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1、351-浙江省住院病历质量 检查细则 浙江省病历质控中心 徐少明 2004年 病历书写已步入正规其质量需定期检查根据全省多次病历质控工作会议讨论精神特拟订此检查细则以便公平评审适用于纸病历的检查 3分布科室 内科消化呼吸心内科内分泌科 等 现病历3份归档病历2份死亡病历 1份 外科普外科骨科神经外科泌尿外 科等 现病历3份归档病历2份死亡病历 1份 ICU现病历2份归档病历1份 妇科现病历1份归档病历1份儿科现病历1份归档病历1份 4 住院时限内科与ICU的病历应 在该科住院超过7天儿科应住 院5天以上外科病历术后3天以 上妇科应住院5天以上术后3 天以上 5 抽取病历时应由检查 人员监督抽取
2、 二 分值与质量等级 1 现档病历分值100分中应扣除未完 成的项目分值如首页出院记录等 计算出得分率的分值 2 归档病历分值每份100份 3 病历等级甲级90分 乙级7589分 丙级74分 三 病历评分表扣分方法 参看省评分表中评分标准 1病历首页 联系人 实习医生 进修医生可免 填 有的科室没有的项目如病理切片等可免填 缺一项扣05分一般不超扣 3主诉 一般诊断名称不许写入主 诉如发现有者扣1分但 确无临床表现又系体检 发现时可免扣 症状持续时间较长的慢性病者应有 近况描述否则扣05分 已手术获得确诊再入院者如无症状 与体征可写诊断名同时有入院目 的如无扣05分 疾病发展占15分入院前诊断
3、 占05分治疗经过占1分如不 详或未说明者按情起扣05分 凡在病程记录中有与本病无关 又非新发现的疾病以前就有的 现仍需同时治疗者如未写在入院 病史中则扣15分 6 个人史婚育史应 具体缺一项扣1分 不全扣05分 7 家属史 必须写明父母兄弟姐妹等情 况缺父母情况描述扣05分遗 传性疾病写明祖父祖母病情 死亡时间过久者可写死因不详 近几年死亡者须写死因无死因 扣05分 8体格检查 项目不完整或表达错误者扣1分 专科检查阳性体征不全面者起扣 1分可触及的体表和腹部肿块应 以图示无图扣05分可能为肿 瘤者应查有无可能转移区域淋巴 结未表示具体区域者扣1分 与本病密切相关的阴性 体征供鉴别如无酌 情
4、扣23分不完全扣 1分 9诊断 辅助检查包括实验室影像学内 镜病理等检查外院本院均可 应写明检查日期医院项目根 据病种决定应检项目实验室与影像 学至少有一项缺一扣05分急诊 入院免检急诊手术者应有实验室检 查 初步诊断不可仅用待查 应有拟似诊断如无扣2分 除非35日内经科室疑难病 例讨论或探查手术后仍不能 明确者 10 首次病程录 一般疾病仅需诊断依据如系诊断不明 的或疑似疾病则应有鉴别诊断如无扣 05分 诊疗计划应记具体的检查治疗项目 包括药物手术名称如不明确扣 05分 首次病程录应由有执业医生资格者书写 或签名否则扣5分 11上级医生查房 重危抢救病人应有主治医师以上 的医师及时查房记录应
5、在6小时内 完成否则扣2分 主治医师以上的医师查房应有记录 如未记录则以缺项扣分 非手术病人应每周一次副主任医师 查房首次查房的诊断有分析治 疗措施应明确具体如无扣2分 如果简写 同意目前诊断治疗- 则扣1分 上级医师查房未签名发现一处扣 05分不超15分 12日常病程录 病情发生明显恶化性改变如无分析 扣1分 对诊断不明或疑难危重病人应及时 组织科院级的病例讨论如未讨论 扣2分记录不符合规范要求或内容不 全扣1分讨论结论意见或处理意见不 明确者扣1分 治疗效果无记录扣1分有记录但 不准确者扣05分 重要化验结果和特殊检查结果未记 录发现一项扣05分病理检查结 果未记录扣1分若是肿瘤无分析扣
6、05分 转科记录会诊记录如未记录扣 05分一般病人住院超过30天无 阶段小结扣1分不规范或简单扣 05分 病程记录按规定日期记录超期 未记发现一处扣05分 13诊疗知情同意 非手术病人知情同意谈话应在72小 时左右完成内容符合规范入院后 病情诊治情况可能危险性防范 措施如缺扣5分如不符合规范要 求1分起扣如用特殊治疗检查同意 书代替者扣2分如用主任查房代或 混在一起者不得分 特殊检查与治疗前应有知情同意 记录如无扣3分仅有签字而不 符合规范扣2分有创操作应记录 操作过程与操作者如无扣3分 有记录不规范扣1分 麻醉知情同意书中无麻醉方法 者扣1分 手术主刀为外院请来者应有院 方同意可免签字否则手
7、术 记录单上仍应签字未签扣2 分 术后首次病程录内容不规范或不全扣 051分术后谈话内容与患者签字 如不全或未签名分别扣05分 病人手术后留置物记载应符合要求 否则按表中规定分别扣分公用的内 置物裁剪用的布片等无厂家标 记酌情少扣或不扣 14出院记录 应在病程录后出院当日记录不必要用表 格内容应规范入院出院时间诊断情 况住院诊疗措施出院时情况疗效评 估有出院医嘱注意事项复诊时间 出院带药或无带药无注意事项扣05分复 诊时间不明扣05分带药未记扣1分 疗效评估在治疗效果一项中扣分 15死亡记录 死亡记录不规范扣1分 死亡病例讨论记录一周内完成 如无扣2分有记录但无死亡原 因分析扣1分不规范扣1分
8、无 副高以上医师主持与签字扣1分 16治疗合理性 应采取的治疗措施未到位又未说明其原 因者扣2分 诊疗检查若发现不必要的检查重复检查 未说明原因有一项扣1分 药物应用不合理扣3分重要药物不记录 扣2分有记录但无剂量与用法扣1分 抗生素预防应用不符合规范扣2分 应用抗生素前尽量按需采样作细菌培 养若有样应采而不采者扣2分 抗生素应用无剂量或逾期不停扣1分 手术方法发生错误扣3分 17诊断正确性 初诊与出院时诊断不符合未校 正者扣1分 住院中发现新的疾病未作补充诊 断者扣05分 18书写基本要求 发现一处刮粘涂扣2分最多 扣10分 字迹潦草10个以上字不能辨认 扣2分 病历排列凌乱扣05分无页码标
9、 示扣05分 医嘱不清洁整齐扣1分药物无 剂型051分 病历有缺页已作检查无报告单 不能说明原因则扣2分 疗效评估 治愈临床症状消失脏器功能完全恢复 正常 好转临床症状减轻脏器功能部分恢复 未愈疾病经治疗未减轻或恶化 未治未接受任何治疗 死亡呼吸停止心脏停跳心电图为直 线无法恢复 自动出院患者拒绝治疗离院 浙江省住院病历质量 检查细则 浙江省病历质控中心 徐少明 2004年3月 病历的抽取要求 1按照等级医院评审规定每个级医院抽查病历20份其中现病历10份归档病历10份 2时间归档病历为2004年1月1日以后全年的病历现病历是检查时仍住院的病历 病种检查时确定外科应为 类以上的手术病人 死亡病历如内科外科无死 亡病历则用该院其他科死亡 病历如该院无死亡病历则 用重症抢救病历代替而且 应在一周以前的死亡病历 2 一般项目 姓名年龄性别与首页一致 地址应有市县区街道乡 镇村单位应至车间科室等 如全无则扣1分如不全扣05分 4 现病史 一般不用印象总扣分 诱因时间部位性质程度各占 05分伴随病情症状体征占1分 缺者逐项扣分 阴性症状与体征不全面者扣05分 5 既往史 重要疾病指结核病各型肝炎高 血压糖尿病等缺具体疾病者扣
351-浙江省住院病历质量 检查细则 浙江省病历质控中心 徐少明
