x新客户YANHEE健康表格

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Yanhee医院减肥药表格请务必用红色字体写上,请认真填写以上表格内容,这是对你本身好的,所售YANHEE全部医生根据您填的以上表格内容给你开药。真实姓名 -英文 中文(拼音或按护照上的英文都行,挂号用的:)() 出生年-月-日 性别 (挂号用的):( )地址和联络电话:( )身高/体重:( )有沒有药物过敏?若有请写出药名 。( )血压是否正常? (一般有沒有偏高或偏低,就可以):( ) 身体有沒有重大疾病?(如:心脏病,糖尿病,血压高: ( )以前是否服用过减肥药,最后一次吃减肥药(任何減肥药)吃过多久?( ) 服药期间有些什么不良的副作用吗?到目前停服减肥药多久? ( )是否长期服用其他的药物,如:维他命,保健药品和治病药物等: ( )一天3 顿饭中,哪一顿吃得比较多?( )平时有做运动吗?做些什么运动?是否抽烟喝酒吗?(有运动,踢足球.有抽烟,有喝酒)會不會便秘? ( )會不會失眠? ( )紧急情况能联络到的亲人姓名和电话:( )理想体重是多少公斤? ( )想买几个月的减肥药(一个月是 28 天的药量) ( )要求一个疗程大概减重多少公斤? )最想和医生说的话():( )注:以上就诊者信息必须由服药者本人亲自证实提供并保证准确无误无刻意隐瞒之嫌否则概不负责请写上邮寄地址: 收件人姓名: 收件人地址+邮编: 收件人联系方式:

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