医院信息管理his复习提纲

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1、概念了解：1、信息 信息系统 数据 知识2、分类 编码 标准化熟悉掌握：1、医院信息系统的概念 组成 体系结构 双塔模型 医院信息系统主要信息交换标准2、门诊医生工作站的功能 以门诊医生工作站为核心的门诊流程 门诊收费模式3、病历的概念 病案信息管理及病案统计的内容和意义 电子病历的概念、功能、标准化 国际疾病分类ICD编码的分类依据、编码方式4、PACS系统的概念、功能、组成5、LIS系统的概念、功能6、远程医疗信息系统的组成7、社区卫生信息系统的组成及功能 个人健康档案8、公共卫生信息系统的结构及功能9、数据库的基本操作（增、删、改、查 ）概念了解：1、信息 信息系统 数据 知识信息：信息

2、是描述客观世界的形式；信息是数据经过加工后产生的结果； 信息是通讯的数据和知识； 信息是管理和决策的重要依据；信息是人们获取知识的基础。 信息系统：是人类在生产活动中进行信息交流的过程中产生的，一般来说信息系统是由人、信息处理硬件、软件、数据资源等组成的有机整体。目的是及时、准确收集、整理、加工、存储、传输数据，进而为行动提供决策信息。数据：是经过有意义的组合来真实的描述客观事物的本质而用的各种符号的集合知识: 知识是人类对客观规律的认识，是系统的有条理的信息。知识的要素是指构成系统知识集合必须的基本知识元素，其中包括事实、概念和规则 数据 数据是对事实的一种表达形式，包括数字、字符和图形。数

3、据可以通过人工或自动化装置进行处理。 信息 信息是对人有用的，能够影响人们行为的数据。信息通过对数据加工处理而产生。 信息系统的概念：信息系统是由计算机硬件、网络和通讯设备、计算机软件、信息资源、信息用户和规章制度组成的以处理信息流为目的的人机一体化系统。所谓MIS（信息系统-Management Information System）系统 ，是一个由人、计算机及其他外围设备等组成的能进行信息的收集、传递、存贮、加工、维护和使用的系统。2、分类 编码 标准化分类：分类是一种根据需要按一定标准将事物分门别类地进行归纳、概括的方法编码：是把一定的意义、信息转换为代码的过程。标准化：是指以制定、修订

4、和贯彻实施标准为主要内容的全部活动过程。熟悉掌握：1、 医院信息系统的概念： 医院信息系统(Hospital Information System，HIS)是指利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求组成： 医院信息系统一般可分成两部分：一是满足管理要求的管理信息系统，包括门诊挂号、门诊收费、住院登记、住院收费、设备管理、医务统计、辅助决策支持等系统；二是满足临床医疗要求的临床信息系统，包括门诊医生工作站、病区医生工作站、病区护士工作站、合理用药系统、临床检验系统、医学影像系统、手术麻醉系统、

5、重症监护系统等。体系结构 ：HIS的总体结构HIS是一个庞大、复杂的信息管理系统，根据卫生部制定的HIS功能规范，其整体可以划分为五个部分：(1)临床诊疗部分；(2)药品管理部分；(3)经济管理部分；(4)综合管理与统计分析部分；(5)外部接口部分双塔模型 ：医院信息系统主要信息交换标准：HIS设计开发的一个重要基础是标准化，只有标准化才能使信息进行交换和共享，从而实现各种功能。HIS必备的标准化数据字典主要有：(1)药品字典。(2)治疗、护理项目编码字典。(3)医疗仪器、设备编码字典。(4)医疗费用计价编码字典。(5)国际疾病分类代码(ICD-10)。(6)医院职工编码字典。(7)医院科室、

6、病区编码字典。2、 门诊医生工作站的功能：1自动获取或提供如下信息：(1)病人基本信息就诊卡号、病案号、姓名、性别、年龄、医保费用类别等；(2)诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、既往史等；(3)医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等。(4)费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等；(5)合理用药信息、常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。2支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材 料、手术、收入院等诊疗活动。3提供处方的自动监测和咨询功能：药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、 适应症等。4提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱模板及相应

7、编辑功能。5自动审核录入医嘱的完整性，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改， 同时提供医嘱作废功能。6所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。7支持医生查询相关资料：历次就诊信息、检验检查结果，并提供比较功能。8自动核算就诊费用，支持医保费用管理。9提供打印功能，如处方、检查检验申请单等，打印结果由相关医师签字生效。l0提供医生权限管理，如部门、等级、功能等11自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住 院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行以门诊医生工作站为核心的门诊流程：（1）门诊各开诊科室预先计划开诊项目和安排出诊医生，也叫做门诊医生排班；（

8、2）患者第一次来院领取一张就诊卡，作为在本院挂号、交费、采样、治疗、查询等就医登记的工具，卡号是患者在本院就医的唯一身份；（3）患者在挂号时打印一张有诊室地址的分诊小票，然后根据小票指引到相应的科室；（4）预诊护士引导患者在医生诊室门前等候；（5）医生根据当前电脑的待诊队列诊治病人。病人进入后，医生使用工作站平台接诊，完成简单的门诊病历，然后根据实际情况开出电子化验申请单、PACS申请单、电子用药处方，实现了真正意义上的无纸化传输；（6）患者到收费处，收费员刷卡即完成收费。患者付费后就可以到药房取药，患者只要根据付费发票和就诊卡，即可取到药师根据系统传输的信息提前准备好的药品；（7）患者到化验

9、室的采样中心，采样人员打印出相应的样本标签，贴在采样器皿上。检验科收到标本即核对系统显示的患者信息并进行化验分析，各类仪器产生的结果自动转换为统一格式的检验报告；（8）患者到检查科室，影像、B超等物理辅助诊断科室的医生已经在影像工作站、B超工作站上查看到门诊医生申请时对患者的病情描述。对患者进行检查后，对检查所见进行描述，形成了带有图像的检查报告；（9）患者到注射室，治疗护士根据系统提示信息为病人备药治疗，并对治疗过程进行登记。门诊收费模式：处理流程: 采集病人基本信息可以通过多种采集手段，手工录入、扫描枪输入，IC 卡读入等等. 获取病人交费医嘱收费系统从数据库中将病人未交费的医嘱显示给收款

10、员选择，确定本次交费医嘱，剩下的可留待下次处理。 产生收费明细项目并计算收费金额在确定了交费医嘱后，系统利用医嘱和收费项目的对应关系表产生相应的收费明细清单，并根据本次适用费别计算出每项明细应收和实收金额. 交费，打印发票，打印明细清单，语音提示等等工作这些过程中也有一些需要注意的细节，发票打印，明细清单打印，语音提示等.3、 病历的概念: 病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.病案信息管理及病案统计的内容和意义: 1.病案信息管理的含义病案信息管理的含义有广义和侠义之分。狭义指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的搜集、

11、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。广义指医疗信息管理，即不仅对病案物理性质的机械性管理，而且还对病案信息的内容进行深加工，提炼出信息，对病案中的有关信息进行分类加工、统计分析，对收集到信息质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用者提供高质量的卫生信息服务高内聚、低耦合2.病案信息管理的意义病案信息管理就是用科学的方法把医疗工作中的每个环节产生的大量的病案资料进行全面而系统地收集，并加以检查、整理、编号、登记，编制各种分类索引并有序地存储，需要时可以及时、完整、准确地供给所需的资料，为医疗、教学、科研和医院管理服务，使病案的信息作用得到充分利用和发挥。3.病案信息管理的内容1

12、.病案形成的管理病案的形成可分为病案的建立、书写、收集、整理（1）病案的建立书写门诊病案分为简易门诊病案和正规门诊病案，住院病案:凡需要住院大病人,由医生填写住院证,由住院处发给病人病案首页,同时在首页上配有住院病案号,病案首页内容由经治医师负责填写.（2）病案的收集门诊病案的收集住院病案的收集:住院病案收集的主要工作是将每个出院病人大病案收回病案科室.病案的收集一定要遵循及时性原则,做到所收集的病案的数量完整、记录齐全、不缺项。病案收集的内容：1.病人基本信息资料2.病史记录：该部分记录病人的现病史、既往史和家族的疾病史3.有关的体格检查记录：该部分记录病人本次住院的与病情有关部门的身体各部

13、分检查，通常有呼吸系统、循环系统、消化系统、神经系统等部位大检查记录4.病程记录：该部分记录病人在本次住院其间病情的发生、发展和治疗转归过程5.诊断及治疗记录：该部分包括医师的三级查房记录、诊断讨论记录、治疗计划、手术记录、临时医嘱、长期医嘱6.诊疗通知单及病人知情同意书：该部分记录包括病危通知书以及医疗操作、输血、麻醉、手术同意书。知情同意书需病人或病人家属签字。这些记录均具有法律作用。7.临床观察护理记录：该部分记录包括体温单、护理记录单、特别护理记录等。8.操作及实验室检查报告：该部分包括临床所做腰椎穿刺、脊髓穿刺、心电图、心功能检查、脑电图、诱发电位、脑功能、内镜、B超、放射性核素、X

14、线、CT、核磁共振、各种生化检验报告单9.本次治疗结束时的结论：也就是出院记录单。其内容包括入院诊断、入院情况及治疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。（3）病案的整理病案的整理工作是将病人各方面的医疗信息收集起来，按照规定和要求加以排序整理。在整理过程中检查病案的各个组成部分，以确定病案资料的完整性、准确性和及时性，使收集到的病案具有较高的实用价值和科研价值2.病案归档的管理病案管理中的归档就是将病案按一定的顺序进行排列上架，其目的是能快速、容易地检索病案。评价病案管理工作，其中重要一点就是当医疗、教学、科研及其他情况需要调用病案时能及时获得。因此采用好的归档系统非常重要。3.病案利用的管

15、理：病案的供应与追踪病案管理系统（5个功能）(1)支持病案首页所有信息录入或自动生成，支持ICD-10等标准编码的录入，支持各项统计报表自动生成。(2)支持按人名、病案号、病种、手术名称多种方式查询结果。(3)支持病案借、还、存管理；具有完整的借阅、归还、库存管理登记及查询功(4)病历质量管理：具有质量评定分析信息的录入、统计功能，打印修正通知单。病历数据不得修改，任何操作留有记录。(5)具有对出院病人随访、随诊的信息管理(如问卷信息，随访登记)。病案统计工作（内容和意义）1、病案统计的定义是运用概率论和数理统计的原理、方法，结合病案管理工作实际，研究数字资料的收集、整理、分析和推理的一项工作

16、。1、 病案统计包括两方面的内容：意识围绕病案以揭示病案特征为目的的统计，而是以病案管理工作为中心的质量管理统计病案统计工作的程序 搜集资料 整理资料 分析资料 统计资料的应用电子病历的概念: 是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。功能: 1.医疗信息的记录、存储和访问功能; 2.利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能; 3.为公共卫生和科研服务的信息再利用功能这三个方面只是高度概括，在具体的功能形态方面有广泛的多样性和伸缩性。HIMSS将电子病历的功能特征概括为八个方面：A. 当医疗需要时，随时随地提供安全、可靠、实时地

17、访问病人健康记录的能力B. 采集和管理就诊和长期的健康记录信息C. 起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用D. 辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗E. 采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划和业绩管理的数据F. 采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息G. 提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告和流行病学活动H. 支持临床试验和循证研究标准化: (一) HL7 医院电子信息交换标准：HL7 3.0版结合了XML病历信息分三级结构:描述病历头部信息一级结构描述病历各组成节二级结构描述具体内容三级结构（二）DICOM3.0医学数字化影像通信标准（三）HIPAA

18、安全标准：HIPAA美国健康保险及责任法案（四）ASTM相关标准：美国材料与实验协会、E3.11、E1238-94 临床与化验检验信息交换的标准国际疾病分类ICD编码的分类依据: 疾病的本质和表现特性是分类的依据ICD分类依据疾病的4个主要特性，即病因、部位、病理和临床表现（包括症状、特征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）。每一个特性构成了一个分类标准，形成了一个分类轴心，因此ICD是一个多轴心的分类系统。疾病的本质和表现特性是分类的依据，分类与命名存在着一种内在的对应关系编码方式: 主要编码：指对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因。当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行

19、选择附加编码：又称次要编码，指除主要编码以外的其他任何编码。包括损伤、中毒和肿瘤形态学编码合并编码：当两个疾病诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码就被称之为合并编码多数编码：用一个以上的编码来说明诊断报告中的所有成分时，称之为多数编码形态学编码：是说明肿瘤的组织来源和动态的编码，用字母M加五位数字表示4、 PACS系统的概念:Picture Archiving and Communication System：图像存档及通信系统把从不同地点各成像装置（如传统的X射线摄影装置、核医学成像装置、CT、MRI、B超、数字放射摄影装置等）产生的图像经数字化（如原来是胶片等模

20、拟图像的话）后，通过计算机网络送至中央数据管理系统（含数据库），再经计算机网络送至不同的显示工作站，供放射科医生、病房医生及其他医务人员调用功能:主要解决医学影像的采集和数字化，图像的存储和管理，数字化医学图像的高速传输，图像的数字化处理和重现，图像信息与其它信息的集成五个方面的问题。组成: 一个PACS系统，主要包括的内容有图像采集、传输存储、处理、显示以及打印。硬件主要有接口设备、存储设备、主机、网络设备和显示系统。软件的功能包括通讯、数据库管理、存储管理、任务调度、错误处理和网络监控等。5、 LIS系统的概念：是实验室自动化、现在化、正规化管理的必然要求，要求能够提供的功能有： 检验单录

21、入（病人信息、结果数据） 质量控制（室内质控、室间质控） 检验数据工具（数据合并、修改、历史数据的查询） 不同用户的授权 微生物药敏的专门软件功能：检验数据处理：1 、检验项目定义；2 、结果换算；3 、计算公式定义；4 、设置最小增量；样本管理：1、病员登记；2、数据接收；3、检验数据处理；4、数据合并；5、数据共享；6、自动检索；7、样本浏览；8、样本审核；9、提示功能；10、输入法；11、工作状态统计查询模块：1、万能查询；2、复做统计；3、检验项目均值；3、阳性标本查询；4、病人趋势图；5、病人历史数据对比；6、日报表打印；7、检验项目分析；8、科研统计；9、多种统计报表质控模块：1、

22、数据采集；2、自动报警；3、韦斯特加氏(Westgard) )多规则判断；4、控制靶值、方差自动生成；5、多种质控规则；6、质控统计；7、图形打印；细菌模块：1、数据输入；2、样本浏览；3、综合查询；4、自动判断药敏结果；5、 代码表维护；6、 “药板”功能；7、专业统计骨髓报告模块：1、数据输入2、样本浏览3 、“模板“功能科室主任管理模块：1、岗位排定2、自动排班3、岗位设置4 、工时统计5、“效益分配”功能仓库管理模块：1、试剂管理2、成本核算3、报表打印4、各种清单6、 远程医疗信息系统的组成：由网络通信系统和远程医疗应用系统两大部分组成：网络通信系统可以是卫星网络、无线网络，电话网络

23、和以光纤通信为基础的宽带网络。远程医疗应用系统包括：远程诊断、专家会诊、信息服务、在线检查、远程交流以及系统管理等几个子系统。 7、 社区卫生信息系统的组成及功能： 社区卫生服务有哪些内容 1、开展社区居民健康调查，建立健康档案，提供个人与家庭的合同式健康管理服务。2、进行社区健康诊断，制定社区主要健康问题的干预计划并开展慢性非传染性疾病的规范管理。开展健康教育和卫生科普宣传。负责社区内传染病防治及计划免疫。运用适宜的中西医药及技术，进行一般常见病、发病诊疗。3、与所在区域内大型综合医院和专科医院建立定点协作关系，开展双向转诊服务。 4、提供基本医疗急诊服务和院外急救。 5、提供出诊、护理、家

24、庭病床等家庭卫生服务；开展临终关怀服务； 提供精神卫生服务及心理健康咨询服务。 6、提供妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群保健服务。 7、提供康复服务。开展计划生育咨询、宣传及适宜技术服务；负责辖区内社区卫生服务信息资料的收集、整理、统计、分析、上报。8、根据社区卫生服务功能和社区居民需求，提供其他适宜的基层卫生服务。 概括起来就是“四大板块”、“六大功能”。 “四大板块” ：公共卫生服务（包括计划免疫、妇女保健、儿童保健、健康教育等）、基本医疗服务、特需服务、城市贫困人员救助。 “六大功能” ：即预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务“六位一体”。 个人健康档案：是个

25、人健康、保健和诊断治疗的数字记录，是“以人为本”的数字化健康档案。PHR归属于个人，是真正意义上的个人终身健康档案，实际上是个人的健康史和人生的健康档案。PHR是个人健康的完整电子记录。个人健康档案不仅应记录所有体格检查信息，收集医生，医院和疾病防控中心等处的电子或者纸张上的医疗信息，而且还应包含对健康有关的非医疗的重要信息，例如饮食习性、睡觉习性、嗜好(例如抽烟、喝酒等)，运动、症状和对治疗的反应等等。个人健康档案是个人健康连续的、动态的、数字化记录集，它主要记录人一生的生理健康、精神健康和与健康相关的所有信息。PHR区别于传统的病历或健康档案（纸张）。借助于计算机和网络等先进技术，将个人的健康相关信息数字化采集，以电子方式传输、储存于健康档案服务器中。用户可以随时随地、随心所欲地查阅、检索、统计、维护自己的健康信息，为健康风险评估、健康管理、疾病诊疗和有针对性健康保健指导等提供基础性保障，从而达到健康促进和提高生活质量的目的。8、公共卫生信息系统的结构及功能：9、数据库的基本操作（增、删、改、查 ）9