堂养生健康档案表原表

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1、健 康 档 案 姓 名： 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 联系电话： 联系地址： 建档日期： E-mail： 养生禁忌确认表尊敬的顾客：您好，感谢光临王家成！为使您获得更优质的中医养生服务，确保养生方案合理及调理安全，请您根据自身健康状况，协助完成养生禁忌的确认工作。具体方法为：根据问题，勾选正确的答案（在选项后的“”上打“”即可）。确认工作完毕后，您的回答将以“密件”形式被我公司存档，以确保您的隐私安全。谢谢您的配合！一 您是否有下列A类身体状况？高血压期 严重心脏病 尿毒症 糖尿病伴严重并发症 肝硬化中晚期 白血病 传染性疾病 病毒性肝炎活动期 结核病活动期 恶性肿瘤活动期不明原因高

2、热 精神类疾病（癫痫、精神分裂症、躁郁症、严重抑郁症等） 妊娠期本人无以上身体情况（注：上述身体情况均不在养生调理范围内，敬请谅解）二 您是否有下列B类身体情况？凝血功能障碍 出血倾向性疾病 心脏搭桥手术后 心脏冠脉支架术后 心脏起搏器 心脑血管意外史 严重皮肤损伤 溃疡性皮肤病重大外科手术后2个月内 慢性肾衰 本人无以上身体情况（注：上述身体情况均不在外治养生调理范围内，如需要养生可内服三十方、养生粥、养生茶品及习练养生功法）三 您是否有下列C类身体情况？体内钢板固定 （禁用循经项目、局部禁用磁性罐、点顺按摩、刮痧项目）严重骨质酥松 （禁用点顺按摩、刮痧、洗药蒸项目）严重静脉曲张 （局部禁用

3、循经、拔罐、刮痧，有溃疡时局部禁用点顺按摩、洗药蒸项目）瘢痕体质 （慎用循经、拔罐、刮痧项目）体内假体 （隆胸、隆鼻、硅胶填充、注射玻尿酸3个月内，禁用生物电疗法）本人无以上身体情况（注：上述身体情况均不在单项养生调理范围内，如需养生可进行其他项目的养生调理，还可内服三十方、养生粥品、养生茶品及习练养生功法）四温馨提示：当您处于以下特殊状况时，请提前向咨询专家及调理师说明，以便合理安排养生调理项目。特殊状况指：醉酒、过饱、过劳、过饥、月经期、大出血后、精神过度紧张或情绪波动较大、过敏发病去期等。以上内容本人已认真阅读并充分了解且如实进行了回答。如因隐瞒事实导致相关不良后果，将有本人自行承担相关

4、责任。确认人签名： 确认日期： 签名 个 人 健 康 状 况（由顾客填写）1. 您目前若有以下症状，请在“”内打“”。（1）头部 掉发 眩晕 头痛 记忆力减退 耳鸣 面部色斑 面色微黄少泽 其他 （2）胸部 胸闷 胸痛 心悸 肋痛 咳嗽（3）腹部 胃痛 腹胀 胃寒 腰酸胀痛 嗳气便秘（ 天1次） 便稀（ 天1次） 腹泻 其他 （4）全身 身体乏力 肢面浮肿 怕冷 失眠（多梦） 其他 （5） 泌尿系统 尿频 尿急 尿血 尿痛 尿分叉其他 （6）妇科 白带异常 月经紊乱、痛经 瘙痒 其他 （7） 其他症状 饮食减少 情绪低落 烦躁易怒 发热 呼吸困难关节僵硬 多汗 自汗 盗汗 恶心其他 2. 您若

5、有以下疾病，请在“”内打“”。（1）骨关节类等疾病 颈椎病 肩周炎 腰椎间盘突出 腰肌劳损 其他 （2）内科 风湿 类风湿 糖尿病 高血糖 高血压高血脂 脂肪肝 心脏病 胃病 中风后遗症慢性疲劳症 其他 （3）男科 前列腺疾病 早泄 性功能障碍 其他 （4）妇科 子宫肌瘤 乳腺增生 卵巢囊肿 输卵管堵塞 月经不调产后恢复 慢性妇科炎症 其他 （5）儿科 厌食 身瘦 便秘 遗尿 各自偏矮注意力不集中 孤僻不合群 假性近视 其他 （6） 其他疾病 辩 证 方 案 一 .问 主诉： 既往史（包括生活习惯）： 二望 1.面色 2.舌苔 3.纹 三闻 四人体酸碱(PH值)检测 辩 证 方 案 五仪器检测

6、： 六罐诊 七：体查提要： 八：诊断（症型） 辩 证 方 案 九辩证分析： 十调理思路及理念： 十一建议调理方案（疗程、频次） 十二 饮食起居： 十三复查时间： 专家签名： 日 期 ： 调 理 记 录 姓名性别电话职业调理项目疗程次数频次调理方案：正面面侧面背面 调理小结 客户姓名性别年龄初次调理时间咨询专家调理师主诉：既往史：调理方案1.调理满意度2.满意 不满意3.其他：4.第一阶段调理重点：第二阶段调理重点：第三阶段调理重点：预计达成效果：短期效果：长期效果：短期效果达成评估第一阶段效果达成评估：第二阶段效果达成评估：第三阶段效果达成评估：长期效果达成评估：备注： 客户姓名性别年龄初次调

7、理时间咨询专家调理师主诉（上次调理完感受）：当次调理方案1.2.3.4.当次调理完感受： 顾客签名： 效果评估：建议：备注： 复 查 记 录 日期： 一主诉：（望、闻、问） 二人体酸碱(PH值)检测 三仪器检测： 四触诊： 五复查结果及建议： 专家签名： 回 访 记 录 回访内容： 顾客反馈： 回访人： 回访日期： 回访人： 回访日期： 回访内容： 顾客反馈： 中医体查 脏 腑 体 查（辩证与辩病） 以人体全息理论为基础，选定人体脏腑的十一个罐区，代表人体的五脏六腑，利用罐体内磁形成的磁场，结合人体的生物磁场，在罐的作用下形成一个立体的三维图普，根据罐像形态、色泽变化、气味等快速准确地反应疾病

8、的病变位置和性质。脏腑罐像图谱体查结果描述（证、病） 肺 心 胆 胃 肝 脾 大肠 小肠 左肾 右肾 膀胱体查小结： 体查师： 中医体查 经 络 体 查 经络是一种神秘的存在，它传输气血能量，经络是一组神奇的通道，它唤醒身体潜能，经络不可见，却可处百病，经络不通，气血能量不足。人即生病；脏腑的健康与否可通过经络能量表现出来，如果一个人的气血特别虚弱，或者大病恢复期，一测经络能力值肯定都比正常人低。十二经络图示气血能量值经络瘀阻情况体查结果描述手太阴肺经手厥阴心包经手少阴心经手阳明大肠经手少阳三焦经手太阳小肠经足太阴脾经 中医体查 经 络 体 查十二经络图示气血能量值经络瘀阻情况体查结果描述足厥

9、阴肝经足少阴肾经足阳明胃经足少阳胆经足太阳膀胱经气血总能量体查小结： 体查师： 中医体查 筋骨、关窍体查 部位图示位置体查结果描述整体下颌内侧咽喉肩前三角区颈肩三角盂下结节及区域腰骶部梨状肌区髂翼外区骨盆去膻中腹部鸠尾胃小弯升结肠反射点胃部十二指肠反射点横结肠反射点章门穴京门穴小肠反射点卵巢反射点子宫反射点降结肠反射点膀胱反射点前列腺反射点当人体发生病变的时候，人体筋骨、关窍上会有很多的病灶点，病变时会出现色泽变化、斑疹和敏感点，以及凉、麻、热、痛、条索、结节等各种反应。通过触及这些反应就可以知道疾病的发展和调理过程中的消长变化。 中医体查 部位图示位置体查结果描述背部肩胛提肌小棱形肌压痛点斜

10、方肌压痛点大棱形肌第12肋下缘前斜角肌压痛点冈上肌压痛点右冈下肌大小圆肌背伸肌群压痛区棘上韧带压痛点髂腰韧带压痛点腰骶关节压痛点尾椎压痛点骶尾骨下外缘压痛区尾椎压痛点髂后上棘牙痛骶髂关节髂嵴缘髂胫束压痛点臀上皮神经压痛点臀下神经压痛点臀中肌臀小肌阔筋膜张肌压痛点股骨臀粗隆压痛点 中医体查 疗效目标管理表客户姓名性别年龄初次调理时间咨询专家调理师主诉：既往史：调理方案1.调理满意度2.满意 不满意3.其他：4.第一阶段调理重点：第二阶段调理重点：第三阶段调理重点：预计达成效果：短期效果：长期效果：短期效果达成评估第一阶段效果达成评估：第二阶段效果达成评估：第三阶段效果达成评估：长期效果达成评估：

11、备注：技术指导：制表日期：技术专员：技术总监： 中医体查 查房（会诊）工作记录表客户姓名卡号性别年龄调理师过程记录：顾客对调理师的满意度 满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）顾客对疗效的满意度 满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）查房（ ） 会诊（ ）回访人：客人签名：客户姓名卡号性别年龄调理师过程记录：顾客对调理师的满意度 满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）顾客对疗效的满意度 满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）查房（ ） 会诊（ ）回访人：客人签名：客户姓名卡号性别年龄调理师过程记录：顾客对调理师的满意度 满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）顾客对疗效的满意度 满意（ ） 一般（ ） 不满意（ ）查房（ ） 会诊（ ）回访人：客人签名：