医学信息学论文：病案质控流程与反馈.ppt

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1、病案质控流程与反馈,首都医科大学附属北京妇产医院 2015-03-18,侯东敏,前言,我国病案管理起步较缓，各级医院多数沿袭或掺杂传统 习惯作法，工作和服务流程重复繁琐，人力物力的浪费，不 适应高效创优的服务理念。 随着病案使用价值取向的改变，适应信息时代的特点和 客观现实的需要，再造系统、规范、科学的病案管理工作 流程，建立病案质量控制体系已成为现代医院质量管理的目 标之一，具有极其重要的意义。,讲授提纲,一、病案质控概述 二、病案质控流程管理 三、病案质控反馈管理 四、存在问题与发展趋势,病案质控概述,1、基本概念 质量控制(quality control) 是指为达到质量要求所采取的作业

2、技术和活动。 是通过监视质量形成过程，消除质量环上所有阶段能引起不合格或不满意效果的因素。 目的是通过查找质量缺陷分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷(提高服务效果、降低成本、增加效益等)。,病案质控概述,病案管理：是医疗管理的重要内容之一， 也是一种创造知识修正知识和整理知识的探索性工作。医疗质量的监控并不等于病案质量监控，医疗质量监控需要通过多途径，多方面。 病案质控：是医疗质量管理的重要组成部分。病案可以在一定程度上反映医疗效果及工作流程、工作效率的情况。因此，病案质控就成为医疗质量监控的资料来源之一。 病案质控的目标：就是确保病案的书写内容质量及格式能够满足医疗、研究、教学、医疗付费、医

3、院管理及法律法规等方面提出的质量要求。,病案质控概述,病案质控包括： 病案管理质控 病案内容质量质控两部分。,病案质控概述,病案管理质控：是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估。例如，出院病案的回收率、门诊病案的当日回库率、疾病分类编码的准确率等。通常，对病案本身记录的缺项检查也包括在管理质量控制范畴。 病案管理质控一般由受过病案管理专业培训的人员来完成（现状是病案管理或医学相关专业人员及工勤人员）。 病案内容质量质控：主要通过病案书写质量检查进行监控，从格式到医疗的合理性等各方面的监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控。 病案内容质控主要由良好医学背景的人员来完成（多数医院是临床医

4、生）。,病案质控概述,2、国内外病案质控现状 国内：大部分医院对于病案质量的管理由质量管理部门负责，通过终末及运行病案质量监控实现管理要求。 国外：如美国，德国等，医疗质量监控体系是社会化的，医院没有医疗质量监控部门，如医疗办、感染控制科等，也没有医疗文书质量管理部门，如质控办。,病案质控概述,终末病案检查案例 检查项目：死亡病例讨论 检查方法：抽调1个季度全院78例死亡病例；逐份检查原始病案的死亡讨论记录；到科室检查死亡讨论记录本。 检查结果：78例死亡病例涉及21个临床科室，病历中缺死亡讨论2份，科室神经外科，妇产科；讨论记录本完整45例，缺33例。,病案质控概述,病历学术质量检查 妇产科

5、绒癌组（冯*）1月共检查运行病历21份 于*（3份）: 现病史稍显简单，病历盲目拷贝，化疗入院记录简单，化疗观察表中化疗副反应观察仔细，记录详细及时。化疗病程记录中缺少药物更改剂量的分析。化疗分表中副反应情况记录不全，缺腹泻，口腔溃疡情况等 李*（3份）,黎*（1份）: 完整无明显缺陷。 单*（4份）: 字迹工整，现病史记录详细，条理性强；卵巢囊肿左右错误。化疗病程记录详细及时，分表无缺漏 王*（2份）: 病历完整，现病史记录详细，思路清晰，能充分反映病历特点。拟诊讨论详细。术后病程记录重点突出，条理性好。出院记录缺出院情况（1份）,入院记录生命体征未及时填写（1份）。,病案质控概述,病历学术

6、质量检查 绒癌组（冯*），2月共检查病历23份，与上月比，优点： 病历排列整齐，记录内容详细，盲目拷贝减少，病程记录及时，化疗病历的整体运行良好，规范，化疗分表填写基本符合要求，化疗毒副反应处理及时，准确。 提出表扬：于*，俞*，李* 2月新进修医师书写病历问题：对化疗分表，总表填写理解不充分，有缺项和小错误。入院记录，拟诊讨论，首次查房记录思路不够清晰全面。,人工质控平台质控员手工评分,病案质控概述,病案质控概述,国际通行做法： 医疗质量完全依靠医生的高素质、严格的岗前培训和社会的监控体系，如医保公司、病人的社区医生等，实行的是真正意义上的医疗质量控制。因为，它们来自于医院外部。 早期的医疗

7、质量监控是通过对医师资格的认证、对医师某项医疗准入的授权以及时通过同行检查(peer review)方式来实施质量控制。 而当今医疗质量监控是主要是通过对设备及工作方法的标准化来获得质量管理的目的。,病案质控概述,国外病案质控的基本方法 同行评议法 临床路径法 科研病案审查法,病案质控概述,同行评议法： 1、个案评价(Case Review) 为配合DRGs实施，HCFA（Health Care Finance Administration)，美国医疗保健财务管理局设立了由多个专业的医生组成的同行评议组织。 (PROs,Peer Review Organization)，该组织根据标准评价住院

8、病人的入院、7天内重复入院、诊断、治疗、手术、院内转科的合理性；调查超过费用和住院日标准的病例；审核疾病分类(ICD编码)的准确性。 根据PROS的检查结果，第三方有权拒绝支付非合理性医疗费用。,病案质控概述,同行评议法： 2、病案审查方法 住院过程的连续性管理（住院全过程中评价病人每天住院的合理性，并把情况反馈给医生）。 大病例管理（医疗费用十分昂贵的大病如艾滋病、器官移植、严重外伤等进行管理，包括对住院过程医疗服务利用情况进行评价和监测）,病案质控概述,临床路径法 就是针对某一疾病建立一套标准化的诊疗模式与治疗程序。 质控方法就是根据临床路径所设定的医疗活动来检查病案记录的内容及质量。,病

9、案质控概述,科研病案审查法 根据医师科研需要收集的关键信息，对病案进行回顾性审查，从而发现病案记录的缺陷。 其中根据循证医学来设定检查内容也是科研病案审查法的一部分。,病案质控概述,科研病案审查法 循证医学法 人类历史和社会经验一再表明，某些延续多年的做法不一定正确；很多人都在做的事情不一定合理。这种客观现象同样见于医疗和护理领域。 1972年，英国临床流行病学者Archie Cochrane提出“谨慎地、明确地、小心地采用当前的最佳证据，作为病人健康服务临床决策的参考”，并强调随机控制试验的重要性，认为所有的医疗行为都必须建立在严谨研究及确凿证据的基础之上”。,病案质控概述,循证医学法 英国

10、发表并践行有效的孕产医疗（Effective Care of Pregnancy and Childbirth）（1989年出版，现在是第三版，科学地平息不同实践风格之间的争论）。 审查所有发表和未发表的产科管理试验研究，包括证明确实有效的医疗干预、尚未证明有效的医疗干预和确实无效的医疗干预。,病案质控概述,3、病案质控的常用方法 建立质控流程： 制定标准、执行标准、检查执行情况、信息反馈。 选择质控手段： 终末质控，目标管理；环节质控，过程管理。,讲授提纲,一、病案质控概述 二、病案质控流程管理 三、病案质控反馈管理 四、存在问题与发展趋势,病案质控流程管理,1、病案内容质控流程 （1）定期

11、培训病历书写基本规范 质控办每季度组织12次全院病历书写规范知识培训，结 合病历书写中存在的主要问题给予针对性讲解与辅导。 质控办每月不定期下科室具体指导不同学科、不同专业的 病历书写规范。 质控办通过科室早交班会、月质量分析会、病历专题讲座等形式及时指出科室存在的个性问题，并提出改正意见或措施。,病案质控流程管理,（2）“三基三严”能力的培养 每年进行2次理论知识与基本技能考核，考核成绩张榜公 布，并与晋职晋级、年终立功受奖挂钩。 定期选派有发展前途的医生外出进修。邀请国内外专家、学者来院进行不同专业的知识讲座增加 学术交流频度与深度，吸纳众多前沿信息，以逐步提高年轻医生的综合能力。,病案质

12、控流程管理,（3）严格三级医师查房制度落实 制定“科主任临床查房规范”，对查房流程做了明确规定。从病房环境、病房出入与站位、病种选择、查房时间、查房频度、设问技巧、科主任素质、病床主管医师素质、其他医师素质、科室护士长素质、全体查房人员行为规范、资料管理、行政管理、量化管理等14个方面提出了具体要求。 医疗院长及相关职能部门参加临床查房。,病案质控流程管理,（4）狠抓科室三大病例讨论实效 术前病例讨论、疑难病例讨论和死亡病例讨论制度。 质控办不定期下科室检查手术病例、危重疑难病例及死亡病例讨论落实情况，对讨论形式和内容进行认真登记，然后对照住院病历检查记录情况是否一致。,病案质控流程管理,（5

13、）运行病历实时监控 专职质控人员将时限要求、诊疗知情同意书和主观病历质量作为审核重点，采用多种检查方法对病历质量进行跟踪检查。 实时将质量缺陷信息反馈经治医生，定期按科室或问题类型统计分析不同时期的病案质量状况。以问题清单形式下发至科室主任，由科室提出整改措施并上报质控办备案，质控办采用前后对照法分析持续性改进效果。,病案质控流程管理,（6）健全科室三级病历质控 要求各临床科室必须建立住院医师一主治医师(含高级职称)一科主任三级病历质控科级管理体系。 将过去终末质量控制短时间完成的旧习惯变为经常性过程质量控制模式。,病案质控流程管理,（8）全院讲评与适度扣罚并举 每月召开一次全院医疗、护理质量

14、讲评大会，将医疗、护理文书质量作为讲评重点之一。主要分析住院电子病历中存在的典型内涵质量缺陷。 对于检查发现的典型质量缺陷按照规定给予一定数额的扣罚。,病案质控流程管理,（7）加大终末病历质控力度 质控办设专人负责纸质打印病历归档前逐份质量审核工作，重点检查客观病历部分和三大病例讨论记录情况，查找病历中存在的主要内涵质量缺陷。 统计各科室的甲级病案率，检查结果及时反馈至各科室，要求经治医生在24小时内修正，然后装订成册归档以备患者复印使用。,病案质控流程管理,病案质控流程管理,病案质控流程管理,2、病案管理质控流程 1）基本概念 流程管理：是指以流程为主线的管理方法。流程管理模式所强调的管理对

15、象是业务流程，强调以流程为目标，以流程为导向来设计组织框架，同时进行业务流程的不断再造和创新。 基本方法：分为三个阶段，即流程诊断、流程优化、流程固化。,病案质控流程管理,病案质控流程：是指病案质量监管事项的活动流向顺序，病案质控流程管理是病案流程管理的一部分。 病案质控流程包括：病案质控实际工作过程中的工作环节、步骤和程序。工作流程的组织系统中各项工作之间的逻辑关系，是一种动态关系。,病案质控流程管理,病案质控流程管理的模式：取决于病案的使用价值取向，传统的供本院医务人员使用的保管型管理模式以及仅为临床、教学、科研及医院管理提供所需的病案信息的管理模式正在被新的使用价值取向所更新。 1993

16、年美国将病案管理协会更名为卫生信息管理协会，标志着病案信息管理新模式的形成，使病案管理转向为经济计划，研究与政策分析，调节及评估有关资料以支持个人、组织和社会的决策服务。,病案质控流程管理,2）流程管理基本方法 病案质控流程方法随着管理要求在发生变化。比如：采用随机化的抽样方法设计；多指标多角度的综合评价体系；揭示共性问题的思路；与管理层临床医生建立通畅的信息反馈机制等等。 病案质控流程管理应采取系统化，流程式管理方法，将环节质量控制放在首要位置，通过不断挖掘质量管理新思维，及时调整质控手段，方能保证病案质量与医疗服务质量持续性改进。,病案质控流程管理,3）案例 浙江省中医院 为了克服评价的选

17、择性偏倚问题，真正使每一个科室、每一个医疗组每一份病历都能有平等地被接受检查的机会。 将随机化抽样方法应用于病案质量监控的实施过程。,病案质控流程管理,黑龙江省某三甲医院 医院在分析病案出院前质控流程现状的基础上，从缩短审核时间、增加病床合理使用和保证病历质量。 将病案分为自费类及医保类，上午质控自费类，下午2点后质控医保类。,病案质控流程管理,301医院 现状：现行的ICD编码工作是计算机打印病案3日归档后(或更长时间)进行。 问题：很多病案首页的填写存在着这样或那样的缺陷，编码员需要电话或送发“首页缺陷修改通知单”通知病房医生到病案管理部门修改，手写修改后再次检查无误后方能编码保存。这样往

18、复修改耗时，效率低。,病案质控流程管理,重组流程：利用HIS系统平台改进病案质控软件，利用计算机局域网络对出院病案归档前(准终末病案)进行在线编码和首页质控。 优势：在线首页编码可以通过局域网在线通知病房医生修改，避免了医生修改病案的来回奔波；同时也加快了病案管理部门完成并上报各种有关病案统计数据，调用生成报表等操作；也为患者复印病案等提供了更及时更准确的医疗信息；也减少了病案管理科内部的病案流通环节，降低工作人员的劳动强度。,病案质控流程管理,深圳市宝安区妇幼保健院 医院病案管理是四级质量控制组织体系，即科室、质控办、病案科和医院病案委员会。 病案科质量控制主要是病案内容的终末质控。方法是按

19、一定的标准检查病案的基本质量，也就是从病案记录的及时性、完整性、正确性、周详性、一致性及合法性等方面进行全面检查。,病案质控流程管理,病案科采取以病案首页信息为线索，疾病编目与质控一体化的质控方式。编码同时质控即通过阅读病历获得正确的编目，同时进行病历质量检查。 以病案首页信息为质控线索，针对重要质控点对出院病案做全面检查，以期发现资料缺失、主要诊断选择错误、手术名称不全等内在和外在的质量问题，并做出明显标记。 通知医师在24h内补写和修改完善。最后进行疾病和手术操作编目。,病案质控流程管理,质控方法阅读主诉、现病史、首次病程记录、主要辅助检查报告、出院记录等，判断主要诊断选择是否正确、完整，

20、诊断依据是否充分。 对于死亡病例，检查是否有病情告知和知情同意书的家属签名、死亡记录、死亡讨论、尸体处理记录等。 手术病人根据手术名称和麻醉方式检查手术记录、麻醉记录，重大手术和重要脏器切除审批报告、术前讨论以及相关知情同意书签名情况，通过阅读手术记录检查首页手术栏填写是否完整，是否遗漏附带手术或操作项目，同时准确编目，业务熟练者还可检查手术分级及手术医师权限执行情况。,病案质控流程管理,成就 过去十年，采用这种质控模式归档病案近十万份。 多年来经过上级主管部门和本院质控部门的反复抽查评定，该院病案管理质量连年获得较好的成绩。 2007年在深圳市卫生系统首次病案统计信息管理专项工作检查中获得好

21、评。,病案质控流程管理,北京某家三甲医院 在质控过程中发现一二级质控作用不足或缺陷，导致终末质控返修率增加。 终末质控某些医院一方面是为了提高病案甲级率，另一方面是为了应付上级部门检查。 导致病案客观性真实性下降，造成法律风险存在。 根据法律法规要求，调整了现行的质控方法与流程，重点放在环节质控。终末质控作为环节质控效果的评价，并与科室绩效，个人奖金，年度考核，职称晋升挂钩。,病案质控流程管理,电子病历的质控流程管理 传统纸质病历的质控业务流程不论从覆盖面还是从及时性方面对电子病历进行质量控制远远不能达到质量管理的要求。 对于电子病历的质控关键点在环节质控。,病案质控流程管理,运行病历书写时限

22、控制：系统事先提醒医务人员按时完成病历书写，系统设置绝对时限控制和频次时限控制，及时提示运行病历内容中超时部分。 自动评分：系统根据运行病历时限控制和频次控制情况，自动对科室已提交的出院病历进行计分、评分，重点是对运行病历超时书写部分进行评分，总分100 分。该项评分占出院病历终未病历质控总分的30%。,病案质控流程管理,危重病人的监控： （1）在电子病历质控系统中增加病危、病重病人管理模块。医师在书写危重病人病历的过程中，根据急诊生理学和慢性健康状况评分系统（APACHE）对危重病人病情进行分类评定。 (2）被评定为危重病人需在当前运行电子病历中进行病人属性的标注，标注时间限定为医嘱 48

23、小时定为危重的病人。,病案质控流程管理,危重病人的质控流程 危重病人的属性标注使得该类患者在第一时间内受到重点关注。 通过电子病历质控系统中的Web功能浏览器，每天可了解全院危重病人的分布情况，以及治疗和病情发展情况。病案质控专家通过电子病历质控系统对危重病人的电子病历进行环节质控，发现问题及时提醒主管医师。,病案质控流程管理,标注,病案质控流程管理,双击可显示病程记录内容,病案质控流程管理,小结： 病案质量流程管理从环节上对病案进行管理与控制，使病案管理工作更加规范化、流程化、系统化、适应法律法规的要求。 病案质量流程管理贯穿病案管理全过程，衔接病案管理各个阶段、各个方面。通过流程管理规范病

24、案管理工作，提高工作效率和病案管理质量。,讲授提纲,一、病案质控概述 二、病案质控流程管理 三、病案质控反馈管理 四、存在问题与发展趋势,病案质控反馈管理,1、信息反馈基本概念 信息反馈： 是统计分析的目的， 是将病案管理的过程信息经过充分分析后反馈给相关的人员和部门，相关人员和部门获取信息后做出与管理目的一致的决策。 信息反馈也是PDCA 、六西格玛等重要质量管理措施的一个组成部分，为后续的管理效果改变，支持政策的出现等起到一个重要的促进作用。,病案质控反馈管理,病案质控反馈管理,反馈的主要形式： 正反馈，负反馈，纵向反馈，横向反馈，前反馈，后反馈 反馈的方法： 口头，书面，通信，网络。 反

25、馈的特点： 针对性，及时性，连续性。 反馈的要求： 准确真实，缩短反馈时间，全面，多信源，多通道。,病案质控反馈管理,2、信息反馈形式 （1）书面反馈（死亡病例讨论检查反馈） 首页书写主要问题：出院诊断未能反应死亡的主要原因，主要诊断选择错误，导致死亡的诊断有遗漏。首页上缺手术操作记录、特殊检查记录及医师签字，过敏药物未用红色。 病情变化突发病危时，缺少与家属的沟通签字记录。 抢救病程记录较简单，未对病因作全面分析。 会诊及检查结果未在病程录中反映 病危病人无科内讨论记录 死亡记录无科主任签字,病案质控反馈管理,科内运行优秀病历反馈 书写整洁 条理清晰，内容完整，无重大缺陷。 拟诊讨论有内容，

26、有思考，言之有物。 病程记录及时反映病情及治疗变化，查房记录准确及时反映上级医师意见。,病案质控反馈管理,科内运行病历主要问题与通病反馈 首次病程，术前讨论拷贝现病史。 拟诊讨论过于简单，缺乏鉴别诊断，缺乏自己思考。 出院记录提前完成，内容不正确或有缺陷。 电子病历低级错误多 体温单上抗生素标记不全,主要诊断编码HIS系统中选择（ICD-10），疾病分类人员对 医生选择的编码进行校对，编码不确切的数据统计如下：,病案质控反馈管理,病案质控反馈管理,病案质控反馈管理,自动质控反馈对象与方式,病案质控反馈管理,病案质控反馈管理,2）通信反馈（短信反馈）,病案质控反馈管理,3）网络反馈（自动质控反馈

27、系统） 每天凌晨开始运行，对在院全部病历进行质检 扣分2分以下的-工作站提醒 2分以上的进行累计绩效扣分,病案质控反馈管理,病案质控反馈管理,病案质控反馈管理,2013年1-6月，全院会诊未完成例数显著下降,病案质控反馈管理,2013年1-6月，全院会诊完成延迟例数有所下降,病案质控反馈管理,2013年1-6月，全院每出院患者交接班记录缺陷数有所下降,病案质控反馈管理,临床科室自查,职能处室全院检查,任意时间段全院、科室抗菌药物使用强度,病案质控反馈管理,讲授提纲,一、病案质控概述 二、病案质控流程 三、病案质控反馈 四、存在问题与发展趋势,存在问题与发展趋势,1、存在问题 （1）病例内容质控

28、： 评价标准不统一，格式不规范。 病历质控人员不足、水平不一。 对病历书写规范理解有偏差，培训教育方法单一。 医务人员对病历书写要求理解掌握不够 病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想。 （2）病案管理质控： 现代化技术应用不够 规范化管理不到位,存在问题与发展趋势,2、发展趋势-病案质控流程管理体系的建立 （1）建立科学合理的组织机构：建立四级病历质量管理网络体系 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指 定相关专业人员为成员。 第四级：医务科负

29、责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖 惩。,存在问题与发展趋势,（2）明确各级质控部门的职能 科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核 科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。,存在问题与发展趋势,（3）明

30、确病历质控内容及标准 按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。明确检查标准的法律依据 ： 病历书写基本规范 北京市住院病历书写质量评估标准 医疗机构病历管理规定 中华人民共和国执业医师法 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例,存在问题与发展趋势,检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度 。 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录 立足工作实际、要充分理解相关文件的精神，结合医院的实际情况确定标准。,存在问题与发展趋势,（4）建立合理的质控流程 合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公

31、平的原则。 医务处、病历质控办公室制定实施病历质控标准实施方案，制定当月检查计划，运行病历医疗制度落实情况，科室进行评比汇总，病历质量管理办公室填写出院病历医疗制度落实情况，医疗指标完成情况，病历书写质量，病历完成及时性病历写质量。,存在问题与发展趋势,（5）明确评价奖惩措施 病历分级标准 病历奖惩标准 病历评比结果公示,存在问题与发展趋势,（6）建立及时的反馈途径 建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。 每月有整改报告及措施。,存在问题与发展趋势,（7） 通过病历质控和流程管理达到的最终目标： 保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益。 保证医疗行为可追溯性医疗、教学、科研、预防。 提供医疗评价数据质量评价、服务评价。,存在问题与发展趋势,纵观医院病案质控工作，从最初目标的提出到实现，总体来讲是一个逐步实践PDCA的过程。而在每一个过程中均存在PDCA循环，每一个循环涉及到具体的细节，应是分阶段进行的。 在整个病案质量管理控制过程中，需要原则是质控工作的出发点，可行原则是实施方案成功的基础。对于质控策略和技术应建立在现有的科学观念和技术上，坚持先进性原则，对于整个病案质控管理工作总的评价应坚持效率原则，没有效率的管理是不可取的。,Thank you!,