外科读书笔记

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1、cap3外科病人的体液失调概述肌组织含水量最多75%80%。脂肪组织含水量较少1030%。男性体液量占体重60%，女性50%。细胞内液：男性占体重40%，女性35%。细胞外液（+）：na+，（）：cl-、hco3-、蛋白质。细胞内液（+）：k+、mg2+，（）：hpo4-、蛋白质。调节渗透压：下丘脑垂体后叶抗利尿激素。血容量：肾素醛固酮酸碱平衡：缓冲系统（hco3/h2co3）、肺的呼吸作用、肾的排泄作用（na+h+交 换排h+；hco3+重吸收；产生nh3结合h+分泌；尿液的酸化）。 体液代谢的失调容量失调：等渗性液体失调，一般指引起细胞外液量的变化浓度失调：指细胞外液的水分量的改变，引起渗

2、透压的改变。成分失调：细胞外液中除na+之外的成分改变一般对渗透压影响不大。等渗性缺水外科病人最易发生，水和钠成比例丧失，一般只有细胞外液量减少，长期持续也可使细胞 内液减少。常引起肾素醛固酮系统代偿。病因：消化液的急性丧失（大量呕吐，肠外瘘）；体液丧失在感染区或软组织内（腹腔内感 染，肠梗阻，烧伤）。临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿，不口渴，眼窝凹陷，皮肤干燥松弛，若丧失达5%， 可出现休克早期症状，67%时，出现严重的休克症状。治疗：纠正其细胞外液量iv平衡盐溶液、等渗盐水。同时监测心脏功能。另外补充每日 2000ml水和nacl4.5g。预防低钾血症（稀释性），在尿量达40ml/h开始补

3、。 平衡盐溶液乳酸钠：复方氯化钠=1：2碳酸氢钠：等渗盐水=1：2低渗性缺水多为继发性，失钠大于失水，外液呈低渗性，抗利尿激素分泌减少，重吸收水分较少，造 成恶性循环。后期低血容量刺激肾素而增加重吸收。病因：胃肠道消化液持续性丢失（长期胃肠减压引流）；大创面的慢性渗出；应用排钠利尿 剂未补充钠盐；等渗性缺水治疗时补充水分过多。临床表现：容易引起休克，一般无口渴，有恶心，乏力，神志淡漠、腱反射减弱和昏迷。 诊断：尿液检查比重1.010，尿na+、cl-减少。血钠测定125mmol/l治疗：iv高渗盐水，先快后慢，分次完成。补钠量=（135血钠测得值）体重0.6（女0.5）休克者，先补充血容量晶体

4、液和胶体液。高渗性缺水失水大于失钠，造成细胞内、外液量均减少。病因：摄入水分不足（食管癌、高危病人）；水分丧失过多（高热大汗、大面积烧伤暴露疗 法）。临床表现：轻度24%，口渴。中度46%，口渴、乏力、尿少、皮肤干燥、烦躁不安。重度6%，脑细胞缺水，狂躁、幻觉、谵妄、昏迷。治疗：iv5%葡萄糖溶液或低渗氯化钠溶液。分两天补，同时监测避免水中毒。水中毒病因：抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄入水分过多。临床表现：脑细胞肿胀引起的颅内高压头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱，昏迷。 治疗：停止水分摄入。渗透性利尿剂（甘露醇）。低钾血症病因：长期摄入不足；肾脏排出过多（排钾利尿剂、肾小管性酸中毒、急性肾衰竭多

5、尿期、 醛固醇过多）；病人补液长期无钾盐摄入；肾外丢失过多（呕吐、持续胃肠减压、肠 瘘）；向组织内转移（碱中毒、大量输入葡萄糖和胰岛素）临床表现：肌无力（四肢躯干呼吸肌）；腱反射消失或减退；肠麻痹（厌食、恶心、呕 吐、腹胀、肠蠕动消失）；心脏传导阻滞心律失常（t波降低、变平或倒置，随 后st段降低，qt间期延长，u波）；低钾性碱中毒，反常性酸性尿。治疗：原则分次补钾，密切观察。iv时每升输液含钾40mmol（kcl，3g），速度20mmol/h。 有尿才补。常用10%kcl高钾血症病因：摄入过多（口服或iv，肾衰少尿期）；肾脏排出不足（应用保钾利尿剂，醛固酮缺乏 症）；细胞内k外出（溶血，挤压

6、综合征，酸中毒）临床表现：神智不清，感觉异常，肢体软弱无力，微循环障碍（皮肤苍白、青紫、低血压）， 心脏骤停（t波高尖，p波下降，qrs增宽）治疗：钙可对抗k的心肌毒害作用。iv10%葡萄糖酸钙20ml可对抗心律失常。（1）促进k进入胞内：输注5%nahco3，首先60100ml，在静滴100200ml（可 可降k，纠正酸中毒，促进肾小管na-k交换）；输注5%葡萄糖+胰岛素1u/5g 糖；（肾功能不全）24hiv10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%葡萄糖 400ml+胰岛素20u。（2）阳离子交换树脂：口服，加快肠道k的排泄。（3）透析疗法低钙血症病因：急性重症胰腺炎

7、，坏死性筋膜炎，肾衰竭，消化道瘘，甲状旁腺功能受损。 临床表现：神经肌肉兴奋性增强口唇、指尖麻木感、针刺感，手足抽搐，腱反射亢进 治疗：纠正原发病。iv10%葡萄糖酸钙1020ml，5%cacl210ml高钙血症病因：甲状旁腺功能亢进，骨髓转移癌。症状：严重时才出现头痛，肌肉酸痛：易发生病理性骨折。治疗：手术切除增生的甲状旁腺或瘤生物；骨髓瘤者控制低钙饮食。代谢性酸中毒病因：碱性物质丢失过多（腹泻、肠瘘、应用碳酸酐酶抑制剂）；酸性物质过多（休克时微 循环障碍，糖尿病酮体过多，血cl过高）；肾功能不全（肾小管性酸中毒）临床表现：呼吸深快，疲乏、眩晕、嗜睡，呼出气体有酮臭，面颊潮红，心率增快，易发

8、生 心律失常，急性肾功能不全诊断：代偿期ph正常，碳酸氢根、be、paco2下降。失代偿ph明显下降治疗：首先病因治疗。血浆碳酸氢根1618mmol/l时不需补碱，15mmol/l时，补5%碳 酸氢钠，首次100250ml，复查血气分析后分次补充。同时预防低k、低钙。代谢性碱中毒病因：胃液丧失过多（严重呕吐、长期胃肠减压），碱性物质摄入过多（输入库存血）；低k； 利尿剂（低cl性碱中毒）临床表现：呼吸浅慢，精神错乱、谵妄，ph、碳酸氢根、be升高。可伴低cl、k血症。 治疗：积极治疗原发症。输入等渗盐水（补充cl，稀释血液）。补钾。重症、顽固性经中心静脉导管缓慢滴入（2550ml/h）稀盐酸（

9、0.15mol/l），不可 静脉注入，防止外漏引起的组织坏死。呼吸性酸中毒病因：co2潴留，高碳酸血症。麻醉过深、镇静剂过量、中枢系统损伤、气胸、急性肺水肿、呼吸机使用不当、肺组 织广泛纤维化、copd、肺炎。临床表现：呼吸系统症状胸闷、呼吸困难、躁动不安，昏迷，脑水肿。治疗：尽快治疗原发症。改善病人通气功能（气管插管，切开）。呼吸性碱中毒病因：co2排出过多，paco2降低。癔病、疼痛、创伤、cns疾病、低氧血症、肝衰竭、呼吸机辅助通气过度。 临床表现：呼吸急促，眩晕，手足麻木、抽搐，心率加快。发生于危重病人则预后不良，或即将发生ards。治疗：纸袋罩口鼻，增加无效呼吸道。药物阻断自主呼吸，

10、应用呼吸机辅助。cap4输血作为一种替代治疗，可以补充血容量、改善微循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白、增 进机体免疫力、增强凝血功能。适应症hb>100g/l不需输血；hb<70g/l可输注浓缩红细胞。1. 大量失血1020%，出现体位性低血压：晶体液、胶体液、少量血浆代用品。 20%，浓缩红细胞crbc，晶体液，胶体液。30%，不输全血。>30%，全血与crbc各半，并以晶体液胶体液补充血容量。2. 贫血或低蛋白血症输注crbc纠正贫血；血浆或白蛋白纠正低蛋白血症。3. 重症感染浓缩粒细胞。但易引起巨细胞病毒感染。4. 凝血异常新鲜冰冻血浆，血小板。注意事项严格核对病人。检

11、查血袋有无异常。密切观察病人反应。检查生命体征。保留血袋2h。 并发症(一)发热反应临床表现：15min2h。畏寒、寒战、高热。持续30min2h可逐渐缓解。少数严重抽搐、 呼吸困难、血压下降、昏迷。原因：免疫反应（经产妇、多次输血者）；致热源（污染）；细菌污染和溶血。治疗：轻者减慢速度。重者停止输血，伴寒战肌注异丙嗪、哌替啶。预防：免疫反应者输注不含白细胞、血小板的成分血。(二)过敏反应临床表现：皮肤瘙痒或荨麻疹；血管性水肿、支气管痉挛、消化道症状、过敏性休克。 原因：过敏性体质；多次输血者；免疫力低下者。治疗：仅皮肤症状时，给予抗组胺药（苯海拉明）。严重者，应立刻停药，皮下注射ne和 gc

12、s。必要时做气管切开。预防：有过敏史者提前30min服用抗过敏药和gcs；滤过iga；洗涤红细胞。（三）溶血反应临床表现：沿输血静脉出现红肿疼痛，寒战高热，呼吸困难，头痛胸闷，血压下降休克，甚 至肾脏急性衰竭。最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。延迟性溶血反应（dhtr），输血后714天，不明原因发热、贫血、黄疸、血 尿。多引起sirs。原因：血型不配；红细胞缺陷；患者自身免疫。治疗：立即停止输血。核对血型。抗休克（补充晶体胶体液，输注血小板和凝血因子，gcs）， 保护肾功能（5%碳酸氢钠250ml，容量补充后应用甘露醇），防治dic，血浆交换。 预防：严格核查血型。（四）细菌污染临床表

13、现：寒战高热，呼吸困难，恶心呕吐，休克，血红蛋白尿，急性肾衰竭，肺水肿。 治疗：终止并细菌培养，抗感染抗休克治疗。（五）循环超负荷临床表现：急性心衰，肺水肿。原因：输注过速，原有心脏功能不良。治疗：停止。吸氧。强心剂。利尿剂。预防：心功能低下者严格控制速度。严重贫血者输入浓缩红细胞。（六）输血相关的急性肺损伤trali临床表现：与ards相似，急性呼吸困难，严重肺水肿，低氧血症。原因：供血者血浆中存在白细胞凝集素或hla特异性抗体。治疗：插管，吸氧。机械通气。（七）输血相关性移植物抗宿主病ta-gvhd（八）疾病传播（九）免疫抑制（十）大量输血影响篇二：外科学读书笔记cap3外科病人的体液失调

14、概述肌组织含水量最多75%80%。脂肪组织含水量较少1030%。男性体液量占体重60%，女性50%。细胞内液：男性占体重40%，女性35%。细胞外液（+）：na+，（）：cl-、hco3-、蛋白质。细胞内液（+）：k+、mg2+，（）：hpo4-、蛋白质。 调节渗透压：下丘脑垂体后叶抗利尿激素。血容量：肾素醛固酮酸碱平衡：缓冲系统（hco3/h2co3）、肺的呼吸作用、肾的排泄作用（na+h+交 换排h+；hco3+重吸收；产生nh3结合h+分泌；尿液的酸化）。 体液代谢的失调容量失调：等渗性液体失调，一般指引起细胞外液量的变化浓度失调：指细胞外液的水分量的改变，引起渗透压的改变。成分失调：细

15、胞外液中除na+之外的成分改变一般对渗透压影响不大。等渗性缺水外科病人最易发生，水和钠成比例丧失，一般只有细胞外液量减少，长期持续也可使细胞 内液减少。常引起肾素醛固酮系统代偿。病因：消化液的急性丧失（大量呕吐，肠外瘘）；体液丧失在感染区或软组织内（腹腔内感 染，肠梗阻，烧伤）。临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿，不口渴，眼窝凹陷，皮肤干燥松弛，若丧失达5%， 可出现休克早期症状，67%时，出现严重的休克症状。治疗：纠正其细胞外液量iv平衡盐溶液、等渗盐水。同时监测心脏功能。另外补充每日 2000ml水和nacl4.5g。预防低钾血症（稀释性），在尿量达40ml/h开始补。 平衡盐溶液乳酸钠：复

16、方氯化钠=1：2碳酸氢钠：等渗盐水=1：2低渗性缺水多为继发性，失钠大于失水，外液呈低渗性，抗利尿激素分泌减少，重吸收水分较少，造 成恶性循环。后期低血容量刺激肾素而增加重吸收。病因：胃肠道消化液持续性丢失（长期胃肠减压引流）；大创面的慢性渗出；应用排钠利尿 剂未补充钠盐；等渗性缺水治疗时补充水分过多。临床表现：容易引起休克，一般无口渴，有恶心，乏力，神志淡漠、腱反射减弱和昏迷。 诊断：尿液检查比重1.010，尿na+、cl-减少。血钠测定125mmol/l治疗：iv高渗盐水，先快后慢，分次完成。补钠量=（135血钠测得值）体重0.6（女0.5）休克者，先补充血容量晶体液和胶体液。高渗性缺水失

17、水大于失钠，造成细胞内、外液量均减少。病因：摄入水分不足（食管癌、高危病人）；水分丧失过多（高热大汗、大面积烧伤暴露疗 法）。临床表现：轻度24%，口渴。中度46%，口渴、乏力、尿少、皮肤干燥、烦躁不安。重度6%，脑细胞缺水，狂躁、幻觉、谵妄、昏迷。治疗：iv5%葡萄糖溶液或低渗氯化钠溶液。分两天补，同时监测避免水中毒。水中毒病因：抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄入水分过多。临床表现：脑细胞肿胀引起的颅内高压头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱，昏迷。治疗：停止水分摄入。渗透性利尿剂（甘露醇）。低钾血症病因：长期摄入不足；肾脏排出过多（排钾利尿剂、肾小管性酸中毒、急性肾衰竭多尿期、 醛固醇过多）；病人

18、补液长期无钾盐摄入；肾外丢失过多（呕吐、持续胃肠减压、肠 瘘）；向组织内转移（碱中毒、大量输入葡萄糖和胰岛素）临床表现：肌无力（四肢躯干呼吸肌）；腱反射消失或减退；肠麻痹（厌食、恶心、呕 吐、腹胀、肠蠕动消失）；心脏传导阻滞心律失常（t波降低、变平或倒置，随 后st段降低，qt间期延长，u波）；低钾性碱中毒，反常性酸性尿。治疗：原则分次补钾，密切观察。iv时每升输液含钾40mmol（kcl，3g），速度20mmol/h。 有尿才补。常用10%kcl高钾血症病因：摄入过多（口服或iv，肾衰少尿期）；肾脏排出不足（应用保钾利尿剂，醛固酮缺乏 症）；细胞内k外出（溶血，挤压综合征，酸中毒）临床表现：

19、神智不清，感觉异常，肢体软弱无力，微循环障碍（皮肤苍白、青紫、低血压）， 心脏骤停（t波高尖，p波下降，qrs增宽）治疗：钙可对抗k的心肌毒害作用。iv10%葡萄糖酸钙20ml可对抗心律失常。（1）促进k进入胞内：输注5%nahco3，首先60100ml，在静滴100200ml（可 可降k，纠正酸中毒，促进肾小管na-k交换）；输注5%葡萄糖+胰岛素1u/5g 糖；（肾功能不全）24hiv10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%葡萄糖 400ml+胰岛素20u。（2）阳离子交换树脂：口服，加快肠道k的排泄。（3）透析疗法低钙血症病因：急性重症胰腺炎，坏死性筋膜炎，肾衰竭，消

20、化道瘘，甲状旁腺功能受损。 临床表现：神经肌肉兴奋性增强口唇、指尖麻木感、针刺感，手足抽搐，腱反射亢进 治疗：纠正原发病。iv10%葡萄糖酸钙1020ml，5%cacl210ml高钙血症病因：甲状旁腺功能亢进，骨髓转移癌。症状：严重时才出现头痛，肌肉酸痛：易发生病理性骨折。治疗：手术切除增生的甲状旁腺或瘤生物；骨髓瘤者控制低钙饮食。代谢性酸中毒病因：碱性物质丢失过多（腹泻、肠瘘、应用碳酸酐酶抑制剂）；酸性物质过多（休克时微 循环障碍，糖尿病酮体过多，血cl过高）；肾功能不全（肾小管性酸中毒）临床表现：呼吸深快，疲乏、眩晕、嗜睡，呼出气体有酮臭，面颊潮红，心率增快，易发生 心律失常，急性肾功能不

21、全诊断：代偿期ph正常，碳酸氢根、be、paco2下降。失代偿ph明显下降治疗：首先病因治疗。血浆碳酸氢根1618mmol/l时不需补碱，15mmol/l时，补5%碳 酸氢钠，首次100250ml，复查血气分析后分次补充。同时预防低k、低钙。 代谢性碱中毒病因：胃液丧失过多（严重呕吐、长期胃肠减压），碱性物质摄入过多（输入库存血）；低k； 利尿剂（低cl性碱中毒）临床表现：呼吸浅慢，精神错乱、谵妄，ph、碳酸氢根、be升高。可伴低cl、k血症。 治疗：积极治疗原发症。输入等渗盐水（补充cl，稀释血液）。补钾。重症、顽固性经中心静脉导管缓慢滴入（2550ml/h）稀盐酸（0.15mol/l），不

22、可 静脉注入，防止外漏引起的组织坏死。呼吸性酸中毒病因：co2潴留，高碳酸血症。麻醉过深、镇静剂过量、中枢系统损伤、气胸、急性肺水肿、呼吸机使用不当、肺组 织广泛纤维化、copd、肺炎。临床表现：呼吸系统症状胸闷、呼吸困难、躁动不安，昏迷，脑水肿。治疗：尽快治疗原发症。改善病人通气功能（气管插管，切开）。呼吸性碱中毒病因：co2排出过多，paco2降低。癔病、疼痛、创伤、cns疾病、低氧血症、肝衰竭、呼吸机辅助通气过度。 临床表现：呼吸急促，眩晕，手足麻木、抽搐，心率加快。发生于危重病人则预后不良，或即将发生ards。治疗：纸袋罩口鼻，增加无效呼吸道。药物阻断自主呼吸，应用呼吸机辅助。cap4

23、输血作为一种替代治疗，可以补充血容量、改善微循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白、增 进机体免疫力、增强凝血功能。适应症hb>100g/l不需输血；hb<70g/l可输注浓缩红细胞。1. 大量失血1020%，出现体位性低血压：晶体液、胶体液、少量血浆代用品。 20%，浓缩红细胞crbc，晶体液，胶体液。30%，不输全血。>30%，全血与crbc各半，并以晶体液胶体液补充血容量。2. 贫血或低蛋白血症输注crbc纠正贫血；血浆或白蛋白纠正低蛋白血症。3. 重症感染浓缩粒细胞。但易引起巨细胞病毒感染。4. 凝血异常新鲜冰冻血浆，血小板。注意事项严格核对病人。检查血袋有无异常。密切观察

24、病人反应。检查生命体征。保留血袋2h。 并发症(一)发热反应临床表现：15min2h。畏寒、寒战、高热。持续30min2h可逐渐缓解。少数严重抽搐、 呼吸困难、血压下降、昏迷。原因：免疫反应（经产妇、多次输血者）；致热源（污染）；细菌污染和溶血。治疗：轻者减慢速度。重者停止输血，伴寒战肌注异丙嗪、哌替啶。预防：免疫反应者输注不含白细胞、血小板的成分血。(二)过敏反应临床表现：皮肤瘙痒或荨麻疹；血管性水肿、支气管痉挛、消化道症状、过敏性休克。 原因：过敏性体质；多次输血者；免疫力低下者。治疗：仅皮肤症状时，给予抗组胺药（苯海拉明）。严重者，应立刻停药，皮下注射ne和gcs。必要时做气管切开。预防

25、：有过敏史者提前30min服用抗过敏药和gcs；滤过iga；洗涤红细胞。（三）溶血反应临床表现：沿输血静脉出现红肿疼痛，寒战高热，呼吸困难，头痛胸闷，血压下降休克，甚 至肾脏急性衰竭。最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。延迟性溶血反应（dhtr），输血后714天，不明原因发热、贫血、黄疸、血 尿。多引起sirs。原因：血型不配；红细胞缺陷；患者自身免疫。治疗：立即停止输血。核对血型。抗休克（补充晶体胶体液，输注血小板和凝血因子，gcs）， 保护肾功能（5%碳酸氢钠250ml，容量补充后应用甘露醇），防治dic，血浆交换。 预防：严格核查血型。（四）细菌污染临床表现：寒战高热，呼吸困难，恶

26、心呕吐，休克，血红蛋白尿，急性肾衰竭，肺水肿。 治疗：终止并细菌培养，抗感染抗休克治疗。（五）循环超负荷临床表现：急性心衰，肺水肿。原因：输注过速，原有心脏功能不良。治疗：停止。吸氧。强心剂。利尿剂。预防：心功能低下者严格控制速度。严重贫血者输入浓缩红细胞。（六）输血相关的急性肺损伤trali临床表现：与ards相似，急性呼吸困难，严重肺水肿，低氧血症。原因：供血者血浆中存在白细胞凝集素或hla特异性抗体。治疗：插管，吸氧。机械通气。（七）输血相关性移植物抗宿主病ta-gvhd临床：发热，皮疹，肝炎，腹泻，骨髓抑制，恶性感染。原因：免疫低下者接受含有免疫活性淋巴细胞，产生移植物繁殖损伤。治疗：

27、无有效治疗，以预防为主去除免疫活性淋巴细胞。（八）疾病传播病毒：eb，cmv，肝炎病毒，hiv。细菌&微生物：布氏杆菌，梅毒，疟疾（九）免疫抑制输注大量血液，使受血者免疫抑制，增加术后感染率。（十）大量输血影响低体温；碱中毒；暂时性低血钙；高血钾；凝血异常。自体输血收集病人自身血液后在需要时进行回输。优点：节约库存血，减少输血反应与疾病传播，不需血型测试。（一）回收式自体输血将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经过滤抗凝后回输。用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂、大血管、心内直视手术、门脉高压手术及术后6h内。（二）预存式自体输血用于择期手术病人估计术中失血较多者。无感染且hct

28、30%者，前1月开始采血，每34天一次，一次300400ml。（三）稀释式自体输血指麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧输入34倍电解质液或适量血浆替代品。 用于hct25%，白蛋白30g/l，hb100g/l。200ml/5min，共8001000ml。采集血在术后输注可以增强凝血。自体输血禁忌症：1. 血液受胃肠道内容物、消化液、尿液污染。2.受到肿瘤细胞污染。2. 肝肾功能不全者。4.严重贫血者，不宜采用术前采血或稀释法。5.伴有脓毒血症、菌血症者。6.胸腹开放性损伤超过4h，或血液在体腔中过久。血液制品.1. 红细胞制品 浓红每袋200ml血中的rbc；用于急性失血，慢性贫血，心功能

29、不全者。 洗涤红200ml，去除了肝炎病毒及抗ab抗体；用于不耐受白细胞凝集素。 冰冻红200ml，不含血浆。去白细胞的红细胞减少hla抗原免疫反应。用于反复输血者。2. 白细胞制剂 合并症多见，已经少用。3. 血小板制剂 成人2袋。4. 新鲜冰冻血浆ffp 含全部凝血因子，用于多种凝血因子缺乏症、肝胆疾病、大量输血 后的出血倾向。5. 冰冻血浆fp 不含5、8因子。6. 冷沉淀 每袋2030ml，用于血友病甲、纤维蛋白缺乏症。7. 白蛋白制剂 5%、20%、25%。用于治疗营养不良性水肿，肝硬化等低蛋白血症。8. 免疫球蛋白 肌注用于免疫疾病。iv用于重症感染。9. 右旋糖酐 6%，中分子用

30、于低血容量性休克、输血准备阶段；低右增加血容量维持时间 短，具有利尿作用。10. 羟乙基淀粉hes 低血容量性休克、手术中扩容。11. 明胶类代血浆 有效增加血容量，防止组织水肿，有利于静脉回流，改善心输出量及外周灌注。cap5外科休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。 氧供给不足、需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征。病理生理（一） 微循环变化1. 微循环收缩期 又休克早期、代偿期、缺血期。神经激素反应性代偿，小动静脉收缩，血液重新分布，毛细血管前括约肌反应性强，导致只出不进。2. 微循环扩张期 又进展期、淤血期。无氧代谢、组织胺分泌过多等导

31、致前括约肌扩张儿后括约肌较不敏感儿收缩，导致淤血。临床上血压进行性下降、意识模糊、酸中毒、发绀。3. 微循环衰竭期 进入不可逆休克。引发dic，器官组织坏死衰竭。（二） 代谢变化1. 代酸 乳酸/丙酮酸（l/p）升高，可反映缺氧情况。2. 能量代谢障碍 应激状态，cas升高，抑制蛋白质合成、糖酵解，促进蛋白质分解、糖异生，血糖升高。（三） 炎症介质释放与细胞损伤1. 白介素、tnf、集落刺激因子、inf、no释放。2. 代酸、atp不足导致细胞膜功能障碍，线粒体功能缺损。（四） 内脏器官的继发损害篇三：外科精义读书笔记外科精义读书笔记外科精义这本书是由元代御药院外科太医齐德之所著，是在收集前贤

32、有关诊治痈疽、疮疡论述及古今名医诸家方论的基础上，结合个人临床经验，简编类次而成，成书于1335年。2卷。上卷为外科医论35篇，论述疮肿的诊法，辨疮疽肿虚实、深浅、善恶等法，以及疮肿内服及外治诸法，论述五发疽、附骨疽、阴疮、时毒、疗疖、瘰疬、痔疮等病的诊治。下卷载外科常用汤、丸、膏、丹等140余首方剂，详述方剂主治，药物组成、用量服法等，实用价值较高治疗方面创立內消、托里两大法则，这本书有重要的临床参考和指导意义，值得强力推荐篇四：中医外科学学习笔记中医外科学学习笔记第一单元疮疡疮疡的致病因素分外感（外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害等）和内伤（情志内伤、饮食不节、劳伤虚损等）两大类。外邪引

33、发的疮疡，尤以热毒、火毒表现为最常见。疮疡外治法可根据疮疡的初期、中期、后期分别辨证施治。初期宜箍毒消肿，阳证可选用金黄散、玉露散、金黄膏、玉露膏、太乙膏、千捶膏，可加掺红灵丹、阳毒内消散，或用清热解毒消肿的新鲜草药捣烂外敷；阴证可选用回阳玉龙散、回阳玉龙膏、阳和解凝膏，加掺黑退消、桂麝散、丁桂散；半阴半阳证选用冲和散、冲和油膏。中期脓熟时宜切开排脓，注意切开时机、切口位置、切口方向等的选择。如颜面疔疮忌早期切开，而蛇头疔应及早切开；如手指疔宜从侧方切开以免影响屈伸功能等。一、疖（清热解毒为主，疖病多虚实夹杂，必须扶正固本与清热解毒） 热毒蕴结证：清热解毒。五味消毒饮、黄连解毒汤加减。暑热浸淫

34、证：清暑化湿解毒。清暑汤加减。体虚毒恋，阴虚内热证：养阴清热解毒。仙方活命饮合增液汤加减。体虚毒恋，脾胃虚弱证：健脾和胃，清化湿热。五神汤合参苓白术散加减。2、外治:蝼蛄疖宜作十字形剪开，如遇出血，可用棉垫加多头带缚扎以压迫止血。若有死骨，待松动时用镊子钳出。可配合垫棉法，使皮肉粘连而愈合。二、疔疮（清热解毒）内治以清热解毒为*，火毒炽盛证宜凉血清热解毒。如发于下肢者应注重清热利湿。 手足部疔疮成脓期切开引流：尽可能循经直开。蛇眼疔宜沿甲旁0.2cm挑开引流。蛇头疔宜在指掌面一侧作纵形切口，务必引流通畅，必要时可对口引流，不可在指掌面正中切开；蛇肚疔宜在手指侧面作纵形切口，切口长度不得超过上下

35、指关节面。托盘疔应依掌横纹切开，切口应够大，保持引流通畅，手掌处显有白点者应先剪去厚皮，再挑破脓头。注意不要因手背肿胀较手掌为甚而误认为脓腔在手背部而妄行切开。甲下溃空者需拔甲，拔甲后敷以红油膏纱布包扎。、红丝疔若红丝细的宜用砭镰法，局部皮肤消毒后以刀针沿红丝行走途径寸寸挑断，并用拇指和食指轻捏针孔周围皮肤，微令出血，或在红丝尽头挑断，挑破处均盖贴太乙膏掺红灵丹。 初期可外敷金黄膏、玉露散，若结块成脓则宜切开排脓，外敷红油膏；脓尽改用生肌散、*膏收口。三、痈（清热解毒，和营消肿）（1）内治火毒凝结证：清热解毒，行瘀活血。仙方活命饮加减。热胜肉腐证：和营清热，透脓托毒。仙方活命饮合五味消毒饮加减

36、。 气血两虚证：益气养血，托毒生肌。托里消毒散加减。（2）外治初起用金黄膏或金黄散。成脓宜切开排脓，以得脓为度。溃后先用药线蘸八二丹插入疮口，三五日后改用九一丹，外盖金黄膏或玉露膏。待肿势消退十之八九时，改用红油膏盖贴。脓腐已尽，见出透明浅色黏液者，宜生肌收敛，改用生肌散、太乙膏或生肌*膏或生肌玉红膏盖贴。有袋脓者，可先用垫棉法加压包扎，如无效可扩创引流。颈痈1、内治:散风清热、化痰消肿牛蒡解肌汤、银翘散四、有头疽火毒凝结证：清热泻火，和营托毒。黄连解毒汤合仙方活命饮加减。湿热壅滞证：清热化湿，和营托毒。仙方活命饮加减。阴虚火炽证：滋阴生津，清热托毒。竹叶黄芪汤加减。气虚毒滞证：扶正托毒。八珍

37、汤合仙方活命饮加减。（2）外治初起未溃属火毒凝结证或湿热壅滞证，用金黄膏或千捶膏外敷；阴虚火炽证或气虚毒滞证用冲和膏外敷。酿脓期以八二丹掺疮口，如脓水稀薄而带灰绿色者，改用七三丹，外敷金黄膏。待脓腐大部脱落，疮面渐洁，改掺九一丹，外敷红油膏。若疮肿有明显波动感，可采用手术扩创排毒，作“+”或“+”字形切开。收口期外敷*膏（3）其他疗法控制糖尿病患者的血糖水平，必要时可用胰岛素制剂以达到快速控制血糖的目的。 可根据病情及脓液培养的结果选用广谱抗生素治疗。五、丹毒（凉血清热，解毒化瘀）风热毒蕴证：疏风清热解毒。普济消毒饮加减。肝脾湿火证：清肝泻火利湿。柴胡清肝汤、龙胆泻肝汤或化斑解毒汤加减。 湿热

38、毒蕴证：利湿清热解毒。五神汤合萆薢渗湿汤加减。胎火蕴毒证：凉血清热解毒。犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。（2）外治外敷法：用玉露散或金黄散。砭镰法六、瘰疬气滞痰凝证：疏肝理气，化痰散结。开郁散加减。阴虚火旺证：滋阴降火。六味地黄丸合清骨散加减。气血两虚证：益气养血。香贝养营汤加减。七、褥疮（1）内治气滞血瘀证：理气活血。血府逐瘀汤加减。蕴毒腐溃证：益气养阴、理湿托毒。生脉散、透脓散合萆薢渗湿汤加减。 气血两虚证：气血双补、托毒生肌。托里消毒散加减。（2）外治初起外擦红灵酒或红花酊，或外撤滑石粉后局部按摩。或用红外线灯、频谱仪照射，每天2次。溃烂后尽可能剪除坏死组织，腐烂处可用九一丹或红油膏纱布外敷

39、。疮口脓腐脱净，改用生肌散、生肌玉红膏。八、窦道腐蚀法：五五丹或千金散蚀管拔毒，红油膏或太乙膏盖贴。如有丝线、死骨等异物应及时取出。冲洗法。灌注法。可注入生肌收口药油，促进窦道愈合扩创法。垫棉法。第二单元乳腺疾病:一、乳痈1、内治:乳痈治疗当以消为贵。郁滞者以通为主，成脓者以彻底排脓为要。气滞热壅证：疏肝清胃，通乳消肿。瓜蒌牛蒡汤加减。热毒炽盛证：清热解毒，托里透脓。透脓散加味。正虚毒恋证：益气和营托毒。托里消毒散加减。二、乳漏（1）内治余毒未清证方药：银花甘草汤加减正虚毒恋证方药：托里消毒散加减阴虚痰热证方药：六味地黄汤合清骨散加减（2）外治法腐蚀法：先用提脓祛腐药，如八二丹或七三丹药捻。外

40、敷红油膏。脓尽后改用生肌散、生肌玉红膏。垫棉法：适用于疮口漏乳不止和*部漏脓腐脱尽后，以促进疮口愈合。切开疗法：适用于浅层漏管及腐蚀法失败者。乳晕部乳漏手术的关键是切开通向乳头孔的漏管或扩张的乳腺导管。切开后创面用药同腐蚀法。挂线疗法：适用于深层漏管，常配合切开疗法。三、乳癖（止痛与消块是治疗本病之要点。）肝郁痰凝证：疏肝解郁，化痰散结。逍遥蒌贝散加减。冲任失调证：调摄冲任。二仙汤合四物汤加减外治:温阳活血、化痰软坚。阳和解凝膏四、乳核（对单发纤维腺瘤的治疗以手术切除为宜）肝气郁结证：疏肝解郁，化痰散结。逍遥散加减。血瘀痰凝证：疏肝活血，化痰散结。逍遥散合桃红四物汤。五、乳岩肝郁痰凝证：疏肝解

41、郁，化痰散结。神效瓜蒌散合开郁散加减。冲任失调证：调摄冲任，理气散结。二仙汤合开郁散加减正虚毒炽证：调补气血，清热解毒。八珍汤加减。气血两亏证：补益气血，宁心安神。人参养荣汤加味。脾虚胃弱证：健脾和胃。参苓白术散或理中汤加减。第三单元瘿一、气瘿内治:疏肝解郁，化痰软坚。四海舒郁丸加减二、肉瘿气滞痰凝证：理气解郁，化痰软坚。逍遥散合海藻玉壶汤加减。气阴两虚证：益气养阴，软坚散结。生脉散合海藻玉壶汤加减。三、瘿痈风热痰凝证：疏风清热化痰。牛蒡解肌汤加减。气滞痰凝证：疏肝理气，化痰散结。柴胡舒肝汤加减。第四单元、瘤、岩一、失荣气郁痰结证：理气解郁，化痰散结。化痰开郁方。阴毒结聚证：温阳散寒，化痰散结

42、。阳和汤加减。瘀毒化热证：清热解毒，化痰散瘀。五味消毒饮合化坚二陈丸加减。气血两亏证：补益气血，解毒化瘀。八珍汤合四妙勇安汤加减。二、肾岩（本病以手术治疗为主）（1）内治湿浊瘀结证：利湿化浊，解毒化瘀。三妙丸合散肿溃坚汤加减。火毒炽盛证：清热泄火，解毒消肿。龙胆泻肝汤合四妙勇安汤加减。阴虚火旺证：滋阴降火，清热解毒。知柏地黄丸合大补阴丸加减。（2）外治法岩肿溃烂不洁，用五五丹或千金散撒于疮面，或用红灵丹油膏外敷，每日12次更换，腐蚀至癌肿平复后，改用九一丹。如创面渗血可掺海浮散，外敷生肌玉红膏。创面清洁后改用红油膏或*膏。皮癌净外敷，每日1次或隔日1次。氟尿嘧啶软膏外搽患部，每日2次。第五单元

43、皮肤病性病:一、热疮（清热解毒养阴为主要治法。初发以清热解毒治之；反复发作者扶正祛邪并治。）二、蛇串疮（初期以清热利湿为主；后期以活血通络止痛为主；体虚者，以扶正祛邪与通络止痛并用。）肝经郁热证：清泄肝火，解毒止痛。龙胆泻肝汤加减。脾虚湿蕴证：健脾利湿，解毒消肿。除湿胃苓汤加减。气滞血瘀证：理气活廊，通络止痛。柴胡疏肝散合桃红四物汤加减。三、疣(热解毒散结为主要治法。)1、寻常疣、扁平疣、传染性软疣的治疗：各种疣均可选用木贼草、板蓝根、马齿苋、香附、苦参、白鲜皮、薏苡仁等中药煎汤趁热洗涤患处，每天23次，可使部分皮疹脱落。 、传染性软疣用消毒针头挑破患处，挤尽白色乳酪样物，再用碘酒或浓石炭酸溶

44、液点患处。若损害较多，应分批治疗，注意保护周围皮肤。四、癣（本病以杀虫止痒为主要治法）（1）内治风湿毒聚证：祛风除湿，杀虫止痒。消风散加减。湿热下注证：清热化湿，解毒消肿。湿重于热者用萆薢渗湿汤；湿热兼瘀者用五神汤；湿热并重者用龙胆泻肝汤。（2）外治灰指甲：每日以小刀刮除病甲变脆部分，然后用棉花蘸2号癣药水或3%冰醋酸浸涂。或鹅掌风浸泡方浸泡；白凤仙花捣烂敷病甲上；或采用拔甲方法。五、疥疮疥疮以外治杀虫为主。硫黄为治疗疥疮的特效药，目前临床常用5%20%的硫黄软膏。在浓度方面，小儿用5%10%，*用10%15%，若患病时间长，可用20%，但浓度不宜过高。预防：接触疥疮患者后用肥皂水洗手。患者所

45、用衣服、被褥、毛巾等均需煮沸消毒，或在阳光下充分曝晒，以便杀灭疥虫及虫卵。六、湿疮（清热利湿止痒为主要治法。急性者以清热利湿为主；慢性者以养血润肤为主。）湿热蕴肤证：清热利湿止痒。龙胆泻肝汤合萆薢渗湿汤加减。湿热浸淫证：清热利湿，解毒止痒。龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。脾虚湿蕴证：健脾利湿止痒。除湿胃苓汤或参苓白术散加紫荆皮、地肤子、白鲜皮。 血虚风燥证：养血润肤，祛风止痒。当归饮子或四物消风饮加丹参、鸡血藤、乌梢蛇。婴儿湿疮（1）胎火湿热证：凉血清火，利湿止痒。消风导赤汤加减。（2）脾虚湿蕴证：健脾利湿。小儿化湿汤加土茯苓、鱼腥草。七、接触性皮炎（1）风热蕴肤证：疏风清热止痒。消风散加减。（2

46、）湿热毒蕴证：清热祛湿，凉血解毒。龙胆泻肝汤合化斑解毒汤加减。（3）血虚风燥证：养血润燥，祛风止痒。当归饮子合消风散加减。八、药物性皮炎（停用一切可疑药物，以清热利湿解毒为主，重症宜中西医结合治疗。） 、湿毒蕴肤证：清热利湿，解毒止痒。萆薢渗湿汤加减。、热毒入营证：清热凉血，解毒护阴。清营汤加减。、气阴两虚证：益气养阴清热。增液汤合益胃汤加减。九、瘾疹风寒束表证：疏风散寒止痒。麻黄桂枝各半汤加减。风热犯表证：疏风清热止痒。消风散加减。胃肠湿热证：疏风解表，通腑泄热。防风通圣散加减。血虚风燥证：养血祛风，润燥止痒。当归饮子加减。十、牛皮癣（疏风清热、养血润燥为治则）肝郁化火证：疏肝理气，清肝泻火。龙胆泻肝汤加减。风湿蕴肤证：祛风利湿，清热止痒。消风散加减。血虚风燥证：养血润燥，熄风止痒。当归饮子加减。十一、 白庀血热内蕴证：清热凉血，解毒消斑。犀角地黄汤加减。