单孔腹腔镜手术

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1、单孔腹腔镜手术发展概况21年0月1日1：55 来源:好医生网站张忠涛郭伟经自然孔道内镜外科(natural orifice trnslumial endosoic sugey,NOES）是近年来出现的新概念和新技术,其基本理念是减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛,促进术后康复等 1.经胃、直肠、阴道、尿道等的内镜外科技术由于受到诸多客观条件的限制,如 安全的腹腔入路、空腔脏器穿刺口的安全闭合、感染、缝合技术等,仍 处于试验阶段。脐 是胚胎时期的自然孔道,也 是人体固有的瘢痕，故经脐手术也应属于 NOTES 范畴。该手术既能够达到隐藏腹部瘢痕的效果，又避免了经胃、阴道或直肠的感染问题,还可以使用传

2、统腹腔镜器械,因此经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段最可行的 NOT 技术。一、经脐单孔腹腔镜手术的命名单孔腹腔镜手术目前尚无统一的国际命名。现行的名称有的来自医生个人,有的来自研究机构,还有的来自工业厂商.美国 Drexe 大学医学院是较早开展单孔腹腔镜手术的单位，他们将此技术命名为单通道手术(igleprt ccess,SPA），并且已经成为exel大学的商标。一些参与开发单孔腹腔镜器械的工业公司也对这项技术进行命名。如Covidien 公司称之为单切口腹腔镜手术(inleincision laarscopic urge， SLS）；强生内镜外科（thiconendSurer,I nc）， 称

3、 之为单部位腹腔镜( siglesit laproscop,SL)。由于单孔腹腔镜主要是经脐完成，故 有些外科医生将“ 经脐”列入名称之中。如： 单孔脐部手术（ oeprt umbilic surgry ， OUS) 、经脐内镜手术（trsubilcaldoscopic srger，TUS)、自然孔道经脐手术（nral orice trnsumbical surgery, NS)等等。目前比较通行的命名是腹腔镜内镜单部位手术（larendoscopi snglesite srger，LSS)。国内目前亦无明确的命名， 一般习惯上称为“ 经脐单孔腹腔镜手术（transumilical ingei

4、nciion laparosopic surger， SILS)”.二、国外单孔腹腔镜手术的应用现状69 年 lifford Wheeless 4 首先报道了经脐腹腔镜输卵管结扎术。此后,Wheeless 在 2 年内对8 名门诊患者在局麻下进行该手术。随后又为 2 60 多名患者施行了这项手术，取得了令人满意的效果。199 年 los 等 5 采用单孔技术成功完成了子宫及双侧输卵管卵巢切除术。这是第一例单孔条件下多脏器联合切除手术。次年,他们又为 1 例良性子宫病变的患者实施了单孔腹腔镜宫颈上子宫切除术 ；同年，又报道了 25 例的单孔腹腔镜阑尾切除术。07 年 Raan 等 7 首先报告了

5、3 例经脐单孔腹腔镜肾切除术。00 年Gill等 成功实施了 例活体肾移植供者经脐单孔供肾切除术。209 年，Cs等 9对单孔腹腔镜和传统腹腔镜左侧供体肾切除术进行了病历对照研究，结果显示,接受单孔腹腔镜手术的患者术后恢复更快。早期的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术多需要腹壁辅助戳孔。1997年Navra10最早报道了经脐单孔胆囊切除术。为便于牵引和显露，作者缝合胆囊底和胆囊壶腹部经由上腹壁引出悬吊。199 年 resadoa 等 1 报道了 1 组经脐和肋弓下辅助操作孔的两孔腹腔镜胆囊切除术。Cuesta等2 人则将 根直径 mm 的克氏针经肋弓下穿刺用以悬吊和牵引胆囊，完成了 10 例经脐单孔腹腔

6、镜胆囊切除。印度学者lnivelu 等 1报道了1 例经肋弓下置入直径3 mm 抓钳辅助的经脐腹腔镜胆囊切除。207 年月，Drxl大学医学院的Podolky 等14 完成了世界第一例无任何辅助戳孔的完全经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，标志着单孔腹腔镜技术日趋成熟。20 年,Bcher等 报道了右半结肠切除术.至此，单孔腹腔镜在普通外科的应用开始受到关注。此外，采用经脐单孔腹腔镜技术实施的手术还包括：卵巢囊肿切除术 、输卵管切除术 1 和Meckel憩室切除术 18 等。三、国内单孔腹腔镜手术的发展现状我国经脐单孔腹腔镜技术的起步略晚于欧美,但是发展迅速.208 年 月2日我科为 例伴有慢性胆囊炎的

7、25 岁女性胆囊结石患者成功实施了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1,20。 这 是国内第 例无任何辅助戳孔的完全经脐单孔腹腔镜手术。至 今为止，我 们实施的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术已逾百例。在 此基础上，我们还在国内率先开展了胆囊阑尾联合切除术2 、20 年 8 月 日肝囊肿开窗术、09 年4 月 14 日肝内胆管囊腺瘤切除术、29 年 8月6日回盲部切除术和2009年 8月11日脾囊肿开窗术。009 年8 月 1日,在中华医学会外科学分会腹腔镜内镜外科学组的领导下，中国经自然孔道内镜外科研究小组（简称 COTES）成立，标志着中国外科医生积极探索NOTS技术的开始。在CNOES的组织和倡导下，国内

8、的腹腔镜外科医生纷纷开展经脐单孔腹腔镜手术，目前已经有北京、上海、广州、浙江、四川、云南、贵州、江西、山东、辽宁、河南、福建、湖北等省市陆续开展。手术种类以腹腔镜胆囊切除为主，还包括肝囊肿开窗术、疝修补术等。在此基础上，009 年9 月11日至200 年11 月1 日在上海由CNT主办了国内首次单孔腹腔镜手术研讨会，展示了我国单孔腹腔镜手术的最新成果，并就相关问题进行了深入研讨。四、单孔腹腔镜器械的改进经脐单孔腹腔镜外科技术的手术步骤与传统腹腔镜手术基本一致，但 是在单孔条件下,腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，造成了一系列操作上的困难12.如直线视野（inline vs I)、器械难以形成三

9、角形排列(Trianulatin）以及 Troca套针管 和器械手柄在腹腔外部分的拥挤（exterl nstrumnt cring， E）等等。因此，如果能够对穿刺器械加以改造则能够明显降低手术难度。我院在实施经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的初期，采用自制 3 通道防漏气装置，设 备较为简陋且容易漏气。后 经不断摸索，现 在取脐孔上缘小切口长约 3 m,切开皮肤，分离皮下脂肪至腹直肌前鞘,直接自切口依次穿入 1 个 0 mm及2个5 mm Tocar。利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏气，效果良好。手术完成后，连接 个戳孔，取出标本,常规缝合戳孔和切口,至今未出现脐疝等并发症。这一方法简便易行，采用可重复使

10、用的常规腹腔镜器械，未增加患者的经济负担。而且采用这一方法能够完成诸如胆囊切除、阑尾切除、肝 囊肿开窗等常规手术操作，有一定的临床推广价值。目前国外多采用多孔道穿刺器，如 rportTriport单孔腹腔穿刺器（Olypu 公司）、S ILS Po（t Coidie公司）和 UiX(Pnav Sytes,Mrgaille，N，USA）等。这类穿刺器在一定程度上缓解了手术器械之间的相互干扰，使操作角度增大,手术难度降低，适合应用于较为复杂的单孔腹腔镜手术。我院利用Triport完成了国内第一例经脐单孔腹腔镜回盲部切除术。为了增加器械在腹腔内的操作角度,各生产厂家开发了相应的手术器械,如可弯曲的抓

11、钳、分离钳、剪刀；尖端可弯曲的 mm 腹腔镜等等。这些器械的进步大大促进了经脐单孔腹腔镜手术的发展。lH 系列手术器械具有多个关节，能够较为灵活的完成多种操作,其 mm 的直径也充分节省了空间。美国费城 Drexel 大学医学院的rcill22等已经采用该设备完成了包括阑尾切除、疝修补、胆囊切除、减肥手术、脾切除术和部分妇科及泌尿科手术在内的近 00 例各种经脐单孔腹腔镜手术.我院采用 ovidin autosuure 系列腹腔镜器械，术中根据操作需要将其形成不同弯曲角度完成手术操作，应用较为方便。也有部分医生根据需要自制相应的器械。五、展望在确保治疗安全性和有效性的前提下,尽可能减少手术创伤

12、是所有外科医生的追求,也是外科学的发展方向。近 2年来，腹腔镜手术发展迅速，几乎涉及了腹腔内所有脏器；腹腔所有脏器的病变均可通过腹腔镜完成。同时腹腔镜手术取得了开腹手术无法比拟的微创效果(以腹腔镜胆囊切除术为例,术后第 天甚至当天即可出院).但是，腹腔镜手术至今仍不可能完全取代开腹手术，两者必将长期共存.同样，单孔腹腔镜技术是腹腔镜不断向微创方向发展的产物，是NTES 范畴内现阶段最可行的技术。单孔手术随着器械设备的进步必将在腹部手术中占有一定地位,但目前还无法预见其能否完全取代常规腹腔镜手术，两者的关系应当是长期共存、互相补充。现阶段单孔腹腔镜手术应当有较严格的适应证，腹腔内的良性病变(包括

13、胆囊结石、胆囊息肉、肝血管瘤、肝囊肿、肝囊腺瘤、脾脏良性肿瘤等)、胃肠道早期肿瘤(包括间质瘤)以及减肥手术等.一项新的技术能否在临床上得到广泛应用和推广，须经历 3 个阶段的考察：（1)临床前研究阶段（即新技术的探索）,逐渐改进器械设备和熟练操作技能；(2）进入临床研究阶段（即与传统手术的对照研究),为临床应用提供科学的理论依据；(3)是临床推广阶段,使新技术逐步普及，造福于广大患者。目前,我们正计划开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术的临床对照研究。总之，随着技术的进步,器械设备的成熟,在临床研究的基础上，单孔手术必将在腹腔良性病变和早期肿瘤的治疗中占有一定地位。对 于腹腔内的

14、良性病变如能通过单孔手术完成，应当提倡尽可能采用单孔手术.参考文献 张忠涛，郭伟. 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术. 腹腔镜外科杂志，209，1（1)：111.张忠涛，周晓娜。 经自然孔道内镜外科技术发展现状与展望. 中国实用外科杂志,009，（1）：35373 Maes ,DllemanB，Peretta S，et al。 Surey ithut crs： epot of tnsluminchlcystectom in huan beng。 rhurg,2007，14(9）:82382.WhelessCR Arapi，iepensive ndeffveetho of surgica terliza

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16、nd clnicadveopefsingley hole umbilical ephectomy. Uroogy,007,70(6)：1031042。8 Gi ,Cne D，ronM,et al。 Sngl port transumblcal(TES）donr nephectmy.J Uol,208,180（2）:6764.9 Canes ,Bergr A，Aro M，et al. LaparoEdoscopi Snge （LS） verus tndarLaaroscopi Lft DnorNehrectomy: MatchdairCmion，Eur Url，09，10（）:106。1 ara

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19、or acsslaaroscopic right hemcolecomy Int J Clorectal Di，2008，2（10)：10110616 Koumi ，Kuota ，Uui N，al。Laaroscpc oran ysttomy usga ingleumbiil puncure method. Surg Laparoc ndosc ercutnTec，001，11(）： 6365。 Ge F，Cromi，Fasla M，etal.Onercr slpingetomy o the rmet of tubal regnanc： a mrineteikechiqe.BJO，200,11

20、2(10）：171419。1 obellisG，CruettA，Mastrinni L，t al eocatansmbilcl lparoscpcassted manaement of Meck veculm in chiln J aroensc AdSurg Tech,207，17(2）：382411张忠涛,韩威，李建设，等。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1 例报告.腹腔镜外科杂志，20,1（）：3。2 Gu We， Zha hngtao， Ha We， l。 asmbilical SinglePorLpaoopic Cholcystetoy: a caserpot. Chn eJ,2008，2(

21、2）:24632464。21 张忠涛，刘军，李建设，等 经脐单孔腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术1 例。中华外科杂志,2009，47(2）：3。22urcill，RS. May 1，007Surgeon eforms fseveridden sca galbdd rovl throuh pintsbely bt/OL单孔腹腔镜手术 发表者:李湧100人已访问随着微创外科技术的发展，腹壁无瘢痕手术(scalss uger)已成为人们研究的新热点.其基本入路是经自然腔道内镜手术(naura orific trlumial enoscopic sugey, NOTE）和经脐单切口腹腔镜手术（single

22、inisio laascopisugry， SILS)。NOTES是通过自然腔道（胃、结直肠或阴道)的切口、将软性内镜置入腹腔进行手术，从而达到腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻和更加微创、美观的效果,然而，由于OT技术难度较高，时间和金钱大量投入，存在腹腔感染和脏器穿刺孔漏的风险,至a今尚无客观证据表明其安全性、伦理认可程度和费效比等方面具有优势，其结果仍差强人意,所以,TS尚未得到广泛认可，特别在小儿还未见临床应用。同TE相比，SS不存在胃或结肠穿刺孔关闭的技术困难、以及内脏穿刺孔漏带来的腹腔污染的可能，几乎可以避免目前NOTS技术存在的所有问题，而且技术难度大为降低,便于推广应用;同时除脐部皱褶处

23、外,腹壁几乎无可见的手术瘢痕，完全可以达到NOTES技术所带来的腹壁美容效果;用5m腹腔镜代替NOTES技术所需要使用的内镜，可以很好的解决内镜下正位图像难以控制的问题，得到与平时腹腔镜操作时同样的手术视野，术野光亮度和图像清晰度比软性内镜大为增强。由于无须使用庞大、繁杂的内镜设备,节省了手术室的空间和医院的设备成本；由于使用普通腹腔镜手术器械，更适合腹腔镜外科医师的操作习惯，使其操作难度和手术风险较NOTES大大降低，更容易被熟悉传统腔镜手术的医生所接受,因此,IS在世界范围内已迅速引起广泛关注。天津市南开医院微创外科中心秦鸣放天津市南开医院微创外科中心李湧SILS最常采用经脐这一胚胎时期的

24、“自然腔道入路进行手术，至今这种手术方法仍处于不断的探索和改进过程中，名称也五花八门.相关已有临床报道英文缩写及全称如下：ILS Sinle Inision Lapaoscpic SurgeryPA inePotalAcces urgryESS LparoedscpicSinleite SurgerSPSSile Prt SureryTS TsumbilclEndcpic SurgeryTUS TrnsumblicalaparocpicSuerOTS Natural Orifie Trans-mbilicl SurgeyS Singl Site urgeyNOTES Ebryologic Nt

25、uralOrifice Trnsumi noscopicSurgySAVE Single ces Vidondscopic Surgey1. 历史与现状微创是外科学的一贯宗旨,也是外科界所追求的较高境界。秉承于此,外科手术经历了从传统的开腹手术到被誉为“第二次革命”的腹腔镜手术的过渡，目前正在经历从多孔腹腔镜手术向单孔腹腔镜手术的演变。19年,Wheles首先开展了经脐腹腔镜输卵管结扎术,取得了令人满意的美容效果。1991年Peosi等2采用经脐单孔技术成功实施了子宫及双侧输卵管卵巢切除术，这是第1例单孔多脏器联合切除手术。992年Peoi等3又首先报道2例单孔腹腔镜阑尾切除术。197年Nva

26、ra等4最早报道10例经脐单孔胆囊切除术。202年Jacan等5首先报道单切口腹腔镜脑室腹腔分流术。2007年Cobelis等6报道首例腹腔镜辅助小儿经脐单孔Mecl憩室切除术,Rane等7首先报道经脐输尿管切开取石术.2007年Raman等8最先报道经脐单切口腹腔镜肾切除术，包括1例肾透明细胞癌和2例良性无功能肾，该技术开始应用于恶性肿瘤的治疗。200年Dea等9首先报道经脐单孔肾盂成形术，aou等1报道儿童精索曲张静脉切除术;此外，经脐单孔腹腔镜技术还应用于供体肾切除术1、袖套胃切除术12、胃捆扎术3、右半结肠切除术14等。虽然目前SIL还处于探索发展阶段，但因为该术式经脐隐蔽切口美容效果

27、明显、术后疼痛轻、康复快等优点，已经成为现阶段最具可行性的“无瘢痕”技术。凭借这种优势，单孔腹腔镜手术已在腹部外科手术中占据一席之地,近两年已在脾切除5、先天性巨结肠根治1、膈疝修补17、肾输尿管切除1、肾部分切除19等比较复杂的手术中得以应用，从而受到越来越多小儿外科医师的认同与家属的欢迎。 2单切口通道多个操作孔的套管2SILS por 由泡沫橡胶材料制成带有三个小孔的套管,切口长度为 m,每个小孔可插入512的内套管用于放入腹腔镜和操作器械,弹性很好，可有效避免漏气。Tipr和Qdport 套管呈盘状,切口长度为155 m，可同时置入1个2 m器械和23个5 器械。此套管有自我调节装置，

28、即使腹壁厚度达10c，亦可有效回缩,且与切口契合良好，避免漏气。 多个小套管组合 将套管制成小管径和小封帽,通过脐部3个小切口放置，可插入1个5 mm和2个2。5 mm的腹腔镜和器械。通过缝合可将其与筋膜层固定，其橡胶活瓣可防止气体漏出。AiSeal 套管呈锥形，相对较大，虽无活瓣，但因内径呈8 mm递增，故保障了稳定的气腹，并可有效排净烟雾。Glot 套管呈盘状,由内外环组成,切口长度为102 m。elport具有数层抗菌防水防护膜，可防止气体漏出，且可同时插入5个器械,避免了因操作器械少,显露困难而必须采用缝线悬吊的问题。3常见小儿SIL疝内环结扎术：于脐孔插入3m或5m套管建立气腹，放入

29、腹腔镜,镜下于内环体表处穿刺疝缝合针,先经内环内侧腹膜外潜行越过输精管入腹,预置结扎线，再沿内环外侧腹膜外潜行越过精索血管由腹膜穿刺孔入腹，钩挂预置结扎线牵出腹外，结扎于皮下完成内环高位结扎。阑尾切除术：经脐部三通道套管置入5mm腹腔镜探查。用抓钳牵引回盲部肠襻，寻找阑尾,如阑尾周围与腹壁有粘连，则用电凝钩予以分离,对于单纯性或慢性阑尾炎，可将阑尾经脐部切口牵引出腹腔外，在体外分离阑尾系膜，切除阑尾。化脓性阑尾炎可在腹内缝扎阑尾根部悬吊后，夹闭系膜血管，套扎、离断切除阑尾2.胆囊切除术：切开脐部2cm进腹,置入三通道操作套管,建立气腹，置入mm腹腔镜探查，另外两个操作通道中分别置入直径3mm或

30、5mm半刚性抓钳和电凝钩,于右肋下穿入缝线用以牵引胆囊底,用电凝钩打开胆囊系膜前后层，充分游离胆囊管，用施夹器于胆囊管夹闭或结扎，将胆囊管离断。如遇较粗胆囊动脉，则置夹后电凝离断。将胆囊自肝床剥除，标本经脐部切口取出2。Meel憩室切除术:沿脐下缘做15cm弧形皮肤切口,于切口两侧各置入5套管，置入5mm腹腔镜，经脐部另一5mm套管置入普通腹腔镜器械探查腹腔，找到Mcke憩室钳夹,去除两个套管，切开筋膜入腹。将Mcel憩室提出腹外切除。此术式同样适应于小肠闭锁和肠重复畸形.脾切除术:切开脐部2m进腹，置入三通道操作套管，建立气腹，置入5mm腹腔镜探查,另外两个操作通道中分别置入半刚性抓钳和超声

31、刀，于剑突下置入mm直径骨穿针拉钩用以推开左肝叶和胃大弯,用超声刀游离脾门血管，Hemol施夹器分别夹闭脾脏血管,将脾蒂离断.标本经脐部切口取出3.经脐单孔腹腔镜监视下联合经肛门直肠内拖出次全结肠术：首先经脐中心切开穿置5mmTrocar放入腹腔镜,确定病变移行段；扩张肛门后牵开器梅花状牵开肛门,按Save术式剥离直肠黏膜达腹膜返折水平夹闭肠腔,腹腔镜监视下于直肠肌鞘两侧壁分别穿置5m rar进入盆腔作为操作通道，采用半刚性弯曲器械牵开结肠，依次超声刀处理切断乙状结肠、降结肠和横结肠系膜,游离回盲部及结肠肝曲韧带，根部离断右结肠血管，保留回结肠系膜向升结肠的血供，使结肠全部游离、升结肠翻转无张

32、力，然后撤除直肠肌鞘的两个Troc，斜形离断直肠肌鞘，切除后壁直肠肌鞘达齿线上1cm,腹腔镜监视下将游离结肠经肛门直肠内拖出体外次全切除，同时切除阑尾，保留升结肠215 c,检查回结肠系膜无扭转、十二指肠无压迫且升结肠血运良好后，将升结肠断缘与直肠黏膜断缘斜形吻合.经脐单切口联合经阴穴乙状结肠代阴道成形术:经脐3cm切口放置多通道套管，插入腹腔镜和弯曲器械，腔镜下游离乙状结肠保留系膜血管，经阴穴放置12mm套管送入EndoGI离断直肠，经脐切口外置乙状结肠切取1215cm缝闭还纳入腹由阴穴隧道拖出成形阴道，再用圆形吻合器腹腔镜下钉合吻合结直肠.经脐单切口肾或肾上腺切除术经脐缘或侧腰部23cm切

33、口放置多通道套管，插入腔镜和弯曲器械，对肾上腺肿瘤实施肾上腺切除。需要肾切除,则游离后分别夹闭肾蒂血管和输尿管切除,防入标本袋，经切口切割取出。4IS存在问题与展望尽管NO在动物实验、临床研究、器械改进等方面取得长足进展，但毕竟技术难度与风险较大，设备和器械有待于改进，离临床实际应用还有距离。由于SILS技术难度大为降低，术后除脐部皱褶部位外亦无可见的手术瘢痕,因而成为替代NOTES技术的另一选择。SLS存在的主要问题是在脐部周围狭小空间操作时的器械冲突，以及相对于常规腹腔镜手术技术难度较大,需要训练和适应过程.扩大SILS应用范围还需要改进器械和进一步研究。脐部外部冲突的另一来源是较大的腹腔

34、镜摄像头和光纤，奥林巴斯公司将CD置于5mm电子腹腔镜前端，光纤置于腹腔镜尾部,可以很好的解决腹腔镜与光纤引起的外部器械冲突问题.由于在腹腔内器械与镜管呈平行方向,视野会受到影响，操作难度有所增加。奥林巴斯公司电子腹腔镜镜管设计了转向功能，会使视野有所改进,使用可转向器械可望在一定程度上减轻操作难度。超声刀和吻合器的使用标志着扩大SLS应用范围成为可能.值得指出的是，SILS毕竟是比普通腹腔镜手术难度大得多的技术。由于操作器械与腹腔镜几乎平行，需要有一个熟悉、适应的过程。在开展SILS手术初期，应该谨慎行事，选择比较容易操作的病例,积累一定经验后逐步扩大手术范围，有困难时及时中转常规腹腔镜手术.文中如有不足，请您见谅！11 / 11