抗菌药物使用原则

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1、* 1 不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；2. 患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严卓腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）3所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；4需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；5,感染严卓、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；6患者对口服治疗的依从 性 差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中 度 感染者，不宜用于莹症感染者。*抗菌药物的局部应用只限于少数情况： 全身给药后在感染部位难以达到有效治疗

2、浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可 同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）； 眼部及耳部感染的局部用药等； 某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作 局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头砸菌素类等较 易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖昔类等耳毒性药不可局部滴耳。*青霉素类、头弛菌素类和其他p-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟瞳诺酮类和氨 基糖昔类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。*抗菌药物疗程因感

3、染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72 96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制 或 完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭 性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。*单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严卓感染。2单一抗菌药物不能控制的严卓感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多卓耐药菌或泛耐药菌感染。3需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生

4、长特点的 菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞喀噪联合 治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联 合，如青霉素类、头范菌素类或其他P-内酰胺类与氨基糖昔类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上 药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。*预防用药基本原则1 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证

5、据。3应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。4应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。5应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。6以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留直导尿管、留直深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或 气管切口）患者。丹围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1

6、-1）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、 感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑 决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术 中保温和血糖控制等其他预防措施。1 清洁手术（I类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道 等人 体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手 术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严莹后果者，如头

7、颅手术、心脏手术等;异物植入 手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下 （尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。2清洁-污染手术（II类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通 常 需预防用抗菌药物。3污染手术（皿类切口）：已造成手术部位严茎污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4污秽-感染手术（IV类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。给药方案*抗菌药物品种选择1 根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到

8、有效浓度等综合考虑。2选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。3. 应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。4头砸菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖昔类。5对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜直换术、人工关节直换术等，若术前发

9、现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。6不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟婆诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟 噢诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。7.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附录2:抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。【1】所有酒沽手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时便用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、II或in类切口的妇产科手术，如果患者对p-内醉胺类抗菌药物过敏，可用克林素毒+氨基糖昔类，或氨基糖昔

10、类+甲硝淫。创有循证医学证据的第一代头砸菌素主要为头砸理啾，第二代头砸菌素主要为头泡口关辛。4我国大肠埃希菌对嗪诺胡类耐药率高，预防应用需严加限制。5表中“土”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。1 操作前半小时静脉给药。2手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头鞫菌索主要为头鞫径瞅，第二代头鞫菌素主要为头泡关辛。3 我国大肠埃希菌对嚎诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。1 给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组 织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染

11、细菌的药物浓度。万古霉素或氟婆诺酮类等由于需输注较长时间，应 在手 术前12小时开始给药。2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（V2小时）的清洁手术术前给 药一 次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml,术中应追加一次。清洁手 术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预 防用药时间亦为 24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防 用药时间超过48小 时，耐药菌感染机会增加*根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功

12、能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。1 主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度 （以内生肌肝清除率为准）调整给药方案。3肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达 到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。4接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。*妊娠期患者抗菌药物的应用 妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影

13、响。1 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖昔类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊， 用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖昔类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监测。3药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头范菌素类等p-内 酰胺类抗菌药物。丹哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1%； 少数药物乳汁中分泌量较高，如氟嗪诺酮类、四环素类、大环内酯类、氮霉素

14、、磺胺甲嗯瞠、甲氧节噪、甲硝瞠等。青 霉素类、头砸菌素类等，内酰胺类和氨基糖昔类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜 在 的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖昔类可导致乳儿听力减退，氮霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲嗯瞠等可致核黄 疸和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖昔类、哇 诺酮类、四环素类、氨霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。*下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：感染病情严重者；免疫功能低下患者发生感染时；已有证 据 表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在

15、24小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处 方权 限的医师完善处方手续。丹青霉素类可分为：（1）主要作用于革兰阳性菌的青霉素，如青霉素G、普鲁卡因青霉素、节星青霉素、青霉素V。（2）耐青霉素酶青霉素，如苯瞠西林、氯瞠西林、氟氯西林等。（3）广谱青霉素，包括：对部分肠杆菌科细菌有 抗菌活性，如氨节西林、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性，如哌拉西林、阿洛西林、美 洛西林。头砸他噪、头砸哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。丹头砸菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对卜内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一代头砸菌素主 要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌

16、有一定抗菌活性；常用的注射剂有头范瞠咻、头 砸拉定等，口服制 剂有头砸拉定、头砸氨节和头袍轻氨节等。第二代头砸菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头范口关辛、头砸替安等，口服制剂有头砸克洛、头石刨关辛酯和头弛丙烯等。第三代头砸菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头范他噪和头鞫哌酮除肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦具较强抗菌活性；注射品种有头鞫嚓肪、头胞曲松、头鞫他噪、头砸哌酮等，口服品种有头砸克肪和头砸泊厉酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头砸菌素常用者为头砸毗肪，对肠杆菌科细菌作用与第三代头砸菌素大致相仿，其中对阴沟肠

17、杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等部分菌株作用优于第三代头砸菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头弛他噪相仿，对革兰阳性球菌的作用较第三代头砸菌素略强。所有头鞫菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。邛-内酰胺类/0-内酰胺酶抑制剂目前临床应用的主要品种有阿莫西林/克拉维酸、氨节西林/舒巴坦、头弛哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/他瞠巴坦。邛可莫西林/克拉维酸、氨节西林/舒巴坦对甲氧西林敏感葡萄球菌，粪肠球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，淋病奈瑟菌，脑膜炎奈瑟菌，大肠埃希菌、沙门菌属等肠杆菌科细菌，脆弱拟杆菌、梭杆菌属等厌氧菌具良好抗菌作用。*头抱哌酮

18、/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/他瞠巴坦对甲氧西林敏感葡萄球菌，流感嗜血杆菌，大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌以及拟杆菌属等厌氧菌具有良好抗菌活性。*氨节西林/舒巴坦、头鞫哌酮/舒巴坦对不动杆菌属具有抗菌活性。*头抱哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸对嗜麦芽窄食单胞菌亦具抗菌活性。*急14气管一支气管炎以下情况可予抗菌药物治疗：75岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者； 严重神经系统疾病患者。叫曼性阻塞性肺疾病急性加重 1 具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰3项症状，或2项症状而其中1项为脓性痰为抗菌治疗的指征。2最常见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见。3具备下列2条或2条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月 使用抗菌药物；病情严卓（FEVK30%预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气 管扩张）；使 用糖皮质激素者。*支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球 菌。*流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为57天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药1014天；革兰阴性杆菌脑膜 炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需46周。