多部门共同参与多重耐药菌管理合作机制

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1、宁阳县第二人民医院关于加强多重耐药菌感染防控多部门联合管理的通知为了加强我院多重耐药菌医院感染的预防、控制管理，使多重耐药菌交叉感染的风险降到最低，保障医疗质量和医疗安全。根据卫办医政发（2011）5号“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）”的通知，结合我院实际，经院委会研究决定，多重耐药菌防控由微生物室、医院感染管理科、医务科、护理部、药剂科和各临床医技等相关科室联合、联动共同参与管理，望各相关科室明确分工、密切配合，共同抓好多重耐药菌感染患者的管理工作。附：多重耐药菌多部门管理协作机制实施方案多重耐药菌管理各相关部门职责多重耐药菌多部门管理协作机制实施方案 监测、控制多重耐药菌是医

2、院感染控制管理的重点与难点，需要临床医护人员、医务科、护理部、药剂科、微生物室及医院感染管理科共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会研究通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：一、成立多重耐药菌管理领导小组：组 长:李连溪副组长：查贤强成 员：王海滨 杨洪凤 孔 磊 孙公成 许 敏 张 波 尚玉金 于学柱 张 平 杲必胜 刘 兵 李洪鹏 李艳梅 孙 锐 续维莉 时 慧 王 芹 李 丽 王宪玲 张夫霞 赵林营 领导小组下设办公室（设在医务部），王海滨任办公室主任。办公室具体承担多重耐药菌防控联合督查的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌

3、防治工作中存在的突出问题并向领导小组提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。二、领导小组职责和工作制度：1、在医院感染管理委员会的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作。2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。3、定期召开多重耐药菌管理的联席会议，每季度一次，研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施。4、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，每季度通报多重耐药菌变化趋势和防控工作状况。5、负责定期

4、组织对全院医护人员的多重耐药菌防控知识的培训，组织开展多重耐药菌管理专项治理。6、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施。多重耐药菌联合管理相关部门职责一、临床科室职责1、加强医务人员手卫生，严格执行医务人员手卫生规范，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明“多重耐药菌隔离”及相应的隔离途径，提高

5、医务人员的警惕性。3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

6、8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。9、各科室医院感染管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施并落实情况，实现持续改进。二、药剂科职责1、建立抗菌药物合理使用管理组织与制度；制定分级管理制度及具体措施。2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（微生物室协助完成）。4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（微生物室协助完成）。5、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，跟

7、踪并持续改进培训效果。6、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并不断完善促进抗菌药物合理使用的考核机制。7、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；制定I类手术预防性抗菌药物使用规范并落实。8、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况进行跟踪，实现持续改进。三、细菌室职责1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室及医院感染管理科，以便采取有效的治疗和感染控制措施。2、建立细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株其药敏情况，全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。3、每季度公布ICU、呼吸科、儿科等重点科

8、室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析汇总，对落实情况进行跟踪，实现持续改进。5、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。四、医院感染管理科职责1、每天到微生物室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况（应用院感软件后将适时监控），并随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。2、对存在问题及时指出，对改进情况进行督查、跟踪，实现持续改进。3、每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况进行持续跟踪，通报改进结果。4、制定培训计划，以各种形式对全

9、院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施的培训，并对培训效果进行追踪、总结和反馈，通过耐药菌医院感染率见证防控措施的有效性。五、医务科职责1、负责督促医生落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施。规范主管医师隔离医嘱的下达，“多重耐药菌隔离”与针对传播途径的隔离，如“接触隔离”或“飞沫隔离”的长期医嘱，直到解除隔离方能停此医嘱。2、加强抗菌药物的临床用药管理，指导合理使用抗菌药物。3、协助组织对全院医生进行有关多重耐药菌防控知识的培训。4、经常督导运行病历以及归档病历中有关多重耐药菌管理的相关措施落实情况。六、护理部职责1、负责督促护理人员落实多重耐药菌管理制度及多重耐药菌预防和控制措施，在接到多重耐药菌检测报告后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。2、协助组织对全院护理人员进行有关多重耐药菌防控知识的培训，使其掌握最新的医院感染防控知识。3、督导护理人员在日常护理中，严格落实有关多重耐药菌感染的预防和控制措施。