国家基层糖尿病防治指南PPT参考幻灯片

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1、2018年版Dr QDr Q国家基层糖尿病防治指南2018版1 2007年版2010年版我国指南的发展历程2013年版2003年版2017年版2 我国指南的发展历程中华医学会糖尿病学分会 国家基层糖尿病防治管理办公室2018年12月第1版发布，常规每3年修订一次。3 1.适用 指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者。指南适用于基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室。2.管理对象 年龄18岁的2型糖尿病患者。本指南的重要声明4 1.制定目的 我国约有1.14亿糖尿病患者，约占全球糖尿病患者的27%，已成为世界上糖尿病患者最多的国家。近年来我国成人糖尿病患病率显著上升，已达到

2、10.4%，且发病日趋年轻化，农村人群患病率增长快速。糖尿病可以导致视网膜、肾脏、神经系统和心脑血管系统的损伤，是我国导致失明、肾衰竭、心脑血管意外和截肢的主要病因，疾病负担沉重。然而，糖尿病可防可控，糖尿病的早期发现和综合管理可以预防和控制糖尿病并发症，降低糖尿病的致残率和早死率。2.制定原则 本指南根据我国基层糖尿病防治的实际情况制定，可操作性强，诊疗方案有循征医学依据，有助于逐步实现基层糖尿病防治管理工作的同质化与规范化指南的制定说明5 IDF 2017IDF 2017数据：糖尿病患者人数数据：糖尿病患者人数TOP 10TOP 10国家国家Diabetes Atlas,8th editi

3、on,IDF,2017.6 新诊断糖尿病患病率：6.9%v 男性：7.7%v 女性：6.1%10.9%男性：11.7%女性：10.2%l横断面研究，全国抽样170287例l采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准Wang L,Gao P,Zhang M,et al.JAMA,2017.发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%v 男性：3.9%v 女性：4.1%中国糖尿病患病率7 1.组建糖尿病管理团队 由家庭医生、护士、公卫人员等组成的服务团队，发挥团队作用，与二级及以上医疗卫生机构专科医师分工协作，为居民提供糖尿病管理的整合性服务。有条件的基层医疗卫生机构

4、可以配备药师、健康管理师、体育运动指导员、心理咨询师、社（义）工等。2.配置基本设备 社区卫生服务中心、乡镇卫生院必备设备：血糖仪、血生化分析仪、尿常规分析仪、血压计、身高体重计、测量腰围的软尺、128 Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤、视力表、心电图机、糖化血红蛋白监测仪、眼底镜等。管理的基本要求8 基本设备9 基层糖尿病健康管理流程图10 高血糖状态分类（WHO 1999）11 糖尿病诊断标准12 血糖测量13 糖尿病分型14 1.糖尿病筛查 对发现的2型糖尿病高危人群（附件2）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病

5、筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性，条件允许行OGTT测空腹血糖和糖负荷后2 h血糖。2.糖尿病评估 目的是评估糖尿病病情及并发症发生风险，是确定糖尿病治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议评估一次。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查等。糖尿病筛查和评估15 （一）病史 要详细询问糖尿病、并发症和伴随疾病的临床症状；了解既往治疗方案和血糖控制情况，高血压、心脑血管疾病、血脂异常等合并症，糖尿病家族史情况。（二）体格检查 身高、体重、计算体重指数（BMI）、腰围、血压、足背动脉搏动和视力等。（三）辅助检查 空腹血糖、餐后 2 h 血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C、肝肾功能、

6、尿常规、心电图和神经病变相关检查等。如有条 件者做糖化、尿白蛋白肌酐比值、眼底检查等。糖尿病筛查和评估16 糖尿病高危人群17 治疗原则 综合管理包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，生活方式干预的基础上进行必要药物治疗。根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标糖尿病治疗18 糖尿病控制目标2017年版19 1.1.总热量总热量 （每日每公斤理想体重）（每日每公斤理想体重）20252025千卡千卡 成人长期卧床者成人长期卧床者 25302530千卡千卡 轻体力劳动者轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如

7、司机及一般以脑力劳动为主的工作）30353035千卡千卡 中度体力劳动者中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等）4040千卡以上千卡以上 重体力劳动者重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）2.2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的者体重逐渐下降至正常标准的5%10%5%10%。糖尿病治疗-医学营养治疗20 3.3.总热量分配：总热量分配：a)a)碳水化合物：碳水化合

8、物：55%60%55%60%b)b)脂肪和油：脂肪和油：25%30%25%30%c)c)蛋白质：蛋白质：15%20%15%20%每天热量应以每天热量应以1/51/5、2/52/5、2/52/5三餐进食三餐进食4.4.限制饮酒限制饮酒 5.5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6.6.食盐食盐6g/132.6 mol/L132.6 mol/L（1.5 1.5 mg/dlmg/dl），女性），女性123.8 mol/L123.8 mol/L（1.4 mg/dl1.4 mg/dl）或估算的肾小）或估算的肾小球滤过率（球滤过率（GFRGFR）4545、肝功能不

9、全、严重感染、缺氧、接受、肝功能不全、严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者等。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时大手术、酗酒者等。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍停用二甲双胍糖尿病治疗-药物治疗31 糖尿病治疗-药物治疗32 2 2、胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类）、胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类）（1 1）常作为）常作为2 2型糖尿病患者的一线治疗药物。型糖尿病患者的一线治疗药物。（2 2）磺脲类药物种类、常用剂量及范围：）磺脲类药物种类、常用剂量及范围：最大剂量最大剂量 格列苯脲格列苯脲(优降糖优降糖)2.5mg)2.5mg5.0mg bid 15mg/d5.0mg bid 1

10、5mg/d 格列齐特格列齐特 80mg bid 320mg/d80mg bid 320mg/d 格列吡嗪格列吡嗪(美吡达、迪沙片美吡达、迪沙片)5mg tid)5mg tid 30mg/d 30mg/d 瑞易宁瑞易宁(格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片)5-10mg Qd)5-10mg Qd 30mg/d 30mg/d 格列喹酮格列喹酮(糖适平糖适平)30mg tid)30mg tid 180mg/d 180mg/d 格列美脲格列美脲(亚莫利亚莫利)1mg Qd)1mg Qd 6mg/d 6mg/d 均为餐前均为餐前3030分钟口服分钟口服糖尿病治疗-药物治疗33 （3 3）格列奈类药物：如瑞格列奈

11、）格列奈类药物：如瑞格列奈(诺和龙诺和龙)和那格列和那格列奈（唐力，促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效奈（唐力，促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖。减低餐后高血糖。（4 4）磺脲类药物都可能引起程度不等的低血糖，对）磺脲类药物都可能引起程度不等的低血糖，对老年人建议用短效磺脲类药物轻、中度肾功不全者，老年人建议用短效磺脲类药物轻、中度肾功不全者，格列喹酮、瑞格列奈更适合格列喹酮、瑞格列奈更适合糖尿病治疗-药物治疗34 3.噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 促进胰岛素介导的葡萄糖利用促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性，降低增加胰岛素敏感性，降低血糖，对血糖，对2 2型糖尿病、

12、型糖尿病、IGTIGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。种类抵抗。种类:罗格列酮（文迪雅），罗格列酮（文迪雅），4mg Qd4mg Qd（8mg Qd8mg Qd）吡格吡格列酮列酮(艾汀、瑞彤等艾汀、瑞彤等)15mg Qd)15mg Qd（30mg Qd30mg Qd）注意事项：注意事项：3 3可可导致水钠轻度潴留，体重稍增，心功能导致水钠轻度潴留，体重稍增，心功能级以上禁用。使用级以上禁用。使用中定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高中定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高2 2倍以上倍以上者禁用。者禁用。糖尿病治疗-药物治疗35 4.-糖苷酶抑制剂糖

13、苷酶抑制剂 阿卡波糖阿卡波糖(拜唐苹、卡博平拜唐苹、卡博平)50mg tid 100mg tid)50mg tid 100mg tid 伏格列波糖伏格列波糖(倍欣倍欣)0.2mg tid 0.4mg tid)0.2mg tid 0.4mg tid 均为进餐时与第一口主食同时嚼服。均为进餐时与第一口主食同时嚼服。主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的一线治疗药物。主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的一线治疗药物。可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。无严重的不良可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。无严重的不良反应反应,单独用药不引起低血糖。肠道炎症、肠梗阻者禁用。单独用药不引起低血糖。肠道炎

14、症、肠梗阻者禁用。糖尿病治疗-药物治疗36 5.DPP-4抑制剂 DPP-4 抑制剂通过抑制 DPP-4 而减少 GLP-1 在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。目前在国内上市的 DPP-4 抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀.在我国2型糖尿病患者中的临床研究结果显示DPP-4抑制剂的降糖疗效。糖尿病治疗-药物治疗37 6.SGLT-2抑制剂糖尿病治疗-药物治疗作用机制抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄降糖效力HbA1c下降0.5%1.0%低血糖风险单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺脲类

15、药物时，可增加低血糖发生风险其他作用降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDL-C和LDL-C不良反应常见：生殖泌尿道感染罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者），急性肾损伤，骨折38 糖尿病治疗-药物治疗39 糖尿病治疗-胰岛素治疗胰岛素常规治疗路径40 胰岛素起始剂量基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.10.3U/(kgd)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14 U，直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达

16、标，应考虑调整胰岛素治疗方案糖尿病治疗-胰岛素治疗胰岛素起始剂量41 成瘾？撤不掉？使成瘾？撤不掉？使糖尿病变成依赖型？糖尿病变成依赖型？(病人）病人）害怕疼痛害怕疼痛(病人）病人）害怕歧视害怕歧视(病人）病人）害怕低血糖（病人害怕低血糖（病人+医生）医生）担心学不会（病人担心学不会（病人+医生）医生）-心理胰岛素抵心理胰岛素抵抗抗胰岛素恐惧42 2型糖尿病患者除降糖治疗外，还应综合控制血压、血脂和抗血小板治疗。降压治疗：五类降压药都可应用，其中ACEI或ARB为首选药物 调脂治疗：推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。临床首选他汀类药物。起始宜应用中等强度他汀类药物。抗血

17、小板治疗：阿司匹林（75100 mg/d）作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者，包括：年龄50岁，而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）。阿司匹林过敏的ASCVD患者，需要应用氯吡格雷（75 mg/d）作为二级预防。糖尿病治疗-综合管理43 低血糖：如糖尿病患者出现交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗等）或中枢神经系统症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）时应考虑低血糖的可能，及时监测血糖。诊断标准：糖尿病患者只要血糖水平3.9 mmol/L就属 低血糖范畴。高血糖危象：高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS）。糖尿病急性并发症44 糖尿病肾病 推荐基层医疗卫生机构为所有2型糖尿病患者每年至少进行一次肾脏病变筛查，包括尿常规和血肌酐（计算eGFR）测定。有条件的地区开展UACR检测糖尿病足 所有糖尿病患者随访时应进行足部检查。包括：（1）足外观检查（足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化等）；（2）周围神经评估（踝反射、针刺痛觉、震动觉、10g 尼龙单丝压力觉、温度觉）；（3）周围血管评估（足背动脉搏动）。糖尿病慢性并发症45 糖尿病慢性并发症46 糖尿病慢性并发症47 “上工不治已病治未病上工不治已病治未病。”糖尿病重在预防糖尿病重在预防糖尿病重在预防48 谢谢大家谢谢大家49