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1、施工安全监督注册申报书工程名称： 建设单位： （公章）申报日期： 年 月 日注册编号： 晋安监 填报说明1.建设单位提交的申报资料应装订成册。2.工程类型：新建、扩建和改建的房屋建筑工程和市政基础设施工程。3.建设单位应如实、逐项填写本表，各方安全责任主体的单位名称应填写全称并对报送资料的真实性、有效性负责。4.注册编号由监督机构依据附录“施工安全监督注册编号使用说明”填写。5.施工安全监督注册申报书一式两份，监督机构、建设单位各一份。特别提醒：根据住房和城乡建设部房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定（建质2014153号）第七条规定，建设单位应当在取得施工许可证后，正式开工建设之前，及
2、时书面告知我单位。我单位于五个工作日内组织有关单位召开施工安全监督告知会议后，开始进入施工现场实施安全监督。一、工程概况工程名称工程地址建设单位资质等级勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位资质等级监理单位资质等级工程类型建筑面积或投资额计划开工日期计划竣工日期 工程简况：二、建设单位单位名称地 址法定代表人项目负责人联系电话三、 勘察单位单位名称地 址法定代表人项目负责人联系电话四、 设计单位单位名称地 址法定代表人项目负责人联系电话五、监理单位单位名称地 址法定代表人项目总监姓 名联系电话注册证书号总监代表姓 名联系电话注册证书号六、施工单位单位名称地 址安全生产许可证编号法定代表人安全
3、考核证号企业技术负责人安全考核证号项目负责人姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人专职安全员安全考核证号专职安全员安全考核证号专职安全员安全考核证号专职安全员安全考核证号专职安全员安全考核证号 施工合同范围：七、危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内 容预计实施起止时间基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程土方开挖工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程模板工程及支撑体系 各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及
4、以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系起重吊装及安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备自身的安装、拆卸脚手架工程 搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着式整体和分片提升脚手架工程 悬挑式脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程拆除、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除的工程其它 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架和索
5、膜结构安装工程 人工挖扩孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程八、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内 容预计实施起止时间深基坑工程 开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程模板工程及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15kN/m2及以上，集中线载
6、荷20kN/m及以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上起重吊装及安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN以上的起重吊装工程 起重量300kN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程脚手架工程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程拆除、爆破工程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施
7、、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程九、安全防护、文明施工措施费支付情况表工程名称合同价（万元） 约定拨付计划：实际拨付时间及金额（拨付凭证复印件粘贴处）十、其他需要审验留存的资料1.施工合同（原件、复印件）2.施工单位安全生产许可证（原件、复印件）3.项目
8、负责人、专职安全员安全生产考核合格证（原件、复印件）4.建设、监理、施工单位项目负责人的法定代表人委托书（原件、复印件）5.建设单位与勘察、设计、施工、监理及其他与工程建设有关的单位签订安全生产责任书（原件、复印件）6.建筑工程项目安全生产承诺书（原件）施工单位意见该项工程的施工准备工作已具备正常施工条件，请予注册。施工单位（公章） 年 月 日 监理单位意见经审查，该项工程施工现场符合开工前安全生产条件，请予注册。监理单位（公章） 年 月 日 建设单位意见经审查，该项工程已具备安全生产条件，请予注册。建设单位（公章） 年 月 日 安全监督机构审查意见经查，该项工程施工现场符合开工前安全生产条件，且符合有关工程建设管理规定的有关条件，准予注册。施工合同中列明的施工任务结束，或工程基本完工、大型机具和作业人员撤场后，我单位即办理终止安全监督手续。注册单位（公章） 年 月 日
施工安全监督注册申报书
