颈源性头痛诊疗进展课件

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1、颈源性头痛诊疗进展内容n颈源性头痛概述n颈源性头痛的发病机制n临床表现n诊断与鉴别诊断n治疗与预防 头部痛敏结构：颅外：骨膜，关节面，帽状腱膜，肌肉，头皮，血管，眼，耳，鼻，牙，口腔 颅内：脑底动脉及分支，硬脑膜动脉，静脉窦，大脑镰，小脑幕，脑神经 头部非痛敏结构：颅骨，脑实质，软脑膜，蛛网膜，室管膜，脉络膜丛 颅外神经分布：前头部眶上支（V第1支）；耳颞神经（V第3支）后头部-枕大神经（C2后支）；枕小神经（C2）耳大神经（C2-3）面部、眼、鼻腔、副鼻窦和口腔-三叉神经1-3支 软腭、扁桃体、咽部、舌后部、耳咽管及鼓室-舌咽神经 外耳道及部分耳廓-面神经、迷走神经 刺激颅外组织产生的头痛多

2、在刺激部位。颅内痛觉神经分布：小脑幕上-三叉神经分支 小脑幕下-舌咽神经、迷走神经 小脑幕上产生的头痛多在两耳垂平面以前部分（额颞顶区）小脑幕下产生的头痛多在此平面以后即耳后枕部及颞上部。脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部 脑膜中动脉则在同侧颞部 脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部 横窦引起的头痛多在耳部。头面部、颅内外痛觉：、，C131、颅内外动脉扩张（血管性头痛）2、颅内痛觉组织被牵引或移位（牵引性头痛）3、颅内外痛觉组织发生炎症（如脑膜炎所致头痛）4、颅外肌肉的收缩（肌收缩性头痛）5、五官疾病刺激的扩散（牵涉性头痛）6、精神因素：由于痛阈下降所致，可伴颅外肌肉收缩，或因植物神经失调而致血管

3、扩张。n1983年Sjaastad提出颈源性头痛。n1990年国际头痛委员会(IHS)颁布颈源性头痛的分类标准。n1995年Bogduk 指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因。认为也可称为颈神经后支源性头痛。n亦有将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病。n 颈源性头痛学会：n在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。缺乏特异性。n特征（补充）：头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。Cervicogenic Headache nDefined:ncervicogenic headache is a syndrome

4、characterized by chronic hemicranial pain that is referred to the head from either bony structures or soft tissues of the neck.n包括肌群和周围韧带结构n共同构成颈椎正常运动动力系统n维持颈椎运动和保护功能颈椎的生物力学 颈椎周围动力平衡系统颈椎病分型 颈椎病的病变过程颈椎长期老损椎间盘营养障碍进行性椎间盘 退行变性椎间盘弹性和韧性形态改变髓核突向韧带下方局部压力韧带、骨膜与椎骨分离椎间关节松动及异常活动多伴局部微血管撕裂及出血血肿 机化、钙化骨刺纤维环受压窦椎神经受刺

5、激反射到神经根后支颈痛、颈部酸胀痛压迫脊髓、神经根、椎动脉、颈动脉 颈源性头痛的病因n颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄n骨质增生使椎间孔变形，空隙受侵占，神经和血管受刺激，可造成疼痛和神经功能障碍。与椎间盘突出有关。n颈椎间盘退行性变、突出引起无菌性炎症n颈椎间盘退行性变、突出，椎间盘物质释放可直接引起无菌性炎症、水肿，引起颈椎间盘源性神经根炎、分布区域内软组织炎症，可产生疼痛。颈源性头痛的病因 颈源性头痛的病因n肌肉痉挛n神经根，特别是前根受到压迫或炎症侵袭时可引起反射性颈部肌肉痉挛；n持续性肌肉慢性痉挛引起组织缺血，代谢产物聚集引起肌筋膜炎，产生疼痛，并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及

6、神经末梢产生疼痛。n长时间低头伏案工作，肌肉持续收缩以维持姿式，使肌肉供血减少，继发肌痉挛，并使韧带、肌筋膜易发生损伤。颈源性头痛的解剖学基础nC1神经后支含有丰富的感觉神经纤维。nC2神经内侧支与C3神经共同组成 枕大、枕小、耳大神经，是传导颈源性头痛的主要神经。n第、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环（称为颈上神经丛，或Cruveihier后颈神经丛）。容易受到椎骨突起及肌肉附着处的刺激及损伤。颈源性头痛的发病机制 n头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第1-3颈神经分布支配。n大多数头痛(偏头痛除外)都可能与颈椎的病理变化有关。n神经解剖学发现上部颈神经和三叉神经核团之间有联系。三

7、叉神经第一支和颈神经上三对的感觉传入纤维在上颈髓的三叉颈神经核聚集成二级核团。这种聚合介导疼痛信号放射至颈神经或三叉神经支配的头颈区域。颈源性头痛的流行病学n因为诊断标准不同，发病率有差异。n人群发病率1%，2.5%或4.1%。n严重头痛患者中占17.5%。n颈部甩鞭伤者中可达53%。颈源性头痛的临床表现n疼痛的位置：n通常单侧，也可双侧。n起源于颈部，放射至额颞部，也可至眶上。n头痛的性质：n非搏动性、nagging.n持续时间：n可以是发作性，持续时间不定，数小时至数天。n也可为慢性波动性。颈源性头痛的疼痛分布区不同刺激点的疼痛分布区n诱发因素：n与颈部有关，颈部活动，机械刺激等。n伴随症

8、状：n如恶心、呕吐、畏光等可出现，但较轻。n治疗措施及反应：n局部神经阻滞有效。颈源性头痛的临床表现 颈源性头痛的三种类型枕型枕颞上颌型眶上型 颈源性头痛的体格检查n颈部活动：n颈部小关节触诊：n压痛点的评估：n枕大神经（枕颞部）n枕小神经（胸锁乳突肌附着处）n第三颈神经根（C2-C3关节）n斜方肌前后缘和肌腹C2/3关节面触诊颈部检查颈源性头痛的体格检查颈源性头痛的辅助检查n放射学改变与头痛的关系尚不明确。n颈椎影像学并不能确定诊断，只是为了排除相关疾病。颈源性头痛的诊断n临床诊断n介入性诊断n手法诊断n枕大神经阻滞诊断颈源性头痛的诊断nSjaastad 等认为颈源性头痛的诊断必须具有以下三

9、个特征：n由头颈运动或姿势激发的单侧头痛；n按压颈部引起头痛；n单侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上肢.Cervicogenic Headache International Study Group diagnostic criterian符合1-5是可能诊断n符合另外三条中任一条是即很可能诊断。颈源性头痛的诊断n这些特点并非颈源性头痛所特有。n也不足以同其他类型的头痛相鉴别。n放射影像学可无异常，或者其异常改变与非颈源性头痛重叠。n一致性较高的、可靠的特点：n疼痛起源于颈部并向额颞区放射n疼痛放射至同侧肩臂n颈部运动诱发疼痛n一致性缺乏的特点：n颈部活动受限n按压痛 颈源性头痛的诊断 颈源性头痛

10、的诊断n国际头痛协会目前使用“颈部紊乱导致头痛”的分类标准。把颈2神经阻滞有效当作颈源性头痛的一个特征。11.Headache or facial pain attributed to disorder of cranium,neck,eyes,ears,nose,sinuses,teeth,mouth or other facial or cranial structures11.1 Headache attributed to disorder of cranial bone11.2 Headache attributed to disorder of neck11.3 Headache

11、attributed to disorder of eyes11.4 Headache attributed to disorder of ears11.5 Headache attributed to rhinosinusitis11.6 Headache attributed to disorder of teeth,jaws or related structures11.7 Headache or facial pain attributed to temporomandibular joint(TMJ)disorder11.8 Headache attributed to other

12、 disorder of the aboveINTERNATIONAL CLASSIFICATION of HEADACHE DISORDERS 2nd edition(1st revision)11.2.1 Cervicogenic headacheA.Pain,referred from a source in the neck and perceived in one or more regions of the head and/or face,fulfilling criteria C and DB.Clinical,laboratory and/or imaging evidenc

13、e of a disorder or lesion within the cervical spine or soft tissues of the neck known to be,or generally accepted as,a valid cause of headache 颈源性头痛的诊断-介入性n对以下部位进行神经阻滞：n一侧寰枢椎关节nC2-3关节突关节-第三枕神经nC3-4关节突关节-C3和C4的中间支的背侧分支n客观证实疼痛的颈部来源。nC2-3关节突关节是颈源性头痛最主要的来源，约占70%的病例。n一侧寰枢椎关节、C2-3椎间盘也占一定比例。nC3-4关节突关节很少见。颈

14、源性头痛的诊断-介入性n研究发现：在有外伤史的患者中，C2-3关节突关节是颈源性头痛的主要来源。n自发性头痛的患者均未发现来源于颈部的疼痛。n强调在颈源性头痛的诊断中颈部外伤是重要的标准。颈源性头痛的诊断-介入性不同区域神经阻滞后疼痛缓解的程度 颈源性头痛的鉴别诊断n原发性头痛：n无先兆偏头痛n紧张性头痛n丛集性头痛n持续性偏侧头痛n慢性发作性偏侧头痛n器质性头痛：n后颅窝占位，n颈舌综合征nC2神经痛n椎动脉夹层动脉瘤 原发性头痛n无先兆偏头痛：n相似点：n单侧性n女性多见n可出现恶心、呕吐n区别点：nCEH头痛位置不会“转换”，偏头痛头痛位置可以变化。nCEH通常起源于颈部，偏头痛多位于额

15、颞部。nCEH可以被上颈椎一侧的机械刺激诱发，头部持续性的向症状侧后倾斜，偏头痛无。nCEH经常有颈部活动受限，而偏头痛无此特点。nCEH可以有非放射性的、同侧弥漫性的肩臂痛。n紧张型头痛：nCEH多为单侧。n双侧性可根据可以被上颈椎一侧的机械刺激诱发，头部持续性的向症状侧后倾斜，CEH经常有颈部活动受限，有非放射性的、同侧弥漫性的肩臂痛。原发性头痛n丛集性头痛：n节律性剧烈的单侧头痛n持续20分至3小时n疼痛使病人不能安静n伴有植物神经表现原发性头痛n持续性偏侧颅痛：n单侧慢性头痛n头痛程度每天有波动性n对吲哚美辛反应良好n慢性发作性偏侧颅痛（CPH）：n持续时间短的（10-30分钟）、频繁

16、的严重的单侧头痛n吲哚美辛疗效明显原发性头痛 持续性偏侧头痛的诊断流程n后颅窝病变：n后颅窝的硬脑膜和血管是由上颈神经支配。n神经病学起病形式和伴发的表现n占位、炎症等 器质性头痛n颈舌综合征：nC2脊神经位于寰枢椎关节一侧。n快速转颈使寰枢椎后半脱位，关节囊紧张使同侧枕部疼痛，压迫C2导致舌麻木。n根据突发起病和伴发症状可鉴别。器质性头痛nC2神经痛：n枕区间歇性的刺痛，伴有流泪和结膜充血。n不同原因导致C2神经损伤：n脑膜瘤、变异椎动脉等压迫。n血管病变导致神经病变如脱髓鞘、轴突变性。器质性头痛n椎动脉夹层动脉瘤：n颈部疼痛和头痛。n1-3周内可出现血管性事件。n发病诱因及血管检查。器质性

17、头痛 颈源性头痛的治疗n保守治疗：n药物n理疗n手法治疗n经皮电神经刺激（TENS）n介入性治疗：n局部注射n射频治疗n外科治疗 颈源性头痛的治疗n药物治疗：n消炎镇痛药n肌松剂（盐酸乙哌立松等）n扩血管（盐酸乙哌立松亦有改善紧张肌肉血液循环的作用）n抗癫痫药n三环类抗抑郁药妙纳治疗颈椎关节强直（颈源型头痛）n研究设计研究类型：随机、双盲、安慰剂对照研究病例数：MYO组=75 安慰剂组=82给药方法：MYO组：50mg tid,安慰剂疗程：6周随访：治疗前、治疗后1、3、6周 妙纳治疗6周时，显著缓解患者疼痛VAS改善一项随机、双盲、安慰剂对照研究显示，服用妙纳治疗6周后，显著缓解颈椎关节强直

18、患者的疼痛症状，P0.005妙纳有效改善颈部活动范围一项随机、双盲、安慰剂对照研究显示，服用妙纳治疗6周后，与安慰剂相比，显著改善颈部活动范围n经皮电神经刺激：n有80%的患者达到60%的疼痛指数下降，但多在治疗1个月之后。n手法治疗：n手法治疗、特殊锻炼或两者联合可以降低疼痛的频率和程度。颈源性头痛的治疗n介入性治疗：nC2神经阻滞有效的患者，采用减压和神经松解术。31例中有14例平均随访16个月疼痛消失。51%获得明显的缓解，11%有复发。颈源性头痛的治疗n介入性治疗：n寰枢椎关节起源者，关节腔内注射激素。32例患者有26例立刻缓解，1/5有50%缓解达3个月，1/8完全缓解持续9个月。nC2-3关节突起源者，关节腔内注射激素。注射后19个月，11%疼痛完全消失，50%疼痛频率减 少。颈源性头痛的治疗n射频神经损毁：n来源于C2-3关节突关节患者，损毁第三枕神经。88%获得完全缓解，平均缓解持续297天。复发患者可重复获益。颈源性头痛的治疗 颈源性头痛的预防n正确姿势n避免过度疲劳n适度锻炼