骨科股骨颈骨折诊疗指南

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1、骨科股骨颈骨折诊疗指南股骨颈骨折多见于老人，是指由股骨头下至股骨 颈基底部之间的骨折。多发生于老年人，临床治疗存 在的主要问题是骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。【病因】老年人因骨质疏松、股骨颈脆弱，即使轻微外伤 如平地滑倒，大转子部着地，或患肢突然扭转等；青 壮年骨折少见，常因强大暴力如车祸、高处坠落等。【临床表现】伤后患髋疼痛，多不能站立或行走，移位型股骨 颈骨折症状明显，体格检查：患髋内收，轻度屈曲， 下肢外旋、短缩。大转子上移并有叩击痛，股三角区 压痛，患肢功能障碍，拒触、动；叩跟试验（），骨传导音减弱。嵌插型骨折和疲劳骨折，临床症状不明显，患肢 无畸形，有时患者尚可步行或骑车，易被认为软

2、组织 损伤而漏诊，如仔细检查可发现髋关节活动范围减少。内拉通(Nelaton)氏线、布来安(Bryant)氏三 角、舒美卡(Schoemaker)氏线等均为阳性，Kaplan 交点偏向健侧脐下。【辅助检查】X 线检查可明确骨折部位、类型和移位情况。应 注意的是某些线状无移位的骨折在伤后立即拍摄的 X 线片可能不显示骨折，23周后再次进行X线检查 因骨折部发生骨质吸收现象，如确有骨折此时骨折线 可清楚地显示。临床怀疑骨折者，可CT检查或卧床休 息两周后再拍片复查，以明确诊断。诊断】根据外伤病史，症状、体征及 X 线检查可明确诊断。【鉴别诊断】1股骨转子间骨折：髋部疼痛，活动受限，外旋 畸形，可达

3、 90 度，有轴向叩痛，可有患肢缩短畸形， X 线片可明确诊断。2髋关节脱位：患者主要表现为下肢屈曲位或外 旋位畸形，查体：下肢较健侧短缩，髋关节弹性固定， 活动受限，X线检查可见关节脱位表现。【治疗】应按骨折的时间、类型、患者的年龄和全身情况 等决定治疗方案。1非手术治疗：适应证及操作方法：对合并有全 身性疾病，不宜施行侵入方式治疗固定的股骨颈骨折。若无移位则可行皮肤牵引并丁字鞋保持下肢外展足部 中立位牵引固定。2空心加压螺钉内固定：适应症：年轻患者移位股骨颈骨折，一般要求年 龄小于 60 岁。操作方法：牵引复位，于股骨大转子下 1cm及3cm处经皮作23个长约1cm的切口，沿股骨 颈方向钻

4、入23枚导针经折端至股骨头内，正轴位透 视见骨折无明显移位，导针位置良好，选择长短合适 的 23 枚空心加压螺钉套入导针钻入股骨头软骨面 下 5mm 处，退出导针，再次正轴位透视见骨折复位及 空心加压螺钉位置良好，一周后可下床不负重功能锻 炼。3髋关节置换术：适应证：主要适用于 60 岁以 上的陈旧性股骨颈骨折不愈合，内固定失败或恶性肿 瘤、骨折移位显著不能得到满意复位和稳定内固定者， 有精神疾病或精神损伤者及股骨头缺血性坏死等均可 行人工髋关节置换术。【并发症及处理】1空心加压螺钉内固定：（1）股骨头坏死：保守治疗，若无效行髋关节置 换术。（2）骨折不愈合：行髋关节置换术。（3）内固定物断裂

5、：取出内固定术，行髋关节置 换术。2髋关节置换术并发症及处理：（1）术后疼痛：疼痛均可服用非甾体类抗炎止痛 药缓解。如疼痛剧烈不能缓解，可考虑行翻修手术置换合适假体。人工髋关 节置换术后能明显缓解原有的疼痛，但术后几个月也 常出现疼痛，臀部、腹股沟区或大腿疼痛。大腿痛在 非骨水泥假体置换的发生率较高。我们认为在术后早 期，出现超过预料的疼痛应考虑为急性感染、异位骨 化和假体早期不稳。如术后晚期出现髋关节疼痛，则 可能的原因有假体松动、慢性感染、软组织问题（如 肌腱炎或滑囊炎）及应力性骨折等。（2）假体松动下沉：若出现关节松动并伴有疼痛， 应及时进行翻修以恢复关节功能。以免延误手术时机 导致髋关

6、节功能障碍。（3）人工股骨头脱位：人工髋关节置换术后髋关 节脱位是较为常见的并发症，主要原因是假体安装位置不当。适度的髋臼清理 与整修、方向准确的人工臼帽床，对臼帽安放后的稳 定性，避免术后脱位极为重要。此外，关节周围肌肉 萎缩无力，股骨颈切除过多或使用短颈型人工股骨头 均增加关节不稳定使其容易脱位。为避免早期脱位， 应注意下述问题：股骨颈截骨较多，高位臼杯等，假体部件放置错误不适当的患肢活动。早期脱位 患者可行闭合复位及髋人字石膏固定 1 个月。严重的 反复脱位则需要重新手术调整人工髋臼角度。（4）关节周围异位骨化：术中轻柔操作、减少创 面组织损伤和出血、认真清除关节周围软组织和遗留 骨组织

7、可预防异位骨化。有学者认为吲哚美辛可预防 异位骨化的发生。常用的治疗药物有四磷酸盐、非甾 体类抗炎药。有异位骨化并影响关节活动时，应考虑 手术切除，为减低术后复发率，术后应立即服用非甾 体类抗炎药。（5）下肢深静脉血栓形成：预防方法有：避免术 中患肢长时间髋内收位；操作轻柔，减少出血：保持充足的血容量；术后不 用止血剂，放置负压引流，防止髋部出血、肿胀，减 少局部压迫；术后抬高床脚，并嘱患者早期行功能锻炼。DVT的治疗措施包括：抬高患肢，卧床休息, 尽量减少活动，以免栓子脱落导致肺栓塞。急性期用 镇静止痛药和交感神经阻滞药，解除血管痉挛，改善 肢体血运。抗凝治疗。首选低分子肝素钠。可使用 阿司

8、匹林、丹参等药物辅助治疗。溶栓治疗。常用 链激酶和尿激酶。手术治疗。多采用静脉血栓取出 术，只适用于病程48 h的原发性髂股静脉血栓。（6）肢体不等长：我们认为防止术后肢体不等长的措施有：重视术前肢体长度测量及x线片模板设计。术中使用有效的肢 体长度评估方法；采用不同颈长的假体来调整下肢 长度；装上假体后牵拉患肢，人工关节间隙以2 4mm为宜。【分级和诊治指导】按照Garden分型标准分级标准诊治指导责任医师1型 不完全骨折保守治疗，卧床，功能锻炼，促进骨折愈合药物治疗一线医师（主治医师+住院医师）2型完全骨折，无移位结合患者年龄或者功能要求选择不同的治疗。可保守治疗，若病人功能要求 高，早下

9、地活动，则手术治疗。 二线医师（副主任 医师+主治医师）3型 完全骨折，部分移位年龄小于60岁行内固定年龄大于60岁关节置换术 专科三线医师（主任医师+副主任医师）4型 完全骨折，完全移位年龄小于60岁行内固定年龄大于60岁关节置换术 专科三线医师（主任 医师+副主任医师）【入院标准】1病史：有髋部外伤史； 2症状和体征：髋部疼痛，活动受限，功能障碍；3. 影像学检查：X线摄片显示骨折断端移位。 【特殊危重指征】1. 患者高龄、心肺功能不佳、围手术期发生心肺 功能衰竭猝死。2. 合并糖尿病及其并发症、严重高血压及冠心病、 肝硬化、肝肾功衰竭等多种基础疾病。3. 合并其它部位感染等其他严重并发症

10、，导致生 命体征不稳定。4. 肢体静脉血栓形成，围手术期有发生致命性心 脑肺栓塞可能。5合并其它部位严重外伤，生命体征不稳定。【会诊标准】1合并高血压、冠心病等心脏疾病，请心内科会 诊。2出现肝肾功能损害衰竭等请消化内科、肾内科 会诊。3出现脑血管等严重并发症，请神经内科会诊。4合并糖尿病及其并发症等请内分泌科会诊。5合并呼吸系统疾病、呼吸功能障碍衰竭、肺栓 塞等请呼吸内科会诊。6发生下肢深静脉血栓，需请血管外科会诊。7合并其它部位外伤，请相关科室会诊 【谈话要点】股骨颈骨折治疗方案如下： 1、保守治疗，即下肢皮肤牵引，其优点为不会增 加患者的进一步创伤，住院费用低，缺点是需要长期 卧床，且存

11、在骨折不愈合可能，长期卧床，尤其是对 老年患者易导致褥疮、坠积性肺炎、致死性肺、脑栓 塞可能，且骨折存在不愈合可能，若骨折不愈合，患 者只能长期卧床，患肢病废。2、闭合复位内固定术，骨折部位血运差，内固定 同样存在骨折不愈合可能，即使骨折能够愈合，也有 发生股骨头坏死的风险。3关节置换术，其优点是不存在骨不愈合、股骨 头坏死的风险，患者可以早期下地，减少并发症发生 率，但是关节假体有一定的使用寿命。4. 根据病人年龄、全身状态选择全髋关节置换术 或人工股骨头置换术；5. 手术并发症。6. 病人的全身状态和心肺功能对手术的影响。7. 围手术期的注意事项。8. 术后康复训练方法和注意事项；【出院标准】1体温正常，切口干洁，无明显红肿及渗出；2X 线片示；骨折对位对线良好，内固定物位置 可；3VAS 疼痛评分小于 3 分； 4股四头肌肌力大于四级。【出院指导】 1股骨颈骨折行内固定术出院指导 患侧肢体不负重行走，何时负重，需要根据术后 复查情况决定，一般需要术后 2 个月；保持切口干洁， 术后 2 周拆线；行股四头肌舒缩及关节屈伸功能锻炼。2股骨颈骨折行髋关节置换出院指导 行股四头肌舒缩及髋、膝关节屈伸功能锻炼；避 免屈髋超过 90，避免髋关节过度内收、内旋、外旋， 防止髋关节脱位；3预防下肢静脉血栓及肺脑栓塞，预防远期感染并发 症。