结核性脑炎

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1、结核性脑膜炎临床特点：1 一般表现 起病缓慢或呈亚急性，也有急性起病，大多低热，也可高热常伴畏寒、畏光、周身酸痛、食 欲减退、盗汗、乏力等。婴儿的常见症状是情感淡漠、易激惹、呕吐,癫痫发作是常见症状,临床较隐匿, 缺少特征性。2 神经系统表现 (1)脑膜刺激征；(2)脑神经损害征象；(3)颅内压增高征象；(4)脑实质受损征象；(5) 脊髓受损表现； (6)自主神经受损征象。3 有些患者还有低钠血症的表现4脑脊液检查(1)压力：约有半数患者CSF压力升高，500mmH2O, CSF动力学试验显示有梗阻；(2)理化改变：外观清亮或淡黄色，或毛玻璃状，放置数小时后可因纤维蛋白增多而出 现纤维薄膜;

2、蛋白含量：多升咼，个别可达10g/L； 糖：多降低(12 mmol/L咸低于同期血糖50%,如不治疗则呈进行 性下降; 氯化物：多下降(025 g/L); 结核杆菌硬脂酸测定(TBSA)： TBSA为结核杆菌之特异性组分，其敏 感性为746%、特异性为95%； 腺苷脱氨酶(ADA):是与细胞免疫相关的酶，与T淋巴细胞的分化有 关，一般多增高，结合性脑膜炎的阳性率为 90%，敏感性85%，特异性为 93%1，对早期诊断有意义； 溶血酶(LZM)活性测定：多升高，特异性达95%, ADA和LZM均呈阳 性者可提高诊断率； 乳酸脱氢酶(LDH)测定：升高，非特异性，其升高比值依次为:化脓性脑 膜炎T

3、BM 病毒性脑膜炎，有鉴别意义； 细胞数多在(100500)X106/L, 60%90%的患者以淋巴细胞占多数, 但在疾病的早期， 4% 7%的患者以中性粒细胞为主。抗结核治疗 + 支持疗法(包括营养支持、心理支持、功能锻炼、康复治疗等) + 对症疗法抗结核药物：异烟肼(H或NH)、链霉素(S)、利福平(R)、利福喷丁(L)、乙胺丁醇(E)、对氨基水杨酸钠(P)、吡 噻酰胺(Z或PZA)、异烟胺(TH)异烟肼、利福平、吡嗪酰胺复合剂(WHO推荐)，异烟肼、利福平复合片剂，异烟肼、对氨基水杨酸钠 复合片剂。如有耐药尚可选用下列药物:阿米卡星、氧氟沙星、左氧氟沙星、卷曲霉素、环丝氨酸、利福布汀。我

4、国结核病诊治指南推荐： 初治者强化期：3HREZS及泼尼松(3040 mg, 1次/dX3个月)， 巩固期：9HREZ； 复治者视既往用药及药敏试验而定，可选用下列药物：异烟肼、丙酰异烟胺、左氧氟沙星、PAS/PZA、 丁胺卡那霉素(静脉滴注X3个月)，鞘内注射，依病情而定，总疗程15年。 可供选择的其他抗TBM治疗方案：3HRZS+6H (0 9/d) +6H (0 4/d)、 HRSZ (E)X(11 5)年、 34HRZS + 1012HR (E)、 2HSR/4HS2E/6HE、 4HRSZ/14HRZ、 6HRSZE/18HRZ (重症)、 4HRSZ/8HRE、 4HRSZ/4HR

5、EZ/4HR。表1抗结核药物剂量异烟肼成人300mg/d, 口服12个月，儿里为2025mg/kg/d 或NH可用至600-900 mg/d, iv, 3个月后减量口服 可用50 mg/d维生素B6预防神经病变利福平450 mg/d(体重50 kg)或 600 mg/d(体重三50 kg), 口服12个月乙胺丁醇15mg/kg，口服 2 个月吡嗪酰胺1. 5g/d(体重50 kg)或 2. 0 g/d(体重250 kg)，口服 2个月乙硫异烟肼成人剂量1525 mg/kg (分次餐后服药)表2糖皮质激素剂量强的松3040 mg/d X (68)周强的松龙1 52 mg kg-1 d-1 X (

6、68)周地塞米松轻型510 mg/d X (34)周，重型10 mg/d静脉滴注 X(34)周，危重型225 mg鞘内注射23次凋儿里：体质量25 kg的儿里，开始剂量为8 mg/d;体 质量225 kg的儿童开始剂量为12 mg/d,静脉滴注3 周,然后逐渐减量氢化可的松成人150200 mg/d静脉滴注X(12)周儿童 7mg kg-1 d-1 X (12)周泼尼松儿童12 mg/(kg d),应用6周，逐渐减量,3周减停表 3 ： 成人 TBM 患者地塞米松联合抗结核药物的使用方法II级及III级I级第一周0.3 mg*kg-i*d-i； iv0.4 mg*kg-i*d-i；iv第二周0

7、.2 mg*kg-1*d-1； iv0.3 mg*kg-1*d-1；iv第三周0.1 mg*kg-i*d-i； 口服0.2 mg*kg-1*d-1；iv第四周3mg/d 口服0.1 mg*kg-1*d-1；iv第五周每周减1mg至2周以上4mg/d 口服第六周每周减1mg至3周以上表4鞘内注射剂量异烟肼01 g,每周35次，病情好转可改为1次/周X (1015)次地塞米松35 mg, 35次/周，病情好转可改为1次/周X (10 15)次；异烟肼+激素异烟肼50 mg+地塞米松2 mg, 23次/周X (1015) 次，或异烟肼50mg+氢化可的松2550mg, 23次/周X (1015)次，或异烟肼50mg+醋酸强的松龙5mg, 23次凋X (10 15)次；透明脂酸酶500 U 1 次/周 X15 次； 或 501000 U 2 次/周 X 10 次