急性肺损伤治疗指南

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1、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)全网发布：2011-09-14 18:37发表者：赵柏庆(访问人次:544)Guidelines for the diagnosis and treatment of acute lung injury / acute respiratory distresssyndrome中华医学会重症医学分会前言急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重 症患者的生命并影响其生存质量。尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS 的 认识和治疗状况尚不容乐观。中华医学会重症医学分会以循证医学证

2、据为基础，采用国际通 用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS诊断和治疗 方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。中华医学会重症医学分会以后 还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表1)】1。将指南中 涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为AE级，其中A 级为最高。但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。表1推荐级别与研究文献的分级推荐级别A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项

3、I级研究结果支持C仅有II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有IV级或V级研究结果支持研究文献的分级I 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高III 非随机，同期对照研究IV 非随机，历史对照研究和专家意见V 系列病例报道，非对照研究和专家意见一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞 和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰 竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比

4、例失调为病理生理特征，临床上表 现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变2。流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准i, ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年1323/10万。2005年的研 究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万同。提示ALI/ARDS发病率显著增 高，明显增加了社会和经济负担，这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并 论囹。多种危险因素可诱发ALI/ARDS，主要包括直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸 入，肺挫伤，吸入有毒气体

5、，淹溺、氧中毒等；可接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸 部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等2。病因不同，ARDS患病率也明显不同。严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%50%【5， 大量输血可达40%，多发性创伤达到11%25%，而严重误吸时，ARDS患病率也可达9% 26%6,7。同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率进一步升高。另外，危险因素 持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越高，危险因素持续24、48及72h时，ARDS患病 率分别为76%、85%和93%修。虽然不同研究对ARDS病死率的报道差异较大，总体来说，目前ARDS的病死

6、率仍较高。 对19671994年国际正式发表的ARDS临床研究进行荟萃分析，3264例ARDS患者的病死 率在50%左右囹。中国上海市15家成人ICU 2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达 68.5%【10。不同研究中ARDS的病因构成、疾病状态和治疗条件的不同可能是导致ARDS 病死率不同的主要原因。二、ALI/ARDS病理生理与发病机制ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性 肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加， 从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。ARDS

7、早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与 肺间质内积聚大量的水肿液11，其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞。中性 粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质， 如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒细胞介导 的肺损伤1。除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加 剧炎症反应过程。凝血和纤溶紊乱也参与ARDS的病程，ARDS早期促凝机制增强，而纤 溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积MM，导致血管堵塞以及微循环 结构受损。ARDS早期在病理学

8、上可见弥漫性肺损伤，透明膜形成及I型肺泡上皮或内皮细 胞坏死、水肿，II型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现IBM。少数ALI/ARDS患者在发病第1周内可缓解，但多数患者在发病的5-7d后病情仍然进展，进 入亚急性期。在ALI/ARDS的亚急性期，病理上可见肺间质和肺泡纤维化，II型肺泡上皮细 胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管15。部分患者呼吸衰竭持续超过14d，病理上 常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建。三、ALI/ARDS的临床特征与诊断一般认为，ALI/ARDS具有以下临床特征：急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发 病；常规吸氧后低氧血症难以纠正；肺部体征无特

9、异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或 呼吸音减低；早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺 内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密 度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；无心功能不全证据。目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准：急性起病；氧合 指数(PaO2/FiO2)M200mmHg管呼气末正压(PEEP)水平；正位X线胸片显示双肺均有斑 片状阴影；肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如 PaO2/FiO212cmH2O、尤其是16cmH2O时明显改善生存率。有学者建 议可参照肺静态压

10、力-容积(P-V)曲线低位转折点压力来选择PEEP。Amato及Villar的研究显 示，在小潮气量通气的同时，以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果 与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低淬”。若有条件，应根据静态P-V曲线低位 转折点压力+2cmH2O来确定PEEP。推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP,有条件情况下，应根据静态P-V曲线低 位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP (推荐级别：C级)(5) 自主呼吸自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例 失调，改善氧合。一项前瞻对照研究显示，与控制通气相比，保

11、留自主呼吸的患者镇静剂使 用量、机械通气时间和ICU住院时间均明显减少4。因此，在循环功能稳定、人机协调性 较好的情况下，ARDS患者机械通气时有必要保留自主呼吸。推荐意见10： ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸(推荐级别：C级) (6)半卧位ARDS患者合并VAP往往使肺损伤进一步恶化，预防VAP具有重要的临床意义。机械通气 患者平卧位易发生VAP。研究表明，由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失， 机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致VAP。低于30度角的平卧位是院 内获得性肺炎的独立危险因素。前瞻性RCT研究显示，机械通气患者平卧位和半卧位(头部 抬高45度以

12、上)VAP的患病率分别为34%和8%(P=0.003)，经微生物培养确诊的VAP患病率 分别为23%和5%(P=0.018)4i。可见，半卧位可显著降低机械通气患者VAP的发生。因此， 除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌证，机械通气患者均应保持半卧位，预防VAP的发生I。推荐意见11：若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用3045度半卧位(推荐级别：B 级)(7) 俯卧位通气俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合43。一项随机研究采用每天7h俯卧位通气，连续7d，结果表明俯卧位通气明显改善ARDS 患者氧合，但对病死率无明显影响。然而，若依据PaO2/F

13、iO2对患者进行分层分析结果显示， PaO2/FiO225)的预后啊。基于ARDS的本质是全身性炎症反应，且凝血 功能障碍在ARDS发生中具有重要地位，rhAPC有可能成为ARDS的治疗手段。但rhAPC 治疗ARDS的II期临床试验正在进行。因此，尚无证据表明rhAPC可用于ARDS治疗，当 然，在严重感染导致的重度ARDS患者，如果没有禁忌证，可考虑应用rhAPC。rhAPC高 昂的治疗费用也限制了它的临床应用。11. 酮康唑 酮康唑是一种抗真菌药，但可抑制白三烯和血栓素A2合成，同时还可抑制肺泡巨噬细胞释 放促炎因子，有可能用于ARDS治疗。但是由ARDSnet完成的大样本(n=234)

14、临床试验显示， 酮康唑既不能降低ARDS的病死率，也不能缩短机械通气时间。在外科ICU患者中预防 性口服酮康唑，治疗组的ARDS患病率明显降低，提示在高危患者中预防性应用酮康唑可 能有效，但仍需要进一步临床试验证实。因此，目前仍没有证据支持酮康唑可用于ARDS 常规治疗，同时为避免耐药，对于酮康唑的预防性应用也应慎重。12. 鱼油鱼油富含3-3脂肪酸，如二十二碳六烯酸(DHA)、二十碳五烯酸(?人)等，也具有免疫调节作 用，可抑制二十烷花生酸样促炎因子释放，并促进PGE1生成。研究显示，通过肠道给ARDS 患者补充EPA、Y-亚油酸和抗氧化剂，可使患者肺泡灌洗液内中性粒细胞减少，IL-8释放

15、受到抑制，病死率降低W。对机械通气的ALI患者的研究也显示，肠内补充EPA和y-亚油 酸可以显著改善氧合和肺顺应性，明显缩短机械通气时间，但对生存率没有影响95。新近 的一项针对严重感染和感染性休克的临床研究显示，通过肠内营养补充EPA、y-亚油酸和抗 氧化剂，明显改善氧合，并可缩短机械通气时间与ICU住院时间，减少新发的器官功能衰 竭，降低728d病死率算。此外，肠外补充EPA和y-亚油酸也可缩短严重感染患者ICU住 院时间，并有降低病死率的趋势印。因此，对于ALI/ARDS患者，特别是严重感染导致的 ARDS，可补充EPA和y-亚油酸，以改善氧合，缩短机械通气时间。推荐意见19：补充EPA和y亚油酸，有助于改善ALI/ARDS患者氧合，缩短机械通气时间 (推荐级别：C级)