂（NDCC）维拉帕米和地尔硫卓可提供合理的室率控制492，并可改善AF相关症状486。在一项LVEF保留患者的小型试验中，NDCC保留了运动能力并降低了B型利钠肽水平。493，494地高辛和洋地黄毒苷对交感神经活性增高的患者无效。观察性研究表明，地高辛的使用与AF患者的过高死亡率相关。495-497这一发现可能是由

4、于选择偏倚和处方偏倚，而不是由于地高辛造成的伤害498-501特别是因为地高辛通常用于较重的患者。502小剂量地高辛可能与更好的预后相关。502-项正在进行的RCT将解决地高辛在HFrEF患者中使用的问题。503胺碘酮对于不符合非药物性心率控制条件（即房室结消融和起搏）的患者，如果联合治疗无法控制心率，胺碘酮可作为最后的手段使用，尽管该药物存在心外不良反应504（表13）。表13.AF心率控制的药物a静般药常規口KaaeiMft蔡美托涪尔2-5-5mgi.v.推注;最多4剂25-LOOb.i.d.如果患有哮喘，请使用岸1受体阻滞剂禁忌急性心衰和严重支管痉挛病史美托洛尔XL不适用50-400tn

5、go.d.比索洛尔不适用1.25-2Cmgo.d.阿替濬尔不适用15-1-00mgo.d.艾司洛尔500mg-kgi.v.推注1min:随后50-300m呂tg-iiiiiiminX/A兰地洛尔lOOmgli.v.推注1min:随后10-40N/A奈比洛尔不适用2.S-1Cmgo.d.卡维地酒不适用3.L25-50mgb.i.d.非二SBbSSSffiHS抗剂维拉帕米静脉推注10吨超过5分钟40mgtLixl一到480mg缓释）o.d.蔡忌于HFrEF适应肝肾功能不全的剂量地尔硫卓静麻推注O.25mg：gf持续5分钟撚后玉60mg匸iH到360嗎儼释）*洋地黄苔地高辛静脉推注0.5mg（24小

6、时內分次给予0.75-1.5mg）0.0525-0.75mgo.d.咼血浆水平与死亡率増加相关CKD患者开貽使用前检沓肾脏功能并调整剂m里洋地黄毒苛DAfl-fimg0.05-0.1mgo.d.咼血浆水平与死亡率增抑相关其他肢碘酮在SSOmLS%葡萄糖中稀释300mg,在30-60分钟內（最好通过中央静脉插管）iJ然后，在5001000mL中稀释900-1200mg在24小时内通过中央静脉插管iv.200mgTt.i.d.连用4周员荷剂量，然后每天叫根据心率减少其他室率控制药物）如果有甲状腺疾病，除非没有其他选择b.i.d.二一天两次；CKD二慢性肾病；HF二心力衰竭；HFrEF二射血分数降低

7、的HF;iv二静脉注射；N/A二不可用或不能广泛使用；od二每天次；tid二每天3次。a. 在沃尔夫-帕金森-怀特综合症，所有的速率控制药物都是禁忌的，胺碘酮也是。b. 还可以使用其他B受体阻滞剂，旦不推荐将其用作AF的具体室率控制治疗，故在此未提及（例如普萘洛尔和拉贝洛尔）。C.没有有关阿替洛尔的数据；不应在HFrEF中使用。d.负荷方案可能有所不同；在计算总负荷时应考虑静脉内剂量。10.2.1.3急性室率控制在急性情况下，医生应始终评估潜在原因，例如感染或贫血。比起地高辛川-受体阻滞剂和地尔硫卓/维拉帕米更受青睐，因为它们在高交感活性时起效快且有效。507-511药物的选择（表13和图14

8、）和目标心率将取决于患者的特征、症状、LVEF值以及血液动力学，但是宽松的初始心率方法似乎可以接受（图13）。可能需要联合治疗。对于HFrEF患者，应使用B受体阻滞剂、洋地黄或其联合。512,513在重症患者和左室收缩功能严重受损的患者中，可以使用静脉注射胺碘酮。504，514，515对于不稳定的患者，应考虑紧急复律。（第11.1节）。图14.选择室率控制药物。490AFL二心房扑动；COPD二慢性阻塞性肺病；CRT-D二心脏再同步治疗-除颤器；CRT-P二心脏再同步治疗-起搏器；HFpEF二射血分数保留的心衰；HFrEF二射血分数降低的心衰;NDCC=非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。A.临床重新评

9、估应着重于静息心率，AF/AFL相关症状和生活质量的评估。如果心率控制欠佳（静息心率110bpm）,症状或生活质量恶化，则考虑使用第二线治疗，必要时考虑第三线治疗方案。B.小心使用B受体阻滞剂和NDCC,用24小时动态ECG检查心动过缓。10.2.1.4房室结消融和起搏。药物治疗失败时，房室结消融和起搏器植入可以控制心室率。手术相对简单，并发症发生率低，长期死亡率低，516，517尤其是在房室结消融前几周植入起搏器，消融后的初始起搏率设定为70-90bpm。518,519手术不会使左心室功能恶化，520并且甚至可以对选定的患者改善LVEF。521-523大多数硏究都包括了预期寿命有限的老年患者

10、。对于较年轻的患者，仅在急需控制心率且已仔细考虑了所有其他药物和非药物治疗选择的情况下，才应考虑房室结消融。起搏治疗的选择(右心室或双心室起搏)将取决于患者的特征。524，525房室结消融后的希氏束起搏，可能演变为有吸引力的替代起搏模式，526正如当前进行中的临床试验(NCT02805465,NCT02700425)值得期待。症状严重且至少因HF住院了一次的永久性AF患者，房室结消融联合心脏再同步治疗(CRT)可能为优选。在一项小型RCT中，与药物组相比，消融+CRT组的主要复合终点(死亡或心力衰竭住院，或心力衰竭恶化)显著降低(P=0.013),在1年的随访中，消融治疗患者的症状和身体限制减

11、少了36%(P=0.004)。527越来越多的证据表明，在这些患者中,使用希氏束起搏可能是一种替代方法。528AF患者心室率控制的推荐推荐证据对于LVEF40AF患者推荐卩受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米作为控制心室率首选药物。11对于左室射血分数4%的房颤患者1建议使用日受体阻滞剂和/或地高辛来控制心率。11如果用一种药物不能达到目标心率.应齊虑用含有不同心率控制机制的药物4联合治疗。Ila应当考虑静息心率110bpm（即宽松的心率控制）作为治视为心率控制疗的初始心率目标。边Ila对强化心率和P律扌仝制泊疗无反应或不耐受1且不适合虫消融心律控制的患者应考虑房室结消融治疗控制心率，接受这竖患者将

12、成为起搏器依赖者lb对于血流动力学不稳定或LVEF严重降低的患者,可以考虑静脉注射胺碘酮行急性心率控制。514libbpm二每分钟心跳数；LVEF二左心室射血分数。参见第11节，了解各种并发情况和AF人群的心室率控制。A.B-受体阻滞剂与维拉帕米或地尔硫卓合用时，应通过24小时心电图仔细监测心率，以检查是否有心动过缓。48810.2.2 节律控制“节律控制策略”是指企图恢复和维持窦性心律，并且可以与综合治疗方法相结合，包括复律、164，234抗心律失常药物、233，537，538和导管消融，539-541加上充分的室率控制、抗凝治疗（10.2.2.6节）和综合的心血管预防治疗（上游治疗，包括生

13、活方式和睡眠呼吸暂停管理）（图15）。图15节律控制策略。AAD二抗心律失常药物；CMP二心肌病；CV=心脏复律；LAVI二左心房容积指数；PAF二阵发性AF;PVI=肺静脉隔离;QoL=生活质量；SR二窦性心律。a考虑心脏复律，以确认没有症状不是由于无意识地适应了降低的身体和/或心理能力。10.2.2.1节律控制指征。根据当前可用的RCT证据，控制心律的主要指征是减轻与AF相关的症状并改善QoL（图15）。在不确定的情况下，尝试恢复窦性心律以评估对治疗的反应可能是合理的第一步。应考虑可能有利于节律控制的因素542，543（图15）。由于AF的进展与QOL544的降低有关，并且随着时间的推移变

14、得不可逆或不易接受治疗，176因此，节律控制可能是一种相关的选择，尽管目前尚无实质性证据表明这可能导致不同的结果。据报道，节律控制的AF进展率明显低于室率控制。545老年人、持续性AF和既往卒中/TIA独立预测AF的进展，545在确定治疗策略时可以考虑。对于许多患者而言，预防AF进展的早期干预措施可能值得考虑，546包括优化风险因素管理。245在新诊断为症状性AF的患者中，正在进行的试验将评估早期的节律控制干预措施（如AF导管消融），是否有机会阻止与AF相关的进行性病理解剖变化。547然而，有证据表明，至少在某些患者中，成功进行AF导管消融的节律控制策略，可能不会影响心房基质的发展。548有关

15、早期心律控制治疗对临床结局影响的重要证据，预计将在2020年从正在进行的EAST（AF早期治疗预防试验）试验中获得。549关于参与共同决策、主动知情患者的一般推荐（第9节）也适用于节律控制策略。在考虑节律控制治疗时，男女AF患者应采用相同的原则。节律控制的推荐居扌77一证水-J-IM_！_!:_5AF最的质状活症生有和于状对症IA10.2.2.2 心脏复律10.2.2.2.1紧急复律/择期复律。在血流动力学不稳定的AF患者中或在非紧急情况下，可以作为紧急心脏复律执行急性节律控制。在血流动力学受损的AF患者中，同步直流电心脏复律是首选，因为它比药物心脏复律更有效，可立即恢复窦性心律。554，55

16、5在稳定的患者中，无论是药物复律还是直流电复律都可以尝试;药物心脏复律效果较差，但不需要镇静剂。值得注意的是，用AAD进行预治疗可以提高择期直流电复律的疗效。556一项RCT显示最大的固定能量电复律比能量升级策略更有效。557在RCT中，使用速率控制药物的等待和观察方法，只有在症状出现后48小时内需要时才复律，与阵发性AF的立即复律一样安全，且不劣于通常在24小时内自行消退的阵发性AF。558择期电复律是指可以计划在最近的时间以外进行电复律的情况。观察性数据243显示心脏复律并不能改善AF相关的QoL或中止AF的进展，但是其中许多患者没有接受辅助的节律控制治疗。243其他研究报告了电复律后维持

17、窦性心律患者的QoL显着改善，并且与中生平效应到大的效应独立相关的唯一变量，是3个月时的窦性心律。232择期心脏复律后与AF复发风险增加相关的因素，包括年龄、女性、既往心脏复律、COPD、肾功能不全、结构性心脏病、较大的LA容积指数以及HF164，559，560在心脏复律前考虑潜在可改变的情况，以促进维持窦性心律（图15）。245如果持续性AF患者复律后AF复发，早期复律可延长随后的窦性心律持续时间。561在已知LA血栓存在的情况下，禁忌非急诊复律。应评估围术期血栓栓塞的风险，并考虑围术期和长期OAC的使用，而不考虑心脏复律模式（即药物复律还是电复律）（第10.2.2.6节）。决定心脏复律的流

18、程图如图16所示。图16根据临床表现、AF发作、口服抗凝剂摄入量以及卒中的危险因素，决定AF复律的流程图。CHA2DS2-VASC二充血性心力衰竭，高血压，年龄75岁，糖尿病，卒中，血管疾病，年龄65-74岁，性别类别（女性）；心脏复律二心脏复律;ECV二电复律；h二小时；LA二左心房；LAA二左心耳；LMWH二低分子量肝素；NOAC二非维生素K拮抗剂口服抗凝剂；OAC=口服抗凝剂；TE=血栓栓塞；TOE二经食道超声心动图；UFH=普通肝素；VKA二维生素K拮抗剂。10.2.2.2.2 电复律。静静脉注射咪达唑仑和/或异丙酚或依托咪酯的镇静患者，可以安全地进行电复律。术中应常规进行血压监测和血

19、氧饱和度测定。562偶尔会观察到皮肤灼伤。如果心脏复律后发生心动过缓，应静脉注射阿托品或异丙肾上腺素或临时经皮起搏。与单相除颤器相比，双相除颤器其优越的疗效已成为标准配置。563，564前后电极位置能更有效地恢复窦性心律，554，555，而其他报告表明，特定的电极位置对成功的心脏复律并不至关重要。56510.2.2.2.3 药物复律（包括“口袋里的药丸”）。在血液动力学稳定的患者中，药物转复窦性心律是一种可选的方法。在近期发作AF的患者中，76-83%的患者在入院后48小时内自发恢复窦性心律（前3小时10-18%，24小时内55-66%，48小时内69%）。566-568因此，对于近期发作的A

20、F患者,可以考虑采取“等待和观察”策略（通常24小时），作为早期心脏复律的非劣效替代方案。558表14.恢复窦性心律的抗心律失常药物（药物复律）药物给药途径复律起始剂量复律的进步剂量急性成功率和预期复律时间S4忌症注意事项注释氟卡尼口服i.v_200-300mg沁gkg经10mi口总体:59-78%?（51%3h,72%在站）不要应用于缺血性心脏病和或明显的结构性心脏病可导致低血压，使AFL1:1#导在3.5-5.0%的患者）氟卡尼可引起轻度QRS浪薛曰用不得用于房扑的药物复律普罗帕酮H口服i.v_450-00mg1.5-2mg;kg经lOmin口flg:45-55%在弧眇代S8h:i.v:4

21、3-89%6h维纳卡二Ci.v.如号-kg经10mi口经10min剂后lO-lSminlh（50%在10min內）不应用于动脉低血压（SBP100mmHg）、逅期ACS（1月内）iNYHAIII或II级、QT延长或严重土动航狭窄患者*可能导致动脉低血压、QT延长、QRS増宽或非持续性室性心动过速胺碘酮3i.v.5-7mg-lg经l-?h50mg.-hf24h最大44%许1昴到几天可引起静脉炎使用大的外周静脉避免靜麻给药时间也小时攝好使用徹泵可引起低血压、心动过缓/AVBiQT延长对于甲亢患者只能在没有其他选择时才考虑有甲狀腺中毒风险伊布利特Ei.v.lmg经LOmin如T60kg则用0.01m

22、g-kglm呂经10Trin（首剂后10-20min.）3L-51%（AF）63-73ATL）约lh可有效转复AFL不应用于QT延长、严重LVH或LVEF降低的患者应尽可能在ecu环境中使用，因为它可能引起QT延长、多形性室速尖端扭转型宰速）给药后至少进行斗小时ECG监测以检出致心律失常事件AAD二抗心律失常药物；ACS二急性冠状动脉综合征；AFL二心房扑动；CrCl=肌酐清除率；CYP2D6二细胞色素P4502D6；EHRA二欧洲心律协会；HCM二肥厚型心肌病；HF二心力衰竭；iv二静脉注射；LV=左心室；LVEF二左室射血分数；LVH=LV肥大；NYHA二纽约心脏协会;SA二窦房结；SBP

23、二收缩压；VKA二维生素K拮抗剂。A.在大多数国家/地区最常用于AF的心脏复律。B.可以由某些门诊病人自行管理，作为“自用药”治疗策略。C.在某些国家/地区不可用。有关药代动力学或药效学性质的更多详细信息，请参阅EHRAAADs-临床用途和临床决策：共识性文件。568具体药物的选择基于相关心脏病的类型和严重程度（表14），并且药物心脏复律对近期发作的AF更有效。在没有明显左室肥厚（LVH）、左室收缩功能障碍或缺血性心脏病的患者中，使用氟卡尼（及其他Ic类药物）可使50%的患者迅速（3-5h）而安全地恢复窦性心律，569570-574而静脉使用胺碘酮主要用于心衰患者，作用有限且延迟，但可在12小

24、时内使心率减慢。570，575-577对于轻度心力衰竭和缺血性心脏病患者，静脉用维那卡兰是最快的心脏复律药物，并且比胺碘酮578-583或氟卡尼更有效。584多非利特在欧洲不使用，在欧洲以外也很少使用。伊布利特可有效使房扑（AFL）转换为窦性心律。585在选定的少见的阵发性AF发作的门诊患者中，口服氟卡尼或普罗帕酮的疗效略低于医院内的药物心脏复律，但可以优先考虑（允许更早复律），前提是药物的安全性和有效性先前已在医院内确定。586在接受Ic类AAD（尤其是氟卡尼）治疗的患者中，应使用房室结阻断药，以避免AFL转化成1：1传导。58710.2.2.2.4 复律后的随访。复律后的随访目标见表15。

25、在评估节律控制策略的有效性时，权衡症状和AAD副作用是很重要的。心脏复律后应复查患者，以发现是否需要替代性的节律控制策略（包括AF导管消融）或室率控制方法来代替目前的治疗方法。表15.AF复律后的随访目标】|标复律后通过ECG记录来甲期识别AF复发通过症状评估来评估节律控制的有效性在用I类或III类AAD的患者中，通过定期控制PR、QRS和QTc问期来监测致心律失常的风脸评估症状与治疗副作用之闻的下衡，要考虑QoL和症状评估与AF相关的发病和与AAD相关的副作用，对伴随的心血管疾病和左室功能的影响优化窦性心律錐持条件，包括心血管风险管理血压控制、心衰治疗、提高右肺适应性和其他措施，见第11节）

26、0AADm辰心律失常药物；HF-心力衰谒；LV=左心室；PKTK间朗；QoL甘活质量；Q血我正后的QT间期。心脏复律的推荐推荐推看证据对干新发AP的药物复律推荐静脉注射维那卡兰（除外近期九C0或严重HF患者）或氟卡尼或普罗帕酮（除外严重结构性心脏病患者）o附勇网如揶卿对干有HF或结构性心脏病的AF患者如果延迟复律符合临床情况推荐静脉注射胺碘酮复律31591对干有症状的持续性或长期持续性AF患者作为心律輕制治疗的一部分推荐进行AF复律（电复律或药物复律）23Z233J的=94在考虑到血栓栓塞的凤险后只有在血流动力学稳定的患者I才是AF药物复律的指征。Ila应考虑使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗

27、帕酮进行预处理以促进电复律的成功。妙对干选定的、无明显结构性或缺血性丿卜脏病、不常发和新近发作的AF康者,应考虑单次口服氟卡尼或普罗帕酮严口袋里的药丸方法）行患者主导的心脏复律旦此方法仅在评估了有效性和安全性之后才能进行纺和珈砂顾】对于病态窦房结综合征、房室传导阻滞或QTc延长（500tns）的患者|除非考虑到致心律失常和心动过缓的风险否则不应尝试药物复律-cACS二急性冠状动脉综合征；HF二心力衰竭；ms二毫秒；iv二静脉注射；QTc二校正后的QT间期。注意：有关在各种特定条件下和AF人群中进行复律的信息，请参阅第11节。10.2.2.3AF导管消融。AF导管消融术是预防AF复发的行之有效的

28、治疗方法。1，602-604当由经过适当训练的操作人员进行时，AF导管消融术对于维持窦性心律和改善症状是一种安全和优越的替代方法165，246，247，605-618一旦选择了作为长期管理的节律控制方法，建议与患者讨论AF导管消融术和AADs的疗效和并发症发生率。10.2.2.3.1适应症。在以下部分中，针对有或没有AF消融后复发危险因素的阵发性和持续性AF患者，提出了AF导管消融的适应症。持续性AF与长期持续性AF的鉴别之所以省略，是因为后者只表示持续性AF持续时间超过12个月时的任意和人为切点。作为单一措施，这样一个切点的重要性从未得到实质性的证明。AF消融术后AF复发的许多危险因素已经明

29、确，包括LA大小、AF持续时间、患者年龄、肾功能不全以及MRI显示的基质。619-625最近对导管消融后AF复发预测模型的系统评价，显示了风险预测的潜在益处，但需要对此类模型进行更可靠的评估。167，626模型变量可在消融前测量，因此模型可用于术前预测复发的可能性。627-635然而，目前还没有一种评分被认为始终优于其他评分。因此，目前，对于持续性AF患者的消融适应证，和复发风险因素的改善和更好地平衡，应考虑最严格地评估风险预测因子（包括AF持续时间），并根据患者的具体情况（包括他们的偏好）进行调整。值得注意的是，还必须明确告知患者，治疗可改变的危险因素以降低复发性AF风险的重要性。621,6

30、36-652AF导管消融的指征总结在图17中。AF导管消融可有效维持阵发性和持续性AF患者的窦性心律。165,235-242,605-616AF导管消融的主要临床获益是减少心律失常相关症状。246，247，603，604，607，617,653,654最近的一项RCT证实了这一点，显示消融治疗组的生活质量改善明显高于药物治疗组，AF负荷也相应减轻。246最近的大型CABANA（导管消融与抗心律失常药物治疗AF）RCT，也证实了症状的改善。655但试验表明，与药物治疗相比，AF导管消融策略并没有显著降低死亡、致残性卒中、严重出血或心脏骤停的主要复合终点。617由于在“普通”AF人群中没有RCT证

31、明AF导管消融术可显著降低全因死亡率、卒中或大出血，因此该手术的适应证尚未扩大到症状缓解之外，617无症状的患者通常不适合AF导管消融。关于消融对主要心血管事件影响的进一步的重要证据，预计将来自EAST试验。656症执性AF恂览11的举有主勇AF隻幄电闵事的持钳杵AF1rrJrHFrEFtl的眩111ATF农虑拥人选样占股紀人地井1-1一1r1AADAADAAD&营泊迴AAD宋肯;n诞蓟樹治疗无建蓟轲洽疔无蠻咻AtNOYMAAH押1出诩独illal图17症状性AF消融的适应症。从AAD到消融的箭头表示药物治疗失败。AAD=抗心律失常药物；AF=AF;EF=射血分数；LA二左心房。aLA容量明显

32、增加、高龄、AF持续时间长、肾功能不全和其他心血管危险因素。b在极个别的情况下，导管消融可被仔细考虑为一线治疗。c当极可能发生心动过速时，推荐逆转左室功能不全。d提高生存率并降低住院率。在选择的HFrEF患者中，二项RCT表明，AF导管消融可降低全因死亡率和心衰住院率，611，657虽然只在CASTLE-AF（导管消融与标准常规治疗左室功能不全合并AF的患者）试验，死亡率和心衰住院是主要的复合终点。657最近在一项大型HF群体中，评估了该试验的可推广性。658这项分析表明，只有少数患者符合试验纳入标准（10%），而符合CASTLE-AF纳入标准的患者，正如试验所证明的可从治疗中显著获益。658

33、较小的AMICA（消融治疗合并充血性心衰的AF）RCT（纳入了更晚期的HFrEF患者）在1年的随访中并未显示出AF导管消融的获益。659,而最近的CABANA亚组分析支持AF导管消融对HFrEF患者的获益，显示消融组的主要研究终点（死亡、卒中、出血、心脏骤停）显著降低，并降低了死亡率。617，660总的来说，与AAD和心率控制相比，HFrEF患者的AF导管消融可使窦性心律保持率更高，LVEF、运动能力和生活质量也有更大的改善。611,657,661-671对于已选择进行节律控制治疗的HFrEF患者，应考虑进行消融治疗，以改善生活质量和左室功能，并降低心衰住院率和潜在的死亡率。当高度怀疑AF介导

34、的心动过速引起的心肌病（即继发于快速和/或不同步/不规则心肌收缩的心室功能障碍，在治疗引起的心律失常后可部分或完全逆转）时，推荐使用AF导管消融以恢复左室功能。672-676一般来说，消融治疗被推荐为I类或III类AAD失败（或不耐受）后的二线治疗。这项推荐是基于多项RCT的结果，显示AF导管消融在药物治疗失败后，在避免复发性AF或改善症状、运动能力和生活质量方面优于AAD。235-239,246,247,605-607,609,611,613-617在用任何AAD之前，考虑进行AF导管消融的临床试验表明，AF导管消融在维持窦性心律方面更有效,在经验丰富的中心,并发症发生率相当。240-242

35、,614在MANTRA-PAF（阵发性AF的药物抗心律失常或射频消融治疗）试验的5年随访显示，消融组的AF负荷显著降低，然而，与AAD治疗相比，这并没有转化为生活质量的改善，615而CAPTAF（导管消融与药物治疗AF比较）硏究表明，与AAD组相比，在没有接受I类和III类AAD的大多数AF患者中，消融组患者生活质量的提高与AF负荷的减轻更显著。246基于这些硏究和患者的意愿，在对阵发性AF发作患者进行AAD试验前应考虑AF导管消融术（IIa级），或在无复发危险因素的持续性AF患者中考虑AF导管消融（IIb类）。10.2.2.3.2技能与技术。AF导管消融的基石是使用逐点射频消融或单次消融设备

36、，通过其窦腔周围的线性病变将肺静脉完全隔离。235，237，239，607-609，612，613，654，677-686遗憾的是，持续性肺静脉电隔离很难实现（据报道肺静脉再连接率70%683，687-697，但使用新一代导管可能会显著降低698-700）。特别是对于持续性和长期持续性AF，已提倡更广泛的消融。这可能包括心房的线性病变、LAA或上腔静脉的隔离、复杂的电描记图、转子、非肺灶或神经节丛的消融、纤维化弓I导电压和/或MRI标测、或消融高主频位点。701-710然而，与单独使用肺静脉隔离（PVI）相比，其在首次手术中的使用是否有额外获益尚待证实。677,680,711-730基于RCT

37、的数据表明，作为PVI的辅助手段，靶向肺外（尤其是LAA）病灶，选择性消融低电压区，结局有所改善。708,725对于记录有三尖瓣峡部(CTI)依赖性心房扑动的患者，进行AF导管消融时，可考虑右侧三尖瓣峡部消融。731-734对于非CTI依赖性房性心动过速，消融技术取决于潜在的机制和心动过速的病灶或环路。1，614-些RCT和观察性硏究，主要是在阵发性AF的首次手术中，比较了逐点射频消融和冷冻球囊消融。612，681，735-755，他们报告两种技术的无心律失常存活率和总体并发症率相似，用冷冻球囊消融手术时间稍短，但透视时间较长。612，681，735-755然而，-些硏究显示冷冻球囊消融术减少

38、了住院时间和并发症发生率。746，756，757能源的选择可能取决于中心的可用性、操作者的偏好/经验以及患者的偏好。替代性导管设计和能源已经开发出来，试图简化消融程序和改善结局，613，755，758-761，但在改变目前的推荐之前，还需要进-步的证据。10.2.2.3.3并发症。基于注册硏究的前瞻性数据显示，大约4-14%接受AF导管消融的患者会出现并发症，其中2-3可能危及生命。602-604，762-765在最近的CABANA试验中，主要包括了经验丰富的大容量中心，并发症发生率在这些比率较低的范围内。617并发症大多发生在术后头24小时内，但也有-些可能在消融后1-2个月出现1，602-

39、604(表16和补充表10)。围术期死亡率很低（0.2%）,通常与心脏填塞有关。603,604,766-770表16.AF导管消融术和胸腔镜消融术相关并发症771并发症严重程度并发症的类型并发症发生率导管消融胸腔镜消融危及生命的并发症围术期死亡0.1%0.L%食管穿孔瘙管NA围术期血栓栓塞事件1.0%1.5%心脏压塞H1%1.0%严重并复症肺静脉糕程1.0%NA持续性膈袖经麻痹1.0%NA血管并发症2-4%NA转换为胸骨切开术N/A1.7%气胸&.S%中度或轻度并发症各种1-2%1-3%青义不明的并发症无症狀性脑栓塞5-15%N.ANA=不可用10.2.2.3.4AF导管消融结局及可改变的危险

40、因素的影响。多项RCT比较了AAD与采用不同技术/能量来源的AF导管消融，无论是作为“一线”治疗还是在AAD失败后，都显示了AF导管消融在无心律失常生存中的优势。165，235-242，605-616然而，许多病人需要多次手术，晚期复发并不少见。248，639，772-780主要结局包括QoL、HF、卒中和死亡率。539-541，608,781，782与AADS相比，在几项RCT和荟萃分析中，AF导管消融与QoL评分显著而持续的改善相关。1，235，239-242，246，247，539-541，783，784迄今为止，还没有足够大的RCT，来正确评估导管消融术减少卒中的效果。几项因素，包括A

41、F类型和持续时间，235-237，239，607，609，612，613，654，680，682，785以及合并症的存在如高血压、621，639-641肥胖、638，639，643，646，772，786-791代谢综合征、792-794以及睡眠呼吸暂停，643-645，647-652都可能会影响导管消融的结果（图18和补充框2）。前瞻性队列研究表明，积极控制可改变的危险因素可以改善导管消融后无心律失常的生存率。636图18.心律失常的风险因素有助于心律失常的发展，并通过节律控制策略导致不良结局。AF二AF;BMI二体重指数；CPAP二持续气道正压通气;HbA1C=血红蛋白A1c；OSA二阻塞

42、性睡眠呼吸暂停。几种AF危险因素可能有助于LA基质的形成，从而影响AF导管消融的结果，并导致较高的复发率。积极控制可改变的危险因素可降低复发率。10.2.2.3.5AF消融后的随访。AF导管消融术是一种复杂的手术，可能与一系列特定的术后并发症相关（第10.2.2.3.3节）603，604，766-770。虽然大多数情况下是罕见的，但潜在的灾难性并发症最初可能会出现一些非特定的症状和体征，管理医生应熟知这些症状和体征。随访的关键问题如表17所示。表17.AF导管消融后随访的关键问题10.2.2.3.6导管消融后AF复发的风险评估。导管消融后AF的复发是由各种因素的复杂相互作用驱动的。这些因素包括

43、AF持续时间长、年龄大和LA增大619-624以及结构性因素，例如心外膜脂肪组织的丰度807-810和心房基质的存在，如心电或形态学标记所示。811已对许多风险预测评分工具进行了评估（详细说明见补充表11和补充框2）。尽管这些评分只能适度地预测AF的复发，但最强的预测因素之一是早期复发AF，表明需要进一步完善这些评分系统。629AF的节律控制/导管消融的推荐推荐推荐类别证据一般推荐对干AF导管消融术的决定推荐要考虑手术风险和术后AF复发的主要危险因素并与患者讨论1B对于AF复发患者只要在初次PVI后其症状得到了改善应若虑重复PVI消融.-3114B药物治疗失败后的AF导管消融术旦药物复律失败或

44、对类或III类AAD不能耐受,推荐用PVI进行AT导管消融控制节律，以改善以下患者AF复发的症状：h525S247?6ft3W.6n.61j.15617.-654.677n67SSO.6S2.685n73MV8O,8121*阵发性AF,或A无AF复发主要危险因素的持续性血尸_或A-有AF复发主要危险因素的持续性AF.旦P受体阻滞剂治疗失败或不耐受应考虑采用AF导管IlaPVI消融来控制心律以改善阵发性和持续性AF患者的AF复发症状=，抄线治疗对干选定的有症状的患者作为一线丿卜律控制治疗应考虑AF导管PVI消融以改善症状：II阵发性代F发作1珈血少俎皿或Ila-没有AF复发的主要危险因素的持续性

45、血F。255-255.2MJ9S601.SW.610.633.636.641J24J45J46.S32libC作为I类或III类AAD的替代_考虑患者的选择、获益和风险。AF导管消融术：-当极有可能发生心、动过速诱发的心肌病时推荐行AF导管泪融t（逆转其左室功能不全1而不论其症状状态如何乜豳殆轲1对于选定的合并HFrEF的AF患者应当考虑以提高生存率并降低HF住院率、血厲死橫讹：硕切hS17-S26Ils对于有AF相关心动过缓的患者或考虑到临床情况在AF转复后有症状的自律性恢复前的心跳暂停作为避免植入起搏器的一种策略应当考虑行AF导管PCI消融.Ilac技能和技术推荐在所有AF导管消融过程中完

46、全电隔离肺静脉口230-237239.1?06.8-10.613.614.(578.679.1581.83.684.686,?13,731.739,78011如果患者有CTI依赖性AEL的病史，或者在AT消融时诱lib10.2.2.AF手术随着迷宫手术治疗AF的发展，Cox等人为AF患者打开了治疗机会的新窗口。822经典的切割缝合迷宫手术经过了一些改进，各种基于设备的外科消融术得到了发展。823，824200多份出版物记载了这些方法和技术在各种临床情况下的应用。825大多数研究都是回顾性和/或观察性的，但一些RCT和荟萃分析也已经发表。771，826-828尽管外科消融对节律结局的影响（即恢复

47、窦性节律/无AF）已得到明确证明，但对终点（如生活质量，住院，卒中和死亡率）的影响尚不明确。461，827，829，830唯一项随访时间较长的RCT显示，在5年时卒中风险显著降低且维持窦性心律的概率更高，尽管该试验在卒中风险评估方面统计效力不足。828波兰国家卫生服务局发布的最大的注册研究报道，在二尖瓣或冠状动脉手术同时进行消融，有更好的生存率。831，832心脏外科医生和电生理学家（心脏团队）之间的密切合作，以进行正确的患者选择和术后管理，尤其是对于心律失常复发的处理，看来是高标准优质护理的明智之选。10.2.2.4.1AF的顺便手术：适应症，预后，并发症。大多数顺便进行AF消融的试验，主要

48、基于二尖瓣修复或置换的患者。尽管外科PVI被证明对维持窦性心律是有效的，但833最有效的AF消融治疗是隔离肺静脉和LA后壁，形成了阻止最重要结构（二尖瓣和三尖瓣环、腔静脉和附件）周围电脉冲的消融线，并切除LAA。多数证据支持双极射频钳和冷冻进行迷宫术。834对于非阵发性AF，采用胸骨切开术或微创技术，双侧病变模式比仅左侧病变模式更有效。826一般来说，已经明确顺便AF术后AF复发的术前危险因素，与AF导管消融相同，包括LA大小、患者年龄、AF持续时间、HF/LVEF降低以及肾功能不全。379，636，835-841已经证明同时手术消融对避免房性心律失常有显著的积极作用。大多数随访一年的RCT对

49、QoL、卒中和死亡率均无影响842-845但有些研究报告可降低事件发生率。828，830，846联合其他心脏手术的外科AF消融，显著增加了双心房（但不是左侧）病变起搏器植入的需求，827据报道从6.8%增加到21.5%，而其他并发症没有增加。827-830，846，84710.2.2.4.2AF的独立手术：适应症、结局、并发症。胸腔镜射频消融针对无结构性心脏病的AF患者的肺静脉、LA后壁和LAA封堵。手术后无AF的情况已有充分文献证明，但只有少数硏究报告可改善QoL。844,845,848-850最近对3项RCT的荟萃分析显示，对于阵发性或持续性AF,与AF导管消融治疗相比，胸腔镜消融后，无房

50、性快速心律失常的比例显著提高，并且需要重复消融者减少。851FAST试验将容易发生AF导管消融失败（即既往消融失败或LA扩张并高血压）的患者，随机分组并报告，在长期随访（平均7年）中，与AF导管消融相比，胸腔镜手术后复发率显著降低（87对56）。849与导管消融771相比，外科消融的患者住院时间更长，并发症发生率更高（表16）。胸腔镜消融的系统安全性分析显示，30天并发症发生率为11.3，主要是自限性的，而在多中心注册研究中，这一比率明显较低（3.6）。456在RCT中，与导管消融相比，胸腔镜消融对节律控制更有效。然而，外科消融更具侵入性，并发症发生率更高，住院时间更长。461，852由于外科

51、手术与导管消融术的风险-获益比，对于既往导管消融失败或导管消融失败风险较高的患者，考虑胸腔镜手术看来是合理的。关于外科消融作为一种独立手术还是与LAA封堵或切除结合进行，其对卒中的影响，目前尚无令人信服的数据。因此，对于有卒中风险因素的AF患者，无论心律结局如何，术后均应继续进行OAC治疗。10.2.2.5杂交手术/导管消融术杂交AF手术将微创心外膜非胸骨切开消融，与不使用心肺旁路和经皮心内膜入路相结合。当心内膜导管标测和（如果需要）在心外膜手术后6个月内进行额外消融时，可以作为单一干预或依次进行。853没有研究比较这两种杂交策略。有人对持续性或长期持续性AF患者，采用杂交手术或AF导管消融术

52、的节律结局和并发症进行了系统评价，结果表明，与AF导管消融相比，在12个月或更长时间内，用和不用AAD的杂交手术，无房性心律失常率显着提高。尽管两种策略的总并发症发生率均较低，但杂交消融术的并发症较多（13.8对5.9）。854双极射频钳夹肺静脉后，肺静脉的长期隔离，从心外膜夹闭LAA，以及附加的心内膜修补的可能性，可解释组间结局的差异。855，856手术治疗AF的推荐推荐推荐类别证ti木平对r进彳丁心脏手术的患者，权衡恢复窦律的获益与复发的风险因素（左房扩张、AF年数、年龄.肾功能不全和其他心血管危险因素几应考虑同时进行AF消融461,S43nS57-8i9IlaA对于有症状的阵发性或持续性

53、AF患者*对AAD治疗无效，且经皮AF消融失败或存在导管消融失败的明显危险因素，应当考虑胸腔镜消融,包括混合手术消融以长期维持窦性心律这个决定必须得到经验丰富的电生理学家和外科医生的支持严阿IkB对于存在复发危险因素的持续性AF患者,尽管至少有一次IIJAAD治疗失败復而在AF期间仍有症状于且患者愿意进一步行节律控制治疗，可考虑采用胸腔镜手术，包括混合手术消融。libCAADM/L心律失常药物。10.2.2.6接受节律控制干预的患者围术期卒中风险管理10.2.261接受心脏复律的AF患者卒中风险管理和口服抗凝治疗。进行AF心脏复律的患者发生卒中和血栓栓塞的风险增加，尤其是在没用OAC且AF存在

54、A12小时的情况下。860-862由于许多患者发生AF并无症状，仅在出现症状或并发症时才就医，因此很难确定复律前AF发作的确切持续时间。如果AF发作的确切时间不确定（即AF的持续时间未知），则应对12h-24h的AF患者进行围复律期抗凝治疗。围复律期血栓栓塞倾向增高的机制包括原有血栓的存在（尤其是如果未抗凝）、随着窦性心律的恢复心房机械功能的改变、心脏复律后的心房顿抑以及短暂的血栓形成状态。863尚没有RCT评估AF持续时间48h的心脏复律AF患者，抗凝与未抗凝的差异。观察性数据表明，在明确的AF持续时间12小时且卒中风险非常低（CHA2DS2-VASC男性0分，女性1分）的患者中，卒中血栓栓

55、塞的风险非常低（0-0.2），860，864，865其中复律后4周抗凝的获益尚不明确，处方抗凝剂可根据个体化方法选择。围复律期使用VKA抗凝治疗可显着降低卒中和血栓栓塞，863，但在复律前至少3周实现需要的治疗性抗凝（INR2.0-3.0）可能很困难。这三周的时间是任意的，基于内皮化或原有AF血栓溶解推测所需的时间。为了缩短时间，引入了TOE引导的心脏复律。如果TOE检查没有心房血栓，则在给予肝素后进行心脏复律，并且在心脏复律后继续进行OAC。866,由于NOAC作用迅速，因此可以在NOAC启动后3周内安排心脏复律，前提是应告知患者需要遵守NOAC治疗868-870;对于进行心脏复律的AF患者

56、NOAC至少具有与华法林相当的有效性和安全性。871-874对3项最大的RCT（n=5203例）进行的综述显示，与VKA相比，NOAC显着降低了主要的复合终点（卒中/全身性栓塞、MI或心血管死亡）。873复律后的长期OAC治疗不应基于窦性心律的成功恢复，而应基于卒中风险谱（使用CHA2DS2-VASC评分）和出血风险（例如HAS-BLED评分）进行权衡。对于TOE发现血栓的患者，推荐在重新评估心脏复律前至少3周有效抗凝。复律前应考虑复查TOE以确保血栓溶解。875这些患者的抗血栓形成管理具有挑战性，基于既往治疗的有效性（或无效性）根据个人情况决定。围心脏复律期卒中风险管理的推荐推荐H证据水平在

57、拟行心脏复律的AF患者屮，推荐使用NOAG其疗效和安全性至少与华法林相似。駛-並1A对于AF/ATL的心脏复律，推荐在复律前至少进行3周有效的抗凝治疗。瞄馴11当计划尽早右脏复律时，作为术前3周抗凝治疗的一种替代，推荐经TOE排除心脏血栓。瓏观叫乃1B对于有卒中风险的患者，根据长期抗凝推荐，无论复律方法、是否明显维持窦性心律或是否AF为首次诊断发作3推荐在复律后长期继OAC治疗。仇眈邓1B当经TOE检出血栓时.推荐在AF复律前至少进行茅周有效的抗凝治疗血1B推荐对患者在复律前和复律后，都要再三强调依从和坚1c持NOAC治疗的重要性.在每次AF或AFL复律前应尽快进彳有效的抗凝治疗。Ila对于鮎

58、持续时闭4恥的患者，可在没仃TOE的情况卜进行早期心脏复律。腋Ila对AF持续时间24小时并进行了心脏复律的患者，即使成功转复为窦性心律后，也应继续进行治疗性抗凝至少斗周（超过斗周的长期OAC治疗的决定，取决于是否存在卒中危险因素人斷呵IlaJTOE检岀血栓时应在心脏复律前考虑复査TOE以确保血栓溶解超IlaC对于明伽AF持续时间弋24小时且卒中冈险极低CCHA2DS2-VAS男性为0分，女性为1分）的患者，可省略心脏复律术后4周的抗凝治疗。幻卜诙libCAFb=房扑动.CHA2DS2-VAS=fi血性心力衰鳳高血压、年龄三巧趴糖尿病、卒中、血管疾病、年龄65-74、性别女性八NOAO非维生素

59、K拮抗剖口服抗嫌剂jOAO口服抗盪剂i道超声心动團。10.2.262在AF导管消融治疗的患者中卒中风险和口服抗凝治疗。尽管接受AF消融术的患者围手术期OAC处理存在一定差异，旦最近，如果INR在治疗范围内，操作人员已转向在不间断VKA或NOAC治疗下进行消融的策略。对于非抗凝患者，可以考虑在消融前3-4周开始治疗性抗凝。1在对12项硏究进行的荟萃分析中，877与VKA相比，使用NOAC不间断抗凝行AF导管消融,与卒中/TIA发生率低（NOACQ08%;VKA,0.16）相关，而无症状脑栓塞事件发生率相似（8.0和9.6）。然而，与VKAs相比，不间断NOACs可显著减少大出血（2%对0.9%）

60、。在最大的比较围术期用NOAC与华法林的RCT中RE-CIRCUIT试验（达比加群酯与华法林在肺静脉消融中的随机评估：不同的围术期抗凝策略的评估，878在消融期间和术后8周内的主要出血事件发生率，达比加群组显著低于华法林组（1.6%对6.9%）。其他RCT（用利伐沙班的VENTURE-AF、879用阿哌沙班的AXAFA-AFNET5、880和用艾多沙班的ELIMINATE-AF881）也显示，在不间断用NOAC与VKA的情况下，事件发生率相似。总体而言，在AF导管消融术患者中，与不间断VKA相比，围术期不间断NOAC与卒中/TIA的发生率低和大出血的发生率显着降低相关。相反，肝素桥接会增加出血

61、的风险，应当避免。通常，在临床实践中，术语“不间断”用于描述在消融前省略一或两剂NOAC的方案，而在比较不间断NOAC与华法林的RCT中，消融前的NOAC给药确实是不间断的。869,878因此，没有理由推荐省略消融前一次或两次NOAC剂量。手术后，在消融后的晚上或第二天早晨（如果这与患者先前的OAC方案对应的下一次给药时间相一致），给予首剂似乎是安全的。878，881。围导管消融期卒中风险管理的推荐推荐推荐类别证木平対干有竿中危险因素的AF患者，在消融刖不服用OAG推荐术前卒中风险管理包括开始抗凝和：1*最好在消融前使用治疗性OAC至少3周或*在消融前使用TOE排除左房血栓IlaC对干有卒中危

62、险因素、消融刖未服用OAC的AF患者推荐术前卒中风险的管理要包拾在消融前至少3.司开始抗凝和最好用治疗性。AC.对干接受AT导管消融术的患者如果已经用华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班进行了治疗性抗凝推荐在不中断O査C的情况下进行消融治疗。378,379,881AF导管消融术后推荐：-消融后至少2个月內持续使用华法林或NOAC进行全身抗凝1并且*消融后2个月以上，长期持续全身抗凝是基于患者的卒中风险因素而不是消融术的明显成功或失败。3=左心房,NOAC=维生素K拮抗剂口服抗礙剂,OAC=服抗凝泊疗、TOE超声心动團。10.2.2.6.3AF手术后抗凝治疗。由于消融过程中的内皮损伤，故推荐所有AF手术后的患者都应进行OAC,并应尽快开始（权衡术后出血的风险）。