北京市医师重新执业注册申请审核表
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1、医师重新执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间:年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供重新申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实、字迹要端正清楚。3、封面、表 13 由申请人填写,表45 由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得执业助理医
2、师资格后,又取得执业医师资格的,医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。10、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。11、如填写内容较多,可另加附页。姓名性别出生年月民 族所学系、学 历专业家庭地址及邮政编码专业技术职务现从事职业任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构邮政地址编码原执业级别原执业类别何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人上一次注册的时间、审批机构及执业证书编码注销注册的原因、时间重新申请执业注册的理由拟执业机构名称及登记号拟执业邮政机构地址编码拟执业身体和类别健康情况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他需说明的问题申请人签字:年月日考核和培训机构或组织意见( 包括培训时间及考核结果 )印章负责人:年月日级别:拟执业类别:拟聘用的科目:机构意见印章负责人:年月日拟执业机级别:构上级主类别:管部门审拟聘用的科目:批意见印章负责人:年月日执业机构及登记号:卫生行政机构地址及邮编:部门审批意见级别:类别:拟聘用的科目:印 章负责人:年月日执业医师医师执业证书号码执业助理医师备注
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