伤寒论汗证之辨治

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1、伤寒论汗证之辨治【摘要】 伤寒论对汗证作了全面、详尽而精辟的辨证论治，其治法主要有调和营卫、扶阳解表、辛寒清热，益气生津、通腑泻热、清宣郁热、泻热逐水开结、清热利湿退黄、和解枢机，温化水饮、回阳救逆法等。临证细辨邪正盛衰，紧紧把握病机，方能灵活运用经方，而获佳效。 【关键词】 伤寒论 汗证 辨证论治汗是由阳气蒸化阴津而成，素问决气篇说：“腠理发泄，汗出溱溱是谓津。”正常的出汗有调和营卫、滋润皮肤等作用，但病理性汗出如自汗、盗汗、头汗等，则不仅损阴津，而且伤阳气。汗出异常为临床常见证，既可是患者就诊的主要症状，亦可作为兼症而伴发于其他多种病证中，如糖尿病汗出、妇女更年期汗出等。对于汗证，仲景在伤

2、寒论中作了全面、详尽而精辟的辨证论治。笔者在此做一总结，希同行斧正。1 调和营卫法 桂枝汤在伤寒论中不但用来治疗中风表虚症，更用于治疗杂病营卫不和自汗证。伤寒论中53条“病常自汗出者，此为荣气和，宜桂枝汤”。仲景详细论述了营卫不和杂病自汗的病机。盖卫行脉外，司固外开阖之权，营行脉中濡养五脏六腑，营卫运行，密切配合，即称营卫调和。若卫气病变，失其固密护卫之职，致营不内守，流泄于外，而发自汗之证。其营卫不和，实以卫气失固为矛盾的主要方面，故曰“以卫气不共荣气谐和故尔”，并指出凡因营卫不和而致的常自汗出者，皆可用桂枝汤进行治疗。 伤寒论将桂枝汤引入杂病治疗中，极大地丰富了桂枝汤的临床应用。54条“病

3、人藏无他病，时发热，自汗出，宜桂枝汤主之”。本条承接53条而来，亦属杂病自汗证的范畴。病人发热自汗出，时发时止，而脏腑无病，此发热自汗出应求之于营卫。杂病营卫不和所致之发热自汗，多为时作时休，且多不伴见头痛、鼻塞、流涕、脉浮等症状。上条曰“营气和”，此条称“卫气不和”，两条各从不同的侧面入手，探讨营卫不和的病机，所不同的是前条主证为常自汗出，本条为时发热自汗出，主症虽不同而病机一致，故均以桂枝汤调和营卫而治之。“先其时发汗”，指在发热汗出之先，给予桂枝汤以调和营卫而取汗，亦防止汗出太过而伤正气。 桂枝汤是治疗杂病营卫不和自汗的良方，其病机为营弱卫强，临证以脉弱自汗（无论全身性自汗或局部自汗）为

4、审证要点。不论表里虚实之证，凡符合营卫失调这一病机，皆可使用之。王媞1用桂枝汤加减治疗中风半身汗出38例，痊愈26例，有效9例，总有效率92。肖玉坤2用桂枝汤加减治疗营卫不合汗出证14例，痊愈12例，总有效率100。2 扶阳解表法 伤寒论中20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，桂枝加附子汤主之。”太阳病发汗太过，表邪未解，重伤阳气，阳虚汗漏。汗漏是指汗不停地出，出得多，非一般的出汗，阳虚甚可知，故治疗时仍用桂枝汤调和营卫，加附子温经复阳，固表止汗。桂、附相合，温煦阳气，卫阳复而腠理固密则漏汗自止，漏汗止则阴液复而小便难、四肢拘急诸症自愈。临床上，桂枝加附子汤治疗阳虚多汗最效，还用于产后多

5、汗证，更是效如桴鼓，临证以营卫不调，卫虚不固为辨证要点，其临床脉症为：自汗，恶风肢冷，畏寒以背部尤甚，脉浮缓或细弱。可酌加玉屏风散、煅龙牡、五味子等，增强益气固表敛汗之力。 另外，由阳虚漏汗一症引申到凡一切液体由于阳虚不摄而外渗，诸如溢乳、二便泄漏不止、妇女崩漏、带下等阳虚而精、津、血的外泄所致的诸多病证，只要符合卫阳虚弱，卫表不固之病机，皆可用桂枝加附子汤治疗，可获异病同治之效。3 辛寒清热，益气生津法 伤寒论176条：“伤寒，脉浮滑，白虎汤主之。”反映了阳明胃热炽盛，无形邪热充斥内外，表里俱热的基本病机，当有身热、汗自出、不恶寒反恶热、心烦、口渴等症，治宜辛寒清热，方用白虎汤。 白虎加人参

6、汤证是在白虎汤证阳明里热炽盛之基础上，因热盛大汗出，津伤较甚，胃中干燥，而见口大渴，欲饮水数升，舌上干燥，又因汗出多，气随津泄，津气两伤，以致肌腠开泄，不胜风袭，而见时时恶风，背微恶寒，证属阳明胃热弥漫，津气两伤，故治以白虎加人参汤清热益气，生津止渴。此两方就汗出特点而言，多为全身性大汗出，两者的鉴别要点在于津气损伤程度的轻重。临床上糖尿病病人汗出多，伴有口渴多饮心烦，即可用两方化裁施治。4 通腑泻热法 大承气汤证在伤寒论中有多条原文论述。如220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”反映了阳明燥实内结，腑实不通，浊热上扰之病机，症见潮热，谵

7、语，腹满痛，大便闭结等。因阳明主四肢，虽里热炽盛但汗源匮乏，无津供全身汗出，仅见阳明所主之手足“漐漐汗出”，该症尤具有重要的辨证意义。一般而言，阳明经证津伤不甚，多为全身性大汗出，而阳明腑实重症胃肠干燥，津液耗竭，不能全身汗出，仅见手足持续少量汗出。治宜用大承气汤峻下实热，荡涤燥结，热邪去，腑气通，汗出止，津液复。临证患者手足心汗出，伴有腹胀满、不大便等证，符合大承气汤证病机者，即可予大承气汤施治。 此外，阳明中寒证亦可见到手足濈然汗出，但其汗出是冷汗津津，伴有手足不温，不能食，小便不利，大便溏泄，舌淡苔白，脉缓弱或沉迟无力等症，为中焦湿胜阳微，水湿不运膀胱而外溢于四末所致，为虚寒之证，治当温

8、中。总之，手足汗出多由脾胃病变所致，性质有寒热虚实之分，临证当细辨3。5 清宣郁热法 伤寒论中228条：“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”阳明病下后，余热未尽，郁热留扰胸膈，熏蒸于上，故见但头汗出而周身无汗，此与阳明燥热所致的周身或手足濈濈然汗出截然不同，伴有心烦懊恼，反复颠倒，胸中窒等轻重不同的临床表现。其病机为热郁胸膈，故治以栀子豉汤清宣郁热。笔者多用该方和黄连阿胶汤合用治疗更年期女性之颜面烘热、头面汗出并伴有心烦等症。6 泻热逐水开结法 代表方为大陷胸汤。伤寒论136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者

9、，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”太阳病表邪化热入里，与痰水结聚于胸膈间，而成为热实结胸证。因热在水中被郁遏，不能向外透越，故见但头微汗出，而周身无汗，伴有心下痛，按之石硬，脉沉紧等症。“但头微汗出”是水热结胸证的特征之一。治宜大陷胸汤泻热逐水开结，水热随泻下而去，则既无热邪上蒸，又无水邪上逆，“但头微汗出”可解。临证患者头汗出伴有水热互结之证候特点，可用大陷胸汤化裁施治。7 清热利湿退黄法 代表方为茵陈蒿汤。阳明病篇236条讲述了阳明病湿热相搏，热性上蒸，但因湿之粘腻纠缠而不得宣泄，湿将热裹，则“但头汗出，齐颈而还，余处无汗”；湿热郁滞于里，三焦气化失司，伴有小便不利，口渴心

10、烦，大便秘结或不爽，身黄、目黄、小便黄，舌苔黄腻，脉滑数或濡数等湿热内盛的表现。本条但头汗出反映了湿热交阻的病机，治宜清热利湿退黄，方用茵陈蒿汤，使胶结的湿热之邪从二便分消，热清湿祛则“但头汗出”自止。临证病人出现无汗或但头汗出，伴有小便不利，发热，无论是否伴有黄疸，只要辨证符合湿热蕴结，皆可用茵陈蒿汤化裁以清热利湿。8 和解枢机，温化水饮法 少阳病篇147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”论述了少阳病兼水饮内结的证治。表证误下，邪入少阳，枢机不利，且误下损伤中阳，水饮内停，水饮与少阳邪热郁结于里，阳

11、郁不能宣达于全身而蒸腾于上，故但头汗出而周身无汗，伴胸胁满，往来寒热，心烦，口渴，小便不利等症。证属少阳枢机不利、水饮内结，法当和解枢机，温化水饮，方用柴胡桂枝干姜汤，使少阳枢机和畅，内停之水饮得以温化，郁阻之阳气不再上蒸津液，“但头汗出”一症自除。辨证要点是往来寒热，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出。临证病人但头汗出，只要辨证符合少阳枢机不利，水饮内结，均可以柴胡桂枝干姜汤化裁施治。9 回阳救逆法 代表方为四逆汤类方。伤寒论283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。”阴证不得有汗，今见汗出，与常情不符，故曰“反”。此乃少阴阳气衰微，阴寒内盛，逼迫虚阳外亡之证，故仲景断为“亡阳也”

12、。 370条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”少阴阳亡，无火暖土，则中阳不守，升降失序，故见呕吐、下利等症。阳气衰微，无力通达四肢末梢，失于温煦则手足厥逆，这些皆为里真寒之象。虚阳外越，失于摄纳外固，则见汗出，此属外假热之象。此两条属少阴寒化证之危重证，残阳有欲脱之势，病势危急，宜破阴散寒，回阳救逆法治之，四逆汤、通脉四逆汤、白通汤等方皆可随证选用，阳复则虚汗自止。 上述第59法中汗出的特点是但头汗出，多属三阳经病变。尽管各汤证的病机并不相同，但无论是热与有形之邪相结向上熏蒸，还是虚阳上越等种种原因，均可使体内热邪无以外泄，而循经向上，表现为但头汗出。头部汗出的征象，反映了

13、上焦热盛或中焦湿热蕴结，病机不同，处方用药亦不同，足见仲景辨证之精细，立法之精当，处方之严谨。 总之，凡能导致机体阴阳失调、津液外泄的病变，都可能导致病理性的汗出。在正虚方面，多由阳气虚弱（卫阳、肾阳）不能固摄而致；在邪盛方面，多与热邪或热邪与其他实邪结聚，热邪上蒸、发散有关。需要注意的是，治疗汗证不可一味妄投收敛止汗之品，而要结合汗出的特定部位，汗出量的多少，汗出的时间及主要兼症，四诊合参，细辨邪正盛衰、病变性质等，紧紧把握病机，灵活运用经方，方能获佳效。【参考文献】 1 王 媞. 桂枝汤加减治中风半身汗出38例J.中国社区医师，2004，6（5）：45.2 肖玉坤. 辨证分型治疗汗出症60例临床观察J.中医药导报，2006，l2（l2）：34. 3 唐 瑛，翟慕东，傅元谋. 对伤寒论手足汗出的证治体会J.江西中医药，2006，37（1）：39.