重点工程项目安全生产常用表格

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1、附表1安全生产会议记录表项目名称： 编号：会议时间会议地点主持人参加单位会议主要内容会议记录参会人员签字注：有关证明材料、图片资料等附后。附表2安全生产检查记录表项目名称： 编号：时 间检查人员检查单位被检查工区（班组）检 查情 况整 改要 求下达整改通知书 号。限于 年 月 日前整改到位。注：1、有关证明材料、图片资料等附后；2、整改反馈情况附后进行闭合，复查结果须有复查人员签字确认；3、检查人员和被检查工区（班组）需本人及被检查单位负责人签字。附表3安全教育培训记录表项目名称： 编号：时 间学时地点主 办机 构培训对象接受培训人数培训主题培训内容应到人数实到人数接受培训人员签字姓名职务或工

2、种姓名职务或工种注：有关证明材料、图片资料等附后。附表4安全技术交底记录表项目名称： 编号：被交底单位交底时间分项工程名称施工部位交底部门交底人监理签字施工期限年 月 日 至 年 月 日交底内容接受交底人员签字姓名职务或工种姓名职务或工种注：有关证明材料、图片资料等附后。附表5三级安全教育表 项目名称： 姓名性别身份证号工种文化程度参加工作时间 年 月 日公司安全教育教育内容：1、国家的安全生产方针、政策；2、安全生产法则、标准和法制观念；3、本单位施工过程中的安全生产规章制度、安全纪律；4、本单位安全生产形势及历史上发生过的安全事故案例及应吸取的教训；讲课人听课人讲课日期 年 月 日 项目部

3、安全教育教育内容：1、本工程施工特点及主要危险源分布情况；2、本项目安全生产过程中的安全生产制度、安全生产奖罚制度、安全常识及注意事项；3、重大危险源的预防、及发生安全事故后的应急措施；4、防护用品发放标注及使用的基本知识；5、事故发生后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行汇报；讲课人听课人讲课日期 年 月 日班组安全教育教育内容：1、本班组作业特点及安全操作规程2、班组安全活动及纪律；3、如何正确使用和佩戴个人劳动防护用品；4、本岗位易发生的不安全因素及其防范措施；5、本岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的要求等；讲课人听课人讲课日期 年 月 日注：为了公司级安全教育培训能及时开展，可授

4、权给项目部相关人员进行教育。附表6安全检查日志日 期天 气记录人存在问题整改要求复查结果复查人： 复查时间：1、专职安全员应详细记录当天检查的部位以及存在的各种安全生产隐患；2、对检查中存在的问题应在检查记录表中明确整改期限和整改责任人，并有整改责任人签字确认；3、对检查中发现的问题要在整改限期内及时进行复查，并做好复查记录。附表7施工安全隐患整改通知书项目名称： 编号：施工工区或班组现场负责人签字检查项目或内容检查人员签字存在隐患整改要求整改落实情况 整改责任人： 年 月 日复查意见 复查人员签字： 年 月 日 注：1、有关证明材料、图片资料附后； 2、相关内容及编号与安全检查表中的编号相对

5、应。附表8特种设备登记、使用表注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号注册登记人员安全管理人员联系电话设备使用地点操作人员设备类别设备名称设备型号设计单位设计单位代码制造单位制造单位代码资格证书名称资格证书号制造年月出厂编号安装单位安装单位代码资格证书编号项目负责人联系电话投用日期维保周期 周 大修周期 周维修保养单位维保责任人资格证书号联系电话定期检验时间方式检查情况维护保养日期方式维护后设备状况运行故障或事故记录日期事故或故障类别处理情况注：特种设备包含其附属的安全附件、安全保护装置和与安全保护装置有关的设施。附表9机械设备维修、保养记录表序号时间维修或保养内容维修或保养后

6、设备运行情况维修或保养人附表10起重设备试吊记录表设备名称规格型号试吊时间试吊人员试吊环境空载运行记录负载试吊记录试吊结论注：1、试吊环境记录填写试吊当天的天气、风力、场地等情况；2、空载运行记录应记录空载时，设备的部件运转情况；3、负载试吊记录应记录负载重量、设备各运行部件运转情况；4、试吊结论应明确设备安全运行的环境及所能承受的负荷。附表11风险告知（明白）卡项目名称：施工项目隐患告知人告知时间隐患情况隐患部位或桩号隐患部位主要隐患及可能发生的危险责任人及联系方式被告知人签字注：1、风险告知卡要向危险部位作业人员告知，并留有告知签字记录；2、要根据不同的施工部位、不同的时间阶段存在的不同的

7、风险源向作业人员分别进行告知。附表12应急预案演练情况记录表项目名称： 预案名称演练时间 年 月 日演练地点参加人数主持部门记录人演练情况参加人员签名注：1、参加人员签名可用签到表做附件；2、相关影像资料附后。附表13安全生产经费投入统计表( 年度)项目名称： 单位：万元 发生期间标志标牌、检测和探测设备、设施的支出配备必要的应急救援器材、设备和现场作业人员安全防护物品的支出安全生产检查和评价支出重大风险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出安全技能培训及进行应急救援演练的支出其他与安全生产直接相关的支出合计1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计注：1、其他与安全生产直接相

8、关的支出指：宣传费、办公用品及设施的配置、奖惩、特种设备检验检测等等。2、表后应附有关签字记录、收据等证明资料。填表人： 日期： 年 月 日附表14电工定期检查、维修、保养记录项目名称：日期天气情况工作类别检查（或维修、保养）内容、存在问题、处理情况及处理结果等详细情况：有关问题及建议：电工签名： 日期： 年 月 日安全隐患处理意见书编号发出时间安全科负责人签字及日期项目经理签字及日期附表15工程生产安全事故快报表项目名称：事故发生时间事故发生部位事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）失踪人数（人）受伤人数（人）备注12345678910项目负责人： 填表人：

9、联系电话： 报出日期： 年 月 日注：1、此报表仅用于公司内部安全事故来往报表。对上报业主的报表参照业主提供的表格样式进行上报。2、事故类别填写有以下15种：1.物体打击 2.车辆伤害 3.机械伤害 4.起重伤害 5.触电 6.淹溺 7.灼烫 8.火灾 9.高处坠落 10.坍塌 11.冒顶片帮 12.透水 13.爆炸 14.中毒和窒息 15.非传统安全事故。3、直接经济损失在第一时间无法估算的话，此栏可以不填。4、事故发生后，项目部应在第一时间将此报表上报至工程管理部，联系电话：，传真：。 台账1安全规章制度台账项目名称：序号制度制定时间制度名称编号备注台账2“三类人员”管理台账项目名称：类别

10、姓名进场日期身份证号码技术职称安全证书编号发证部门发证日期复审时间退场日期备注项目负责人项目经理项目副经理技术负责人安全负责人专职安全员填表人： 项目经理： 日期： 年 月 日注：1、三类人员的安全证书、身份证等复印件一次装订成册；2、备注栏应标明专职安全员分工；3、本表由专职安全员进行登记，人员发生变化是随时更新。台账3安全会议记录台帐项目名称：序号时 间地 点会议主要内容记录表编号台账4安全技术交底台帐项目名称： 序号班组（工种）名称交底时间交底主要内容编号注：有关证明材料、图片资料等附后。台账5安全教育培训台帐项目名称：序号培训类别培训日期学时培训主要内容编号注：1、培训类别填写爆破作业

11、、高空作业、梁板安装、临时用电等项目部进行的培训；2、有关证明材料、图片资料等附后。台账6安全检查台帐项目名称： 序号检查时间被检查工区（班组）检查主要内容及存在的主要问题整改要求及处理意见记录表编号注：1、有关证明材料、图片资料等附后。台账7安全检查、隐患整改台账项目名称：序号检查日期检查类别通知书编号隐患或危险因素情况描述整改措施整改期限整改责任人整改落实情况安全员自查反馈情况备注自查日期整改情况检查人注：1、隐患通知书和整改反馈要进行闭合；2、相关证明和影像资料附后一起存档。台账8安全责任书、协议登记台账项目名称：序号姓名（工区或班组名称）签订时间备注台账9设备进场验收登记台账项目名称：

12、序号设备名称规格型号生产厂家设备产权进场日期退场日期备注注：1、设备产权写明是租赁或是项目自购； 2、设备相关证明及检测资料附后。台账10施工特种设备进场验收登记台账项目名称：序号设备名称规格型号检测检验机构取证时间证书编号年检情况进场日期退场日期备注注：1、设备产权写明是租赁或是项目自有； 2、设备相关证明及检测资料附后。台账11特种设备维修、保养台账项目名称：设备名称使用地点备注序号维修保养部位时间部位时间台账12作业人员登记（台账）表作业队（班组）名称：序号姓名工种进场时间岗前教育培训时间安全技术交底时间（工序转换、转岗、重新上岗等）安全责任书签订时间退场时间备注第一次第二次、注：作业人

13、员教育培训、交底有多次的，可根据实际情况对表格进行补充，并说明培训、交底的主要内容。台账13特种作业人员登记（台账）表项目名称： 序号姓 名工种培训机构取证时间证书编号年检情况进场时间培训情况交底情况离场时间注：后附特种作业人员相关证书复印件。台账14劳动防护用品使用管理台账项目名称： 序号领用日期物品名称领用数量用途使用地点领用人批准人保管责任人登记人备注台账15安全生产经费使用台帐项目名称： 年 月序号安全物品及其它发放部门或工区领取人签字专职安全管理人员核实签字备 注名称所属类别发生日期发生费用票据编号本月费用合计：注：1、安全生产经费使用表按月份分别记录，并把每月的费用汇总成册，有关证

14、明材料、发票资料等附后。2、所属类别填写标志标牌或检测设施费用、安全防护用品或应急器材费用、安全检查和评价费用、重大危险源的评估和监控费用、安全培训或应急演练费用、其他费用等共6类。统计人： 项目经理 ： 日期：台账16消防器材、危险品使用管理台账项目名称： 序号领用日期物品名称领用数量用途使用地点领用人批准人保管责任人登记人备注注：本表所说的危险品是指扣除爆破用品外的其他危险品，爆破用品使用登记根据当地公安系统要求使用的表格进行登记。台账17起重设备试吊登记台账项目名称： 序号设备名称进场时间试吊时间离场时间备注台账18安全专项施工方案台帐项目名称： 序号 专项方案名称审查情况审查时间是否经

15、专家评审备注注：不需专家评审的专项方案，上表对应栏处用“/”表示。台账19应急预案管理台帐项目名称： 序号编制日期 预案名称审查情况演练次数演练时间备注审查日期是否通过评审台账20工程安全事故处理台帐项目名称： 编号：序号事故发生时间事故发生地点事故处理情况安监部门定性情况备注注：有关证明材料、图片资料等附后。台账21安全管理文件登记台账项目名称： 序号来/发文日期来/发文单位文件标题来/发文编号备注安全专项施工方案台帐项目名称： 序号 方案名称审查情况备注公司评审监理单位业主单位专家组评审评审人评审日期评审人评审日期评审人评审日期评审人评审日期安全标志（警示）牌档案项目名称： 标志设置时间 地点（桩号）： 完好情况： 照 片标志设置时间 地点（桩号）： 完好情况： 照 片