ICU护士应具备的素1

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1、ICU护士应具备的素质ICU护士除具有一般常用的护理知识外，还应熟知各种心脏病的病因、病理、伴随症状，治疗方案及严重并发症；掌握心血管常用药物的作用、用途、毒副作用及配伍禁忌；具有丰富的抢救危重患者知识，除此以外，还应有较高的心电图专业知识，能正确识别各种心律失常，分析异常心电图及各种采集标本的检验结果。护士要有一定的外语水平，以便更好地了解各种仪器的性能、功能及注意事项。5 ICU护士具备精湛的护理技术ICU护士能熟练掌握心电监护仪、除颤仪、心电图机的使用、维护和简单的修理，掌握各种参数和数据的正常值。此外，ICU护士还应掌握输液泵及微量注射泵的使用进行气管插管、深静脉置管等难度较大的护理操

2、作，以便在抢救患者时得心应手，提高危重患者的救治率。6 ICU护士具备敏锐的观察力ICU护士应加强自觉监护意识。密切观察病情变化，重视患者主诉，监测心率、心律、血压、血氧饱和度的变化，能根据仪器设备所提供的异常现象，对病情的变化做出正确的判断并予积极而正确的处理，使患者得到及时的监护和治疗，提高抢救成功率。7 ICU护士要掌握良好的沟通能力和健康教育能力重症监护室执行无家属陪护的监护护理。患者脱离亲属而在陌生环境里接受治疗护理易产生焦虑、紧张情绪。ICU护士应充分了解患者的个性、心理特点，应用礼貌性语言，态度温和、明朗，针对患者具体问题给予安抚，使患者感到亲人般的温暖，心理上得到安慰，并给予介

3、绍在ICU的安全性。同时给予喂水、擦汗，承担亲人陪护的角色，给患者一种安全感和满足感。护士也应抓住时机鼓励患者，介绍抢救成功的病例，嘱积极配合治疗；疾病恢复期宣传有关疾病知识，使其对疾病有关防护有足够的认识，指导其适当的锻炼，争取早日出院。心电图基本知识心 电 图Electrocardiogram(ECG)第一节 临床心电学的基本知识1.心电图产生原理 静息状态 外正内负 除极(depolarization)状态 外负内正 电源前 电穴后 电极对向电源-向上波形 复极(repolarization) 电源后 电穴前 电极对向电源-向下波形 复极方向与除极方向相反 心外膜向心内膜 心电向量（ve

4、ctor） 具有强度和方向性的电位幅度 与心肌细胞数量呈正比 与探查电极位置和心肌细胞距离呈反比 与探查电极的方位和心肌除极的方向夹角呈反比 心电综合向量原则2.心电图各波段的组成和命名 P波：心房的除极过程 P-R段（P-Q段）：心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动 P-R间期：自心房开始除极至心室开始除极 QRS波群及命名：心室除极 ST段和T波：心室缓慢和快速复极 Q-T间期：心室开始除极至心室复极完毕3.心电图导联体系 肢体导联（limb lead） Einthoven三角 标准导联-双极肢体导联 I II III 加压单极肢体导联 aVL aVR aVF 额面六轴系统 胸导联（

5、Chest lead） 单极导联V1-V6 肢体导联三个电极各串一5kW电阻，将三者连接起来，构成无干电极，为负极第二节 心电图的测量和正常数据1.心电图测量 走纸速度25mm/s时，纵线1mm=0.04s标准电压1mV=10mm时，横线1mm=0.1mV 心率的测量：60/R-R或P-P间期的秒数 各波段振幅的测量：QRS波起始前的水平线上缘到波顶，下缘到波底 各波段时间的测量 12导同步心电图 P波、QRS波、Q-T间期从最早起点至最晚终点 P-R间期从最早P起点至最早QRS起点 单导心电图 P波、QRS波：最宽的P波、QRS波 P-R间期：最宽大P波且有Q波 Q-T间期最长 测量各波时间

6、应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘 平均心电轴： 概念：平均QRS电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，说明心室在除极过程的总时间内的平均电势方向和强度，是额面电轴 测定方法：I、III；目测；代数和 临床意义 - 30 +90 正常范围 +90 +180 右偏 右心室肥大 左后分支阻滞 - 30 - 90 左偏 左心室肥大 左前分支阻滞 - 90 - 180 极度右偏 心脏循长轴转位 心尖心底 顺钟向转位 右心室肥大 逆钟向转位 左心室肥大2.正常心电图波形特点和正常值 P波 心房除极的电位变化 形态：圆形 偶有切迹 综合向量：左、前、下 I、II、AVF、V4-V6向上；AVR向下

7、时间： 0.12S 振幅：肢导 0.25mV；胸导 0.2mV P-R间期 心房开始除极至心室开始除极的时间 正常范围：0.120.20s 心动过速时缩短，心动过缓时延长 0.22s QRS波群 心室肌除极的电位变化 时间：0.06 0.11s 波形和振幅 V3 R/S=1 V1 1mV V5、V6 2.5mV AVR 0.5mV AVL 1.2mV AVF 2.0mV I、II、III主波向上 肢体导联0.5mV或胸前导联0.8mV为低电压 Q波：振幅同导联1/4R，时间0.04S J点：自QRS波群的终末与ST段起始之交点 ST段：自QRS波群终点与T波起点间的线段代表心室缓慢复极过程 下

8、移0.05mV；抬高 V1、V2 0.3mV；V3 同导联R波的1/10 Q-T间期：从QRS波的起点至T波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间 正常范围：0.32-0.44s 校正Q-Tc= Q-T/ R-R U波：T波后0.020.04s的振幅很小的波，代表心室后继电位第三节 心房、心室肥大1.心房肥大 右房肥大（right atrial enlargement） P波高尖，振幅0.25mV，II、III、AVF显著又称“肺性P波” 左房肥大（left atrial enlargement） P波增宽0.12s，I、II、R、L； 呈双峰，两峰间距0.04s，又称“二尖瓣型P波” P

9、波终末电势（Ptf）：V1负向P波时间乘以负向波振幅0.04mm.s 双心房肥大,P波增宽0.12s,振幅0.25mV2.心室肥大 左室肥大(left ventricular hypertrophy) Rv5/v6 2.5mV Rv5+Sv14.0mV(男) 3.5mV(女) RI 1.5mV, RaVL 1.2mV, RaVF 2.0mV RI+SIII2.5mV 额面电轴左偏 QRS时间0.100.11s 左室肥大劳损:QRS波群增高伴ST-T改变 右室肥大(right ventricular) V1 R/S 1,V5 R/S1, 重度肥厚V1呈qR型 Rv1+Sv51.05mV 电轴右偏

10、 ST-T改变 双侧心室肥大(biventricular hypertrophy) 正常或一侧肥大表现第四节 心肌缺血与ST-T改变1.心肌缺血的心电图类型 缺血型心电图改变 由心外膜心内膜 心内膜下心肌缺血 T波高尖 心外膜下心肌缺血 T波倒置 损伤型心电图改变 ST-T：从正常心肌损伤心肌 心内膜下ST段压低 心外膜下ST段抬高 机制:轻度缺血：钾离子进入细胞过度极化损伤电流缺血导联ST压低严重缺血：钾离子溢出细胞极化不足损伤电流缺血导联ST抬高图6-5 临床意义 ST压低/T波倒置：典型心绞痛/慢性冠不全 ST抬高/T波高尖：变异型心绞痛/心肌梗死 其它：心肌病 心包炎 药物 继发改变第

11、五节 心肌梗死（myocardial infarction）1.基本图形及机制 缺血型改变 （T波） 心肌复极时间延长 3位相延长 QT延长 升支与降支对称 顶端呈尖耸的箭头状 由直立变倒置损伤电流学说 Prinzmetal 测得损伤区细胞膜4时相极化程度低 正常心肌电流流向损伤心肌-舒张期损伤电流 向量方向与损伤电流方向相反 背离探查电极 心内膜下ST段压低 心外膜下ST段抬高除极波受阻学说 正常心肌除极后呈负电位 损伤心肌不除极呈正电位 产生电位差 ST向量由正常心肌指向损伤心肌 面向损伤区的导联出现ST段抬高 损伤型改变（ST段） 超急性ST段抬高 损伤期单向曲线 机制 损伤电流学说 除

12、极受阻学说 坏死型改变 异常Q波 宽度0.04，深度1/4R Q波镜面相 正常q波消失 QRS波正常顺序的改变 机制 坏死组织不产生心电向量，正常组织照常除极，产生与梗塞部位相反的综合向量2.心肌梗死的图形演变及分期 早期（超急性期） 数小时 急性损伤性传导阻滞：QRS高/宽 ST斜型抬高（下壁），T波高耸 急性期 数小时-数周 QS/QR波 ST段单向曲线，T波倒置加深 亚急性期 数周-数月 ST段恢复至基线，T波变浅 陈旧期（愈合期） 3-6月后 QS ST-T恒定，可出现r/R3.心肌梗死的定位诊断 前间壁： V1、V2 前 壁： V3、V4 前侧壁： V5、V6、aVL 广泛前壁：V1

13、-V6 高侧壁： I、aVL 下 壁： II、III、aVL 正后壁： V7、V8、V9 右 室： V3R、V4R、V5R4.心肌梗死的不典型图形改变 非Q波心肌梗死 心内膜下心肌梗死 局灶心肌梗死5.鉴别诊断 ST段抬高：早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛、Brugada综合征 V1、V2：心脏转位、左室肥厚、LBBB、高度肺气肿，qRs/qrS波多为陈旧前间壁心肌梗死 I、aVL、V5、V6：心肌病、正常心电图 II、III、aVF：心脏横位、预激综合征第六节 心律失常（arrhythmia）1.概述 窦性心律失常起源异常 被动性:逸搏与逸搏心律(房性、室性、房室交界)异位心律 期前

14、收缩 (房性、室性、房室交界)主动性 心动过速(房性、室性、房室交界)扑动与颤动（心房、心室）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏的各个部分）心律失常 窦房阻滞房内阻滞传导异常 病理性传导阻滞 房室传导阻滞室内阻滞意外传导传导途径异常：预激综合征2.心律失常心肌电生理 自律性：心肌在不受外界刺激的影响下能自动地、规律地产生兴奋及发放冲动的特性。 静息状态下，4位相自动缓慢除 心房肌、心室肌无起搏功能 窦房结、冠状窦区、心房传导组织、房室交界区、希氏束、束支、蒲肯野纤维 窦房结60-100次/分 房室交界区40-60次/分 希氏束以下25-40次/分 兴奋性:心肌细胞对受到的刺激作出应答性反应的

15、能力 绝对不应期（absolute refractory period）： 200ms； 任何刺激不能引起反应。其后10ms强刺激科引起局部兴奋产生新的不应期，但不能扩布称有效不应期(effective refractory period) 相对不应期：50100ms动作电位-60-80mV，除极速度振幅低，传导慢，不应期短 总不应期：250400ms；有效不应期+相对不应期 易损期：心电图T波顶峰前约30ms处；R on T 超常期：动作电位-80-90mV，低于阈值的刺激也激发动作电位的产生 传导性：心肌激动能自动向周围扩布；蒲肯野纤维及束支传导速度400mm/s；房室结20200mm/s

16、 影响因素：动作电位幅度和0相除极速度 收缩性第六节心律失常（Cardiac arrhythmias）1.心律失常概述 冲动形成异常 ）有正常自律性：窦结、结间束、冠状窦口附近、房室结远端、希）氏束-蒲肯野系统植）物神经系统兴奋性改变或内在病变。 ）无自律性心肌细胞：心房和心室肌细胞由于缺血、药物等异常自律性。 心脏传导系统的解剖 .窦房结（Sinus node）：位于右心房与上腔静脉交接处，.主要由P细胞（起搏细胞）、过渡细胞、心房肌细胞组成。 .结间束： （1）前结间束：发自窦房结前方分为两束，一束到左心房，一束进入房间隔。 （2）中结间束：起自窦房结后部到房间隔后上部。 （3）后结间束：

17、起自窦房结后部到房室结 （Jamesfiber-预激综合征） .房室结2心律失常的发生机制（1）冲动形成异常 ）有正常自律性：窦结、结间束、冠状窦口附近、房室结远端、希）氏束-蒲肯野系统植）物神经系统兴奋性改变或内在病变。 ）无自律性心肌细胞：心房和心室肌细胞由于缺血、 药物等异常自律性。（2）.触发活动：指局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙与洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束-蒲肯野组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。若后除极的振幅增高并抵达阈电位便可引发触发活动。（3）冲动传导异常传导速度延缓与细胞的膜反应性有关。动作电位0相的振幅。dv/dt值（除极速度）递减传导膜电位有关膜

18、的静止电位在-90mv传导最快膜的静止电位在-55mv传导阻滞膜的静止电位在-65mv -70mv可传但速度慢动作电位0相的振幅及dv/dt逐渐减少发生传导阻滞递减传导。单向阻滞：心肌细胞正常都是双向的。超常期传导：在心动周期的某个时候，若心脏某部分的传导得到暂时的意外改善称为超常期传导。最常见的部位在房室连接区，其次是室内传导，其表现是一个激动到达这些部位时本应受阻，但意外下传或传导时间本来延长，而这时缩短。4.折返现象（图2-11P19）当一激动从心脏某处发生后，经过向下传导又回到原处再次引起激动，这种现象叫折返现象。三个条件（1）有一个环行通道使激动可以循环运行。（2）环行通道的一部分出

19、现单向传导阻滞。（3）传导速度减慢。二、心律失常的诊断 .病史： ）心律失常的存在及类型 ）心律失常的诱发因素 ）心律失常发作的频率与起止方式 ）心律失常对病人造成的影响及后果 .体检心率、心律 .心电图： ）心房与心室节律是否规则，）频率如何？ ）PR间期是否恒定？ ）P波与QRS波群形态是否正常？ ）P波与QRS波群相互关系 .动态心电图 .运动试验 .食道心电图 .信号平均技术：微伏级的心电信号，.监测心室晚电位预测心梗猝死。 .临床心电生理检查：适应症 ）病态窦房结综合征 ）房室与室内传导阻滞 ）心动过速 ）不）明原因晕厥第二节 窦房节性心律失常 、窦性心动过速（Sinus tachy

20、cardia） .心电图特点 ）频率100-200次/分 ）P波在I、II、avF导联直立，）avR倒置 ）PR间期0.12-0.20秒 （图一窦性心动过速） .临床意义 ）健康人、活动、情绪 ）病理状态 ）药物肾上腺素、阿托品 .治疗：针对原发病，.去除病因 、窦性心动过缓（Sinus bradycardia） .心电图 ）频率60次/分 ）可同）时发生心律不）齐 （图二窦性心动过缓） .临床意义 ）健康人、运动员、睡眠 ）病理状态：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、病窦、急性心肌梗塞 ）药物：拟副交感药物、-阻滞剂、钙拮抗剂 .治疗：无症状无需治疗有症状：心排血量不足，伴有快速心律失常应用药

21、物或心脏起搏。 、窦性停搏或窦性静止（Sinus pause or sinus arrest） .心电图 ）PP间期显著延长 ）长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍）数关系。 ）长时间的窦停后出现单个逸搏或逸搏性心律。（图窦停） .临床意义 ）迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏。 ）病理状态：AMI、窦房结病变、纤维化、脑血管意外。 ）药物：洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱。治疗：同心动过缓 、窦房阻滞（Sinoatrial block） .心电图分三度 ）一度窦房结电位不）显示故无法诊断。 ）二度I型PP间期进行性缩短直至出现一个长PP间期，）该长PP间期短于基本PP间期的两倍）。 ）二度II型长

22、PP间期为基本PP间期的两倍），）可出现逸搏。 ）三度与窦停鉴别。 （见图） .临床意义同.窦停 .治疗同.病窦 、病态窦房结综合征(sick sinus syndrome) 由于窦房节病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。 .病因 ）各种病变淀粉样变性、甲减、感染、纤维化、硬化与退行性变。 ）迷走神经张力过高。 ）抗心律失常药抑制窦房结功能。 .临床表现：心脑脏器供血不.足 .心电图 ）非药物所致持续而）显著的心动过缓。 ）窦停与窦房阻滞 ）窦房阻滞与房室传导阻滞并存。 ）心动过速心动过缓综合征 .心电生理检查 ）固有心率低于正常人118.1-（0.57*年龄）。 ）窦房结恢复）时间

23、不）超过2毫秒，）窦房传导时间不）超过147毫秒。 .治疗：无症状-不.治疗，.有症状-起博器第三节 心房性心律失常 、房性早搏（atrial premature beats） .心电图 ）P波提前出现，）与窦性P形态各异。 ）房早未下传或缓慢传导（下传的PR延长）。 ）QRS波群正常。 ）代偿间歇完全或不）完全。 （图房早） .治疗： ）通常无需治疗。 ）去除诱因。 ）药物治疗：镇静、-阻滞剂、抗心律失常药物。 、房性心动过速（atrial tachycardia） 分为自律性房性心动过速 折返性房性心动过速 混乱性房性心动过速 ）自律性房性心动过速发生于 .临床特点 ）发生于严重器质性心脏

24、病病人。 ）洋地黄中毒。 ）发作短暂或持续数月。 .心电图 ）房律150-200次/分，）P波形态与窦性不）同）。 ）洋地黄中毒继续使用房律增快，）PR延长，）出现二度房室传导阻滞。 ）P波等电位线存在。 ）刺激迷走神经不）能终止心动过速，）仅加重房室阻滞。 ）发作开始心率逐渐加速。 .电生理 ）心房程序刺激不）能诱发心动过速。 ）心动过速的第一个P波与随后的P波相同）。 ）心房超速起搏能抑制心动过速，）但不）能终止其发作。 .治疗 ）房速合并阻滞时，）心室率不）快可不）予处理。 ）洋地黄中毒时 停洋地黄 血钾不高补钾（口服半小时5g） 高血钾给予普鲁洛尔、苯妥英、普鲁卡因胺与奎尼丁 ）非洋地

25、黄引起 给予洋地黄 奎尼丁、普鲁卡因胺普罗帕酮或胺碘酮 ）折返性房性心动过速 特点：1.器质性心脏病的患者。 2. P波形态与窦性不同，PR延长。 3. 心房程序刺激能诱发和终止。 4.刺激迷走神经不能终止发作，但可产生房 室阻滞。治疗同室上性心动过速。 ）混乱性房性心动过速 特点：1.发生于慢阻肺和心衰老人、洋地黄中毒、低血钾。2.心电图3种以上形态各异的P波，PR间期各不相同。 .心房率100-300次/分。 .大多数P波能下传，.部分受阻，.心室率不.规则。 .治疗原发病，.维拉帕米、胺碘酮可能有效。 、心房扑动(atrial flutter) .病因： ）阵发房扑可发生于无器质病变的心

26、脏病者。 ）持续房扑见于风心病、冠心病、高心病、心肌病、慢性充血性心衰、甲亢、酒精中毒、心肌炎。 .临床表现 ）不）稳定房颤或窦律，）偶有持续数月或数年。 ）按摩颈动脉能减慢房波心室率。 ）心室率不）快者无症状。 .心电图 ）规律的锯齿状扑动波，）等电位线消失，）II、III、avF、V1明显，）房率250-300次/分。 ）心室率规则或不）规则，）取决于房室传导比率是否恒定。 ）QRS波群形态正常，）有差传或束枝阻滞时可增宽。 .治疗 ）药物治疗。 .洋地黄： 通过迷走神经的作用心房不应期缩短房率增快房扑变房颤窦性心律。 加重房室传导阻滞心室率变慢。 成功率40-60%。 .奎尼丁、普鲁卡因

27、酰胺延长心房不.应期，.转复.窦率，.成功率30-60%。 .其它：受体阻断剂减慢房室结传导，.胺碘酮延长心房有效不.应期转复.房颤。 ）直流电复）律50J。 ）食道调搏超速抑制转复）。 ）消融手术。 、心房颤动(atrial fibrillation) )病因 .阵发房颤可见于正常人、情绪激动、手术后、运动、酒精中毒。 .持续房颤可见于风心病、冠心病、高心病、甲亢、缩窄性心包炎、感染性心内膜炎、心衰及慢性肺原性心脏病。 .孤立性房颤见于无已知心脏疾患者。临床表现 .症状轻重与心室率快慢有关，.房颤时心排血量减少25%以上。 .有较高体循环栓塞的危险，.中风的发病率明显增高。 .体征：心音强弱

28、不.等，.心律绝对不.齐，.脉搏短绌，.原发病的心脏体征。 .房颤病人的心室率变规则应考虑： ）恢复）窦性心律。 ）房性心动过速。 ）房扑伴固定的房室传导比率。 ）发生房室交接性心动过速或室速。 ）完全性房室传导阻滞。（3）（4）（5）最常见于洋地黄中毒。心电图 .P波消失，.代之以大小不.等的f波，.频率350-600次/分。 .心室率极不.规则在100-160次/分。 .QRS波通常正常，.但可有室内差异性传导。治疗 .转复.：转复.前常规抗凝药物治疗3周。包括药物转复.、直流电复.律、射频消融术。 ）药物 Ia类奎尼丁使用前应用受体阻断剂减慢房室结传导。Ib类普罗帕酮、氟卡尼III类胺碘

29、酮 .减慢心室率 洋地黄、普萘洛尔、维拉帕米 节房室交界区性心律失常 房室交界性过早搏动 .冲动起源于房室交界区。 .提前产生QRS波群与逆行P波。3.P波可位于QRS波群前、中、后。 .QRS波群形态可正常。 、房室交界性逸搏和心律 .窦房结发放冲动减慢，.低于交界区。 .传导障碍窦房结冲动不.能下传。 .心电图较为正常的PP间期长的间歇后出现一个正常QRS波群，.P波在其前或后。 .房室交界性心律指.房室交界性逸搏连续发生形成的节律，.频率35-60次/分，.室律超过房律，.房室分离。 .生理性保护机制。 .治疗提高窦房结冲动发放频率，.改善传导。 、非阵发性房室交界性心动过速 .发生机制

30、与交界区组织自律性增高或触发活动有关。 .病因洋地黄中毒、下壁心肌梗塞、心肌炎、手术，.偶见正常人。 .心电图心率逐渐变化70-150次/分，.QRS波群正常。 .治疗基本病因，.无需特殊处理。 、阵发性室上性心动过速 ）房室结折返性心动过速 .病因：无器质性心脏病患者。 .临床表现 ）突发突止，）心悸，）焦虑，）眩晕，）晕厥，）严重者心衰与休克。 ）体检第一心音强度恒定，）心律匀齐。3.心电图（1）心率150200次/分，节律规则。（2）QRS波群正常，但可有差传，或原有束枝阻滞图形。 ）逆行P波，）II、III、avF倒置，）常在QRS波群内或终末部。起始突然，房早触发，PR间期显著延长，

31、引起心动过速。4.心电生理检查 ）快径路传导速度快，）不）应期长。 ）慢径路传导速度慢，）不）应期短。 ）房早时，）快径受阻，）经慢径前传，）快径逆传。 .治疗原则刺激迷走神经无效腺苷6-12mg或维拉帕米5-10mg、地尔硫卓0.25-0.35mg/kg，普萘洛尔0.25-0.5mg无效直流电复律或食道调搏射频消融术 ）房室折返性心动过速 .房室旁道，.经房室结前传，.旁路通道逆传，.QRS波群正常，.逆行P波落在ST或T波起始部。 .心房或心室程控可诱发和终止心动过速。（图） 、预激综合征(preexcitation syndrome) 心房激动提前激动心室的一部分或全体。解剖基础房室间K

32、ent束。 ）临床特点 .发病率1.5，.男性多，.可见于正常人、先心病、二尖瓣脱垂、心肌病。 .心动过速（房室折返性心动过速、房颤、房扑）发生率1.8%，.预激本身无症状，.合并心动过速时可导致充血性心衰、低血压甚至死亡。 ）心电图 .PR0.12s，.其前有波。 .ST-T继发改变。 .A型QRS波群均向上，.预激发生在左室或右室后底部。B型QRS波群V1向下，.预激发生在右室前侧壁。 .正向房室结折返性心动过速最常见。 .5%逆向房室结折返性心动过速，.QRS增宽，.与室速类似。（图预激心动过速伴房颤） ）治疗：从无心动过速或偶有发作症状轻微无需治疗伴心动过速者治疗。1药物 ）正向房室结

33、折返性心动过速处理同）房室结折返性心动过速，）刺激迷走神经无效腺苷、维拉帕米、普奈洛尔。机理：房室结传导减慢、不）应期延长，）对旁路传导无影响。 ）洋地黄缩短旁道不）应期，）不）能单独用于曾有房颤或房扑患者。 ）预激合并房颤或房扑发生晕厥低血压应立即电复）律，）或选择延长旁道与房室结不）应期的药物如普鲁卡因胺与普洛乃尔或普洛帕酮与胺碘酮。静注利多卡因与维拉帕米，）加重预激合并房颤心室率，）应禁用。2射频消融术适应症： ）心动过速发作频繁、药物不）能控制。 ）房颤房扑经旁道快速传导，）心室率极快。 ）药物治疗无法减慢心动过速心室率。 ）心电生理检查房颤时旁道前向传导不）应期短于250ms。第五节

34、心室性心律失常 、室性早搏（premature ventricular beats） ）病因 正常人各种心脏疾患、缺血、缺氧、麻醉、手术、左室假腱索、药物中毒、电解质紊乱、烟酒、咖啡。 ）临床表现：1心悸、重者晕厥，）引发心绞痛、低血压。2听诊室早后长间歇，）室早第二心音减弱。 ）心电图：提前发生的QRS波群超过0.12秒，）宽大畸形，）T波与主波方向相反，）配对间期恒定，）代偿间期完全。间位性室早、二联律、三联律、单形性室早、多源性室早。室性并行心律：心室异位起搏点独立的规律发放冲动，）并能防止窦房节冲动侵入。心电图表现为配对间期不）恒定，）长RR间期是短RR间期的整倍）数，）可有室性融合波

35、。 ）治疗1.无器质性心脏病，无名显症状，不频繁，单一室早不需药物治疗镇静，调整生活方式，去除诱因。 .有器质性心脏病，.室早5次/分，.多源室早，.成对或连续室早，.“R on T”，.药物治疗。首选利多卡因，.其次普鲁卡因胺其次、安搏律定、胺碘酮。二、室性心动过速（ventricular tachycardia） )病因：1冠心病（AMI）。2扩张型与肥厚型心肌病3二尖瓣脱垂、心瓣膜病4药物中毒5长QT综合征6无器质心脏病患者 ）临床表现1心悸、气短、血压降低、昏厥、阿-斯综合征2查体：心率120-200次/分，轻度不规则，第一心音强弱不等，颈静脉规律巨大a波 ）心电图1三个以上室早连续出

36、现2QRS波群宽大畸形0.12s，ST-T与主波方向相反3心率100-250次/分，规则4房室分离5心室夺获与心室融合波 ）鉴别诊断：室性心动过速与室上性心动过速伴差传（图） ）电生理检查：鉴别室性/室上性，）激动折返/自律性增强1室上性心动过速V前都有H波，HV30ms。2心房调搏法：心房超速抑制，夺获心室的QRS波窄0.5S，）U波明显 ）进展为室颤、猝死 ）肾上腺素依赖性长QT综合征，）阻滞剂治疗 ）治疗IB类和镁盐，）停用IAIC、III类药，）必要时起搏或颈胸交感神经切）断术 、心室扑动与心室颤动（ventricular flutter and ventricular fibrill

37、ation）1临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸暂停，心音消失，Bp02心电图： ）室扑呈正弦波图形，）频率150-350次/分 ）室颤大小不）等颤波，）频率250-500次/分 ）治疗：心肺复）苏，）人工呼吸，）除颤复）律第六节心脏传导阻滞 、房室传导阻滞(atrioventricular block) 房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导到心室。可发生于房室结、希斯束，束支。分三度。1病因：正常人、运动员-文氏。其他2临床表现：无症状-疲倦、乏力、心悸-晕厥阿-斯综合征听诊第一心音减弱，变化，大炮音3心电图I度AVB PR间期超过0.20秒，QRS正常，延缓大部分在房室结。

38、II度AVB I型（文氏阻滞），PR，RR间期II度AVB II型III度AVB房室分离，房率快于室率，频率4治疗二室内传导阻滞希斯束以下阻滞心电图1右束支传导阻滞怎样看异常心电图一，如何看心率看r-r或p-p间距 35大格：正常心率（60100） 小于3大格：心率过慢 大于5大格：心率过快二，如何看心律a:有p波：窦性心律无p波：异位心律b:整齐（pp或rr间差值小于0.12s）：规律心律不整齐（pp或rr间差值大于0.12s） ： 早博 （房，室，交界性） 逸搏 阻滞 （房，室，交界性）c:房性的p波形态不一样交界性前无p波或逆传室性宽大qrs波,大于0.12阻滞：测pr间期,p 后有无q

39、rs阵发性室上性心动过速心率：160250次/分 字串4p波存在，p-r0.12-房性无p波或逆行p波，p-r0.04, 或主波1/3?如有,表明梗塞,再区分新的,陈旧的?(看st段有无抬高)再看是哪个壁?(前v1-v6,后v1,侧1,2,avl,下3,avf),有一个特殊的是后壁,是大r波,v1，v2心肌梗死早期：高尖t波，或st段抬高与t波融合急性：q波 冠状t波亚急性：q波 冠状t波变浅陈旧性： q波 或消失关于心肌梗死的定位前间壁：v1-v3前壁：v3-v5侧壁：1 ,avl v5-v6广泛前壁：v1-v6,1,avl下壁：2，3，avf 字串3后壁：v7-v9 有 v1,v2r波增高

40、及t波高耸六，看m样波6,看有无m样波 室内阻滞： v1v2右 v5v6左七，看t波冠状t波的特点：波形窄，顶尖，两侧对称，倒置通常出现在1，2，3,avf ,v3,v5当合并有st段下移时，可以明确心肌缺血二、危重心电图 临床医生懂看危重ECG是当务之急！不是每个科都自己做心电图，但每个科都可以有心电监护机，特别是外科医生一定要注意了！当没文化的医生面对一个危重病人的心电监护上的持续性室速而不懂，还假装表情凝重地分析着心电监护的内容，请你马上脱下白狼衣，弃医从演，以免危害人间！但你看懂本文后，就可以继续做医生了。 临床所见，笔者认为，危重ECG主要以下五大类：A：急性心梗 对于有高危因素（如

41、老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。 临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。 废话一下：心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白（+肌红查一个￥300左右），特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非100%是心梗所致坏死，可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，正常3倍心梗意义较确定），肌红、CKMB也很有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如CK、LDH特异性欠佳，仅参考。

42、另外，标志物出现需要时间，2小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。 上述三个条件只要符合二个，临床基本诊断急性心梗了。临床医生要知道，实际上ECG诊断心梗的价值是毕竟有限的，因为一些仅有（1）+（3）的表现而ECG无很明显改变的病人，CAG（冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞，心梗很严重的。故，不要以ECG轻易诊断或排除急性心梗。 临床还将心梗分为ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因临床最常见的，致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，这里只讲它。 典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明显抬高特别

43、是弓背型（3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线）。若出现如此典型ECG，且是相邻二个以上导联出现，心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有ST段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理Q未出现，须动态查ECG。但若只有相邻二个以上的病理Q而ST-T无改变，一般认为是陈旧心梗。废话一下：病理性Q波（异常Q波），不是很多人都懂的：（1）时间=0.04S（2）振幅=同导1/4R波。除了aVR和III导，以后你只要看到符合其中一项，你就可以当众大声说：它是病理Q！须注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且实际上的aVR常常就是QS。（2）临床常见一些rS图与QS

44、波有点难分辨，特别是干扰较大时，一般前面只有有一点点尖尖的r波，我们就说它是有小r的，暂不认为它是病理Q，难以分辨时，主要看ST段，若无抬高，不属危重ECG，最多陈旧心梗。（3）另有标准（并非诊断学）认为：时间=0.03S、振幅=1mm、Q波上有切迹，符合之一即为病理Q。 心梗的定位有重要临床意义：（1）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同（2）我们平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗死”，这样显得很没水平，正确的应该是“急性广泛前壁心梗”等。 但是莘莘学子看了什么“前间壁”、什么“高侧壁”可能很反感，实际上解剖学也没有这些概念。没有关系，现在就能懂了。 若看内科学的表就死定了，要看的是下面这

45、二张图。 实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）。其他XX壁就先不管了。 左上图涉及六轴系统，嫩娃不需知道为什么这样画，只要看了就行了。图示：II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。 左下图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了。如图：V1-V5都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相应的，若V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18导联里的右室了，因此V1、V2、V3是间隔在左

46、右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。我们将18导联里的V7-V9称为后壁，将V3R-V6R称为右室，故若V3R-V6R有表现（右室正常可有Q波，主要看ST段有无明显抬高）时，就是右室心梗。 临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型）。 此外，只要有心梗均应常规查18导。与血管解剖有关，单纯右室或后壁梗死少见，多是般是有了其他壁的梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死，当然也有单纯右室、右壁梗的。若发现多壁梗，可能愈后更差。 遇到急性心梗明确的，外科医生自然请心内急会诊；而内科医生除请会诊还应该懂得，无论要急诊PC

47、I还是溶栓还是保守，都应该立即给予拜阿司匹灵300mg+波立维300mg口服。不少急性心梗若没处理，必是心源性休克或恶性心律失常而死。 上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图；下图为陈旧性下壁心梗。B：严重快速型心律失常 有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心律失常，只要平静状态心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都应考虑为危重的ECG，若有心悸（明显快速心率一般都有）、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制心室率。可达龙（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有广谱抗心律失常作用，但没事不要乱用，其并非非常安全。 （一）室性心动过速 看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室

48、速就连续出现三个或三个以上室早。再说白一点，就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。 室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过30S）。上图上宽大畸形QRS前无P波，故诊断短阵室速，若有P波（或与前的T波融合令其增高），应考虑房速伴室内差传。 室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。 无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙0.2Tid，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。 持续性室速若无症状，可以可达龙300mg+5%GS50ml微泵，若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该100J同步电复律。无脉

49、室速同室颤，直接360J电除颤。 （二）室上性心动过速 ECG说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，因有时难以区分，直接称室上性，治疗一样。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。若心室率绝对整齐，心室率160均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性P波，基本可以诊断；若还找到房性P波，那房速应该是很能够明确了。室上速心室率有时可达180甚至200以上，患者多会有心悸表现。 其跟2：1传导（？）的房扑常常难以鉴别，但没有关系，紧急处理就是用可达龙微泵控制心室率，其他的病因治疗啊，导管消融啊是后话。有时还要跟窦速鉴别，但窦速很心率少达160以上。 （

50、三）房颤伴快速心室率 房颤的诊断太简单，不用做心电图，按脉或心听诊就可以诊断绝大部分房颤了。具体诊断标准及典型房颤初级篇已述。有形态各异的f波的房颤是人就会看。 但临床常见无明显f波的，基线基本是平的房颤，嫩鸟未必懂看。（下图） 教一个简单的办法，实际上，只要碰到心室率绝不规则的，而且各RR间期差别较大的，基本上80%以可认为是房颤了，若找不到窦性P波，基本可以诊断房颤，不须管有没所谓的形态各异的f波。另，一般认为：房颤的心室率是绝对不规则的；即一般：心室率规则的就不是房颤。（但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则） 房颤常常伴快速心室率，若150，应该视为危重，其危害在

51、于：（1）房室收缩不同步，排血减少及后负荷增大，甚至可出现心绞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致动脉栓塞。 若有心衰又无禁忌，西地兰0.3mg+NS20ml慢推是首选，若不够还加可达龙静滴或微泵，满意心室率是80以下。防血栓方面无禁忌首选用华法林，但早一天迟一天用没影响，不属紧急处理范围。C：可迅速死亡的恶性心电图 （一）室颤和室扑 本来不想说，但当问了一临床实习医生竟不懂时，觉得有必要提一下最严重最容易看的心律失常。 室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。 在心电监护机看到这种情况，直接就给予300J电除颤；若无条件或不懂，立即心脏按压、抢救。 我觉得，除了那种一般情况尚

52、好，突发室颤的可能救得回（以心内科病人多，心内科时有救回的），其他病人一般是救不回的了。 （二）尖端扭转型室速 注意一定要有QTc间期延长的像上图一样畸形的室速才算是尖端扭转型室速。 其极易变为室颤。 硫酸镁2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。 （三）预激综合征合并房颤伴快速心室率 预激综合征对嫩鸟听起来很遥不可及，但临床并非少见，主要是说一下就懂了。 （1）PR期间0.25mv，诊断右房肥大。 （2）PR间期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。 （3）QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群大家有目共

53、赌，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。 （4）ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。 （5）QT间期：整个心室活动过程。主要看QTc间期，即校正后的QT间期，因心率慢QT间期必长，为使各种心率下的QT间期具有可比性，故产生QTc间期=QT间期/（根号R-R），其中R-R单位为S，一般只能由看电脑打出或

54、查表获得，或靠感觉），QTc间期才是有意义的值。 2、作为非心电图专科医生，若从生理学的原理上去研究心电图，结果定是痛不欲生，一无所获。临床医生只要能看懂这是一个什么图，危不危重，就够了。 3、心电图诊断的二个注意点： （1）一份ECG有几个诊断时，顺序是有一定讲究的，未查到明确标准，但肯定的是心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤，而电轴左右偏写第二位，其他标准不详。 （2）ECG诊断内容分为三类： A类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须依赖临床资料。例如对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变的典型心梗ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般是不能诊断心梗的，心电图报告完全可以卑鄙地写：异常Q波、ST-T改变，请结合临床，但这种报告外科医生看得懂吗？若负责任一点，可以写考虑急性心梗可能，请结合临床；单靠ECG一