社会保险登记表(表一内页1)

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1、社会保险登记表(表一内页1)缴费单位名称电 话单位住所(地址）邮 编工 商登 记执 照信 息执照种类执照号码发照日期有效期限批 准成 立信 息批准单位批准日期批准文号法定代表人或负责人姓 名身份号码电 话缴 费单 位专管员姓 名所在部门电 话单位类型隶属关系主管部门或总机构开户银行与行号缴费银行户名缴费银行基本帐号社会保险补充登记表（表二）社会保险登记证编码：单 位 名 称组织机构代码工商注册地址单 位 简 称经 济 类 型社保登记机构单 位 类 别登记证发证日期中关村科技园区投资企业标识行业系统行业性质行业代码二级公司社会保险登记证编号二级公司组织机构代码二 级 公 司 名 称所属行政区名称

2、缴 费 地 区 名 称单 位 传 真单 位 网 址单位电子邮件地址经办人（盖章）：年 月 日社保中心（盖章）：年 月 日单位经办人签字（盖章）：年 月 日参加社会保险个人情况登记表（表三）社会保险登记证编码： 单位名称:姓名公民身份证号码性别出生日期民族缴费人员类别医疗参保人员类别上月平均工资出生地婚姻状况户口性质文化程度个人身份参加工作日期行政职务专业技术职称国家职业资格等级工人技术等级离退休日期离退休类别户口所在街道名称户口所在地居住地地址居住地邮政编码参保人电话联系人姓名联系人电话定点医疗机构1农转非类别定点医疗机构2批准征地日期定点医疗机构3补缴单位名称定点医疗机构4定点医疗机构5是否

3、患有特殊病异地安置日期异地医院1名称邮储主账号异地医院1地址邮储开户邮局局名异地医院1邮编异地医院1电话异地医院2名称申报报销单位社保号异地医院2地址申报报销单位名称异地医院2邮编异地医院2电话个人享受公务员医疗补助标识公务员医疗补助缴费方式经办人： 本人或委托人签字（盖章） 填报日期： 年 月 日 信 息 采 集 情 况 说 明社保登记证号码： 单 位名 称联系人电话参 统人 员情 况统 计在 职已 退 休应进：实进：应进：实进：其中：长期驻外其中：异地安置应进：实进：应进：实进：遗留问题说明：（附未能及时参保人员名单并注明原因）单位盖章： 领导签字： 填报人员： 年 月 日注：此表一式两份

4、，单位留存一份，报社保机构一份。建立补充医疗保险情况统计表 制表机关：东城区劳动和社会保障局 审批机关：东城区统计局单位盖章： 审批文号： 表 号：登记证号单位名称建立补充医疗保险情况建立形式提取比例内部（自 管）外部（商业保险）内、外 结 合单位负责人： 填表人： 联系人： 联系电话：备注：1、 填报此表的同时，请单位必须拟定补充医疗保险的实施办法及规定，并于建立之日后1个月之内报送我局医保科（202室）。2、 报送信息采集录入盘同时，报送此表。通讯地址：东城区交道口菊儿胡同1号医疗保险科收 电话：84043115、84039056 邮编：100007新参保单位参加医疗保险经办事例：一、XX

5、X单位为新成立单位准备参加医疗保险，其中单位有1名职工需要参保社会保险登记表（表一内页1）社会保险登记证编码：110101000000缴费单位名称XXX单位电话666666单位住所（地址）东城区大街1号邮编100009工 商登 记执 照信 息执照种类企业法人营业执照执照号码11111111-（1-1）发照日期20050720有效期限10批 准成 立信 息批准单位批准日期批准文号法定代表人或负责人姓名李某某身份证号110101195806186216电话666666缴 费单 位专管员姓名张某某所在部门人事部电话6666666单位类型企业隶属关系其它主管部门或总机构开户银行与行号北京银行安定支行缴

6、费银行户名XXX单位缴费银行基本账号100000000000经办人（章） 签字 单位负责人（章）签字 社保机构（章） 2006 年 4 月 19 日 年 月 日 年 月 日出表日期：2006-04-1社会保险补充登记表（表二）社会保险登记证编码：110101000000缴费单位名称XXX单位组织机构代码111111-2工商注册地址北京单位简称X单位社保登记机构东城社保中心经济类型有限责任登记证发证日期单位类别法人单位中关村科技园区投资企业标识否行业系统行业性质教育业行业代码广播电视业二级公司社会保险登记证编码二级公司组织机构代码二级公司名称所属行政区名称东城区所属地区名称单位传真单位网址单位电

7、子邮件经办人（章）签字 单位负责人（章）签字 社保机构（章）2006年 4 月 19 日 年 月 日 年 月 日社会保险补充登记表（表二）社会保险登记证编码：110101000000缴费单位名称XXX单位报销地区东城区缴费方式银行托收缴费形式独立缴费周期月离休医疗统筹标识不享受离休医疗统筹 缴 费 方 式支付开户行与行号北京银行安定门支行支付开户银行名XXX单位支付开户银行基本账号10000000000单位参加大病统筹年月公务员医疗补助享受标志不享受公务员医疗补助缴费形式公务员医疗补助 单 位 类 别账户管理状态银行卡代办社会保险单位类别待遇发放形式委托代发代扣基金银行经办人（章）签字 单位负

8、责人（章）签字 社保机构（章）2006年 4 月19日 年 月 日 年 月 日参加社会保险人员情况登记表社会保险登记证编码： 110101000000 单位名称：XXX单位姓 名李某某公民身份证号110101195808186216性 别男出生日期1958.08.16民族汉缴费人员类别本市城镇职工医疗参保人员类别在职职工上年月平均工资1640出生地北京婚姻状况已婚户口性质城镇(非农业)文化程度大本个人身份干部参加工作日期1940.06行政职务专业技术职务国家职业资格等级（工人技术等级）离退休日期离退休类别户口所在区县街道乡名称XX 区(县) XX 街道(镇、乡)户口所在地地址东城区交道口南大街

9、居住地地址东城区交道口南大街居住地邮政编码100009参保人电话66666666联 系 人 姓 名张某某联系人电话66666666定点医疗机构1北京医院定点医疗机构2同仁医院定点医疗机构3协和医院定点医疗机构4北新桥医院定点医疗机构5易地安置日期异地医院全称异地医院地址异地医院邮政编码异地医院联系电话 备注：此表作为过录表使用，即进行基本信息的初次填写的登记，不作为正式上报报表之用。信 息 采 集 情 况 说 明社保登记证号码： 110101000000 单 位名 称XXX单位联系人李某某电话666666参 统人 员情 况统 计在 职已 退 休应进：5实进：5应进：实进：其中：长期驻外其中：异

10、地安置应进：实进：应进：实进：遗留问题说明：（附人员名单并注明原因）单位盖章： 领导签字：签字 填报人员：签字 2006 年 4 月 19 日注：此表一式两份，单位留存一份，报社保机构一份。建立补充医疗保险情况表单位盖章：登 记 证 号单 位 名 称建立补充医疗保险情况建立形式空白处划（ ）提取比例（4%以内）110101000000XXX单位内部（自管）4%外部（商业保险）单位负责人： 签字 填表人： 签字 联系人： 签字 联系电话：64038585备注：1、 报送基本医疗保险信息采集录入报盘同时报送此表。2、 填报此表的同时，请单位必须拟定补充医疗保险的实施办法及规定，并于建立之日后1个月内报送我局医保科（202室）。通讯地址：东城区交道口南大街27号202室医疗保险科收 电话：84043115、84039056邮编：100007