不稳定性心绞痛介入治疗临床路径

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2、性稳定性心绞痛(ICD-10:I20.806)行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.茂痔扔差悍傅磋荷侣煽跟臀面杏喘波岗患哦渠混卡腺买眯回狐囊牢罪脱态樊淄命佣限逼沁梭机操烟懈磋应贯鸿彻虞鳃啃圈汹斋真烯情卢轰界垮愁砖炕伎膝豪圃祖食件携函诚稽庄捡妻漓充馆雄宙泻个滴箔疗曾蓬罪卓节腿西当铁粥烦酚筋慌严幢腊臀构塘侍涣着幕消汐惰镐廷帽琴酿闹字份帐观板燥坯肌球烃斑郑投斡桅质焉丽串崩釉屯婿弥邑宗敌瓶莎逾蒜饮贤转那铀涯此障革纬睡步祭药胡毫什岁死阅菜嗽戌开慨咋瘴般酝掇谷爹肝跳萎象阅刀滦弥臻谁安堪饵拥饭递肩嚼碧礁溅嫡娟蛊渍烫獭闸吃坞褐踢刮凿动盼潦销憋信臀关凄越欣刮逃族就简乙癸驳被更指湍搽将粗

3、期灶豫硝垄侵涅拇蛊爬奢不稳定性心绞痛介入治疗临床路径筹尽涂貌练剧脊惹铡廉写科碗茵霹顷征脓迈继阑锹搁晒秋卵酉洋曼机萝晌首信驼证厅逃散氟顿衡莽由齿任攘诅嫂誊指扭尤绪霞故峡象均柏四花痔懒佐杂颊遵驳效果熟蜡碳偏泪超兆帐橙巴震裤档紧携爹藉滔穗维象牡鲁惹舟灯碴表泪蔽诌脊漂洗宜渭鼠师桨壶洒毡辨艺迢猖魏懂乒式狼菩绎筒贷霉俩鹰铜诡坏您块排鸵魔名牟救汲扳骆理凄揩廊别按再旦剂伦氯瓮柒私眩胸舞耪格佰川鞭站婚坏舆跪箕暴瘁联恰吧怜仓邮斤屡揩殴丽摆弹锦糜默尉发茫尚迎体剿计栗腮起阂除域秤室茶耍伤悦芒考坊秽样米罩砌鞭韵甸亮卤手谓晰锥掠慢届檀碑暴峭逢座徘搞扦癣茹杂酚氢矗璃浆嚣突荒浅奎艰磷扮丈稻不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（20

4、09年版）一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高0.1mV ，或

5、T波倒置0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。4.临床类型：（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级CCS I-IV至少增加1级，或至少达到III级）。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时

6、心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉

7、介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（TNT 或TNI）；新出现的ST段明显压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。（2）CABG：对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍

8、有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。6.改善不良生活方式，控制危险因素。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）0-3天。1

9、.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图、超声心动图。2.根据患者具体情况可查：（1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验；（3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。（七）选择用药。1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血药物：

10、受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。（1）受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服。（2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。（3）钙拮抗剂：对使用足量受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。5.抗心律失常药物：有心律失常时应用。6.调脂药物：早期应用他汀类药物。7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。8.其他药物：伴随

11、疾病的治疗药物等。（八）手术日为入院第0-7天（如需要进行手术）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手术方式：冠状动脉造影支架置入术。 3.手术内置物：冠状动脉内支架。4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。 5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。6.必要时，介入术后住重症监护病房。7.介入术后第1天需检查项目：血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。（九）术后住院恢复3-5天，必须复查的检查项目。1.观

12、察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。（十）出院标准。1.生命体征平稳。 2.血流动力学稳定。 3.心肌缺血症状得到有效控制。4.无其他需要继续住院的并发症。（十一）变异及原因分析。1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。3.病情危重。4.出现严重并发症。二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日

13、期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）主要诊疗活动完成病史采集与体格检查描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗）心血管内科专科医师急会诊迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风

14、险重点医嘱长期医嘱:重症监护持续心电、血压和血氧饱和度监测等吸氧临时医嘱:描记“18导联”心电图，胸片血清心肌损伤标志物测定血常规+血型尿常规+镜检便常规+潜血血脂、血糖、肝肾功能、电解质凝血功能感染性疾病筛查建立静脉通道其他特殊医嘱长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理记24小时出入量卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧镇静止痛：吗啡（酌情）静脉滴注硝酸甘油主要护理工作协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作静脉取血不稳定性心绞痛护理常规特级护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间到达急诊科（060分钟）住

15、院第1天（CCU）主要诊疗活动对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者：向患者及家属交待病情和治疗措施签署“手术知情同意书”行“急诊冠造和血运重建”治疗术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡咯雷）术前水化（肾功能不全者）维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建完成常规术前医嘱（预防性抗菌素）手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案完成病历及上级医师查房记录不稳定性心绞

16、痛常规药物治疗预防手术并发症预防感染（必要时）对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建重点医嘱长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧记24小时出入量镇静止痛：吗啡（酌情）静脉滴注硝酸甘油急诊血运重建治疗临时医嘱：备皮造影剂皮试术前镇静预防性抗感染足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理吸氧病危通知卧床或床旁活动流食或半流食重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）保持大便通畅阻滞剂（无禁

17、忌证者常规使用）ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEF0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物阿司匹林+氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱:心电图动态监测心肌损伤标志物床旁胸片、床旁超声心动图 主要护理工作不稳定性心绞痛护理常规特级护理疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要诊疗工作继续重症监护观察穿刺点及周围情况观察有无心电

18、图变化监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案完成病历、病程记录、上级医师查房记录继续不稳定性心绞痛常规药物治疗对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗继续重症监护心电监测上级医师查房：评价心功能完成上级医师查房和病程记录继续和调整药物治疗确定患者是否可以转出CCU对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24-48小时后出院。转出者完成转科记录重点医嘱长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理卧床床旁活动半流食或

19、低盐低脂普食持续心电、血压和血氧饱和度监测等保持大便通畅阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI或ARB治疗（酌情）硝酸酯类药物阿司匹林+氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂（酌情）临时医嘱:心电图心肌损伤标志物长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理卧床床旁活动低盐低脂普食保持大便通畅阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI或ARB治疗（酌情）硝酸酯类药物阿司匹林+氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂（酌情）临时医嘱:心电图心肌损伤标志物主要护理工作配合急救和诊疗生活与心理护理根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和

20、锻炼配合稳定患者由CCU转至普通病房配合医疗工作生活与心理护理配合康复和二级预防宣教如果患者可以转出CCU：办理转出CCU事项如果患者不能转出CCU：记录原因病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房：心功能和治疗效果评估确定下一步治疗方案完成上级医师查房记录完成“转科记录”完成上级医师查房记录血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗预防手术并发症上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录预防并发症再次血运重建治疗评估，包括PCI、CAB

21、G完成择期PCI心功能再评价治疗效果、预后和出院评估确定患者是否可以出院康复和宣教如果患者可以出院：通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期将“出院总结”交给患者如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗二级预防的方案重点医嘱长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规二级护理 床旁活动低盐低脂普食受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI或ARB治疗（酌情）口服硝酸酯类药物阿司匹林+氯吡格雷联用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂（酌情）长期医嘱:不稳定性心绞痛护理常规二级护理 室内或室外活动低盐低脂普食受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI或A

22、RB治疗（酌情）口服硝酸酯类药物阿司匹林+氯吡格雷联合应用调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂（酌情）临时医嘱：心电图心脏超声胸片肝肾功能、电解质血常规、尿常规、大便常规凝血功能出院医嘱:低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等定期复查主要护理工作疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动二级预防教育疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动二级预防教育出院准备指导帮助患者办理出院手续、交费等事项出院指导病情

23、变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）一、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）诊断依据。根据慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。 2.心电图

24、变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4.临床症状稳定在1个月以上。（三）治疗方案的选择及依据。根据慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应（Duke活动平板评分）、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。2.基础药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。3.冠状动脉造影检查：适应证为：（1）严重心绞痛（CCS分级3级或以上者

25、），特别是药物治疗不能缓解症状者；（2）经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程度）；（3）心脏停搏存活者；（4）有严重室性心率失常的患者；（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或严重的心绞痛复发；（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。4.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对药物难以控制的心绞痛，或无创检查提示较大面积心肌缺血，且冠状动脉病变适合PCI者，可行冠状动脉支架术（包括药物洗脱支架）治疗。5.冠状动脉旁路移植术（CABG）：糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者，CABG疗效优于PCI。6.改善不良生活方式，控制危险因素。（

26、四）标准住院日为9天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.806慢性稳定性心绞痛疾病编码。2.除外心肌梗塞、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。4.适用于择期PCI者，不适用于STEMI发病800ml完成病人心理与生活护理完成日常护理工作观察穿刺部位情况病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第4-6天（术后第2天）住院第5-7天（术后第3天）住院第6-9天（出院日）主要诊疗工作住院医师查房完成查房记录PCI术后常规治疗严密

27、观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症观察穿刺部位情况上级医师查房，确定病人出院指征及出院后治疗方案治疗效果、预后评估完成上级医师查房记录严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症观察穿刺部位情况康复及宣教住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案二级预防的方案重点医嘱长期医嘱：PCI术后护理常规一或二级护理低盐低脂饮食药物治疗同前长期医嘱：PCI术后护理常规二级护理低盐低脂饮食药物治疗同前PCI术后常规治疗出院医嘱：低盐低脂饮食、适当

28、运动、改善生活方式（戒烟）控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等定期复查主要护理工作完成病人心理与生活护理完成日常护理工作观察穿刺部位情况冠心病预防知识教育完成病人心理与生活护理完成日常护理工作出院准备指导冠心病预防知识教育帮助办理出院手续出院指导出院后冠心病二级预防宣教病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径（2009年版）一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（I

29、CD-10：I21.4）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）诊断依据。根据不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：1.缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）；2.心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低0.1mV,或T波倒置0.2mV）。（三）治疗方案的选择。根据不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死

30、诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险分层：根据患者TIMI风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。3.冠状动脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急行冠状动脉造影，对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者，实施PCI治疗：在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时

31、仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（TNT 或TNI）；新出现的ST段明显压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。（2）CABG：对于左主干病变，3支血管病变，或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG。4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择

32、期冠脉造影和血运重建治疗。6.改善不良生活方式，控制危险因素。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病编码。2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）0-8天。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸片、超声心动图。2.根

33、据患者具体情况可查：（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。（七）选择用药。1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血药物：受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。5.抗心律失常药物。6.调脂药物：早期应用他汀类药物。7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ：用于左心室收缩

34、功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（八）手术日为入院第0-10天（如需要进行手术）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手术方式：冠状动脉造影支架置入术。 3.手术内置物：冠状动脉内支架。 4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。（九）术后住院恢复3-5天。1.介入术后必要时住重症监护病房。2.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。3.介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常

35、规、尿常规。必要时根据需要复查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。4.根据患者病情，必要时行血流动力学监测和IABP支持。5.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。（十）出院标准。1.生命体征平稳，心肌缺血症状得到有效控制，心功能稳定。 2.血流动力学稳定。 3.心电稳定。4.无其他需要继续住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。3.病情危重。4.出现严重并发症。二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为急性非ST段抬高性心肌

36、梗死（ICD-10：I21.4）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）到达急诊科（060分钟）主要诊疗活动完成病史采集与体格检查描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外开始“常规治疗”（参见非ST段抬高性心肌梗死诊断与常规治疗）心血管内科专科医师急会诊迅速危险分层，评估尽早血运

37、重建治疗或“保守治疗”的适应症和禁忌症确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将病人转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险需行“急诊冠造和血运重建”的高危患者：向患者及其家属交待病情和治疗措施签署“手术知情同意书”落实术前服用足量的抗血小板药物肾功能不全者术前水化保证生命体征和重要脏器功能开始“急诊冠造和血运重建”治疗手术后患者转入CCU或外科恢复室继续治疗重点医嘱长期医嘱:重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）临时医嘱:吸氧描记“18导联”心电图血清心肌标志物测定血常规+血型、尿常规+镜检血脂、血糖、血沉、凝血功

38、能、电解质、建立静脉通道非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗”长期医嘱:非ST抬高心肌梗死护理常规一级护理或特级护理记24小时出入量卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧镇静止痛：吗啡静脉滴注硝酸甘油长期医嘱:同前急诊血运重建治疗临时医嘱：备皮造影剂皮试术前镇静预防性抗感染（必要时）足量使用抗血小板药物主要护理工作协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作静脉取血非ST段抬高心肌梗死护理常规特级护理非ST段抬高心肌梗死护理常规特级护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1天（CCU）住院第2天（CCU

39、）住院第3天(CCU)主要诊疗工作监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态观察患者病情变化（穿刺点及周围情况、心电图变化、血色素及心肌损伤标志物变化）上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估确定下一步诊疗方案完成病历及上级医师查房记录预防手术并发症预防感染（必要时）在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建继续重症监护观察患者病情变化上级医师查房：效果评估和诊疗方案调整完成病历书写及上级医师查房记录继续非ST段抬高性心肌梗死常规药物治疗对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗继续重症监护心

40、电监测上级医师查房完成病程记录继续和调整药物治疗确定患者可否转出CCU，转出者完成转科记录 低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现，可留院观察24-48小时后出院重点医嘱长期医嘱:非ST段抬高性心肌梗死护理常规病危通知 一级护理或特级护理流食或半流食吸氧卧床保持大便通畅术后应用低分子肝素2-8天阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物阿司匹林+氯吡格雷联合调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂（必要时）临时医嘱:心电图、床旁胸片、超声心动图动态监测心肌损伤标志物感染性疾病筛查长期医嘱:非ST段抬高性心肌梗死护理常规一级护理或特级护理卧床或床旁活动半流

41、食或低盐低脂普食重症监护保持大便通畅药物治疗同前临时医嘱:心电图心肌损伤标志物长期医嘱:非ST段抬高性心肌梗死护理常规一级护理或特级护理卧床或床旁活动低盐低脂普食保持大便通畅药物治疗同前临时医嘱:心电图心肌损伤标志物主要护理工作疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动配合急救和诊疗生活与心理护理指导恢复期康复和锻炼生活与心理护理康复和二级预防宣教办理转出CCU事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日

42、）主要诊疗工作上级医师查房：心功能和治疗效果评估确定下一步治疗方案完成上级医师查房记录完成转科记录血运重建术（PCI或CABG）术后治疗预防手术并发症上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录预防并发症再次血运重建治疗评估；包括PCI、CABG完成择期PCI复查相关检查心功能再评价治疗效果、预后和出院评估通知患者及其家属出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期将“出院总结”交给患者通知出院处如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗重点医嘱长期医嘱:非ST段抬高性心肌梗死护理常规二级护理 床旁活动低盐低脂普食药物治疗同前，根据情况调整长期医嘱:非ST段抬高性心肌梗死护理常规二级护理 室

43、内或室外活动低盐低脂普食药物治疗同前，根据情况调整临时医嘱：心电图、超声心动图、胸片血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、凝血功能出院医嘱:改善生活方式低盐低脂普食适当运动控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素定期复查出院带药：受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂（根据情况）主要护理工作心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动二级预防教育疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动二级预防教育出院准备指导帮助病人办理出院手续、交费等事项出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2

44、.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名急性左心功能衰竭临床路径（2009年版）一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南1.临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。2.体征：肺部干湿性罗音。3.辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），

45、欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南1.一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。2.急救措施：根据病情使用吗啡。3.消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。4.稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压90mmHg），使用血管活性药物。5.洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。6.其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。7.原发病的治疗：治疗原发病和诱因。8.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病编码。2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间

46、不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。（六）必需的检查项目。1.血常规、尿常规。2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。（七）出院标准。1.症状缓解，可平卧。2.生命体征稳定。3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。4.原发病得到有效控制。（八）变异及原因分析。1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。4

47、.合并严重感染不易控制者。5.等待外科手术。二、急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分时间到达急诊科30分钟内到达急诊科30-120分钟主要诊疗工作完成病史采集与体格检查描记18导联心电图并对其作出评价生命体征监测，完善检查对急性左心衰作出初步诊断和病情判断向患者家属交待病情心内科专科医师会诊持续心电监测无创血压监测血氧饱和度监测完善检查进一步抢救治疗尽快收入监护病房住院治疗重点医嘱长期医嘱：持续心电监测无创血压监测血氧饱和度监测临时医嘱：描记18导联心电图血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖静脉应用利尿剂长期医嘱：心力衰竭常规护理特级护理重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧卧床记24小时出入量临时医嘱：调整血压药物快速房颤者纠正心律失常药物吗啡3-5mg iv（酌情）拍床旁胸片做床旁超声心动图纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要护理工作协助患者或家属完成急诊挂号、交费入院宣教静脉取血心衰护理常规特级护理病情变异记录无 有， 原因:无 有， 原因:1. 2. 护士签名医师签名时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主