药品经营许可证变更审批表

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1、药品经营许可证变更审批表档案编号：BG 变更内容企业名称原名称现名称注册地址（仓库地址）原地址现地址经营范围原经营范围现经营范围药店类别原药店类别现药店类别法定代表人原法定代表人现法定代表人企业负责人原企业负责人现企业负责人质量负责人原质量负责人现质量负责人药学技术人员原药学技术人员现药学技术人员营业面积原面积（）现面积（）仓库面积原面积（）现面积（）变更原因发证部门审批意见审查意见符合规定承办人： 年 月 日审核意见审核人： 年 月 日审批意见审批人： 年 月 日办理结果注：1.变更内容、变更原因由申请人使用微机制作根据申请变更事项如实填写，由初审人审查。2.此表应置于变更材料首页。XX大药

2、店变更材料初审转呈单序号审查内容审查结果页 码1药品经营企业变更许可事项申请符合要求2药品经营企业变更许可事项情况表符合要求3药品经营许可证、GSP证书、营业执照复印件符合要求4变更企业负责人：企业负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否一致，个人简历、聘书是否真实。符合要求5变更质量负责人：质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否相符；个人简历、聘书是否真实；在职在岗证明（离职证明、劳动合同原件与复印件是否一致）。符合要求6增加经营范围：与增加的经营范围相适应的技术人员；以上人员技术资格证书原件和复印件；经营场所平面布局图。符合要求7变更注册地址：经营场所

3、地理位置图；经营场所功能布局平面图；房屋产权或使用权证明。符合要求8变更仓库地址、增加仓库：仓库地理位置图；仓库平面布局图；房屋产权或使用权证明。符合要求9企业法定代表人、负责人、质量负责人无药品管理法第76条、第83条规定情形的说明符合要求10申报材料真实性保证声明符合要求11上述复印件是否注明“与原件相同”并盖章符合要求初审情况：上述材料齐全，情况属实，符合山东省药品经营许可证许可登记事项变更审查办法、山东省药品零售企业（门店）许可验收实施标准的规定。区县局意见：同意上报（公章）年 月 日初审人签名：年 月 日分管局长意见：年 月 日注：1.此表由区县局使用微机制作、填写（签字、盖章除外）

4、，根据变更事项，确定审查项目及内容，符合标准的，在审查结果栏中注明“符合要求”。 2.此表应置于变更材料第二页。受理编号：药品经营许可证变更许可登记事项申请表企业名称： (公章)联系人： 联系电话：填表日期： 填 表 说 明一、本表由持证企业填报，非法人分支机构变更许可登记事项，由其上级法人企业申请填报并盖章。二、企业填写此表时，只对需变更许可、登记事项的有关内容进行填写，不变更的许可登记事项无需填写。三、仓库情况项只填写增减仓库的有关情况，原有仓库内容无需填写。四、所报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。药品经营许可证许可登记事项申请变更情况企业名称原名称现名称注册地址（仓库地址

5、）原地址电话现地址邮编经营范围原经营范围现经营范围药店类别原药店类别现药店类别法定代表人原法定代表人现法定代表人技术职称学历从药年限企业负责人原企业负责人现企业负责人技术职称学历从药年限质量负责人原质量负责人现质量负责人执业资格技术职称从药年限变更原因营业仓库情况原营业面积（）现营业面积（）原仓库面积（）现仓库面积（）需提交材料：1、药品经营企业变更许可事项申请2、药品经营企业变更许可事项情况表3、药品经营许可证、GSP证书、营业执照复印件4、申请材料真实性保证声明变更企业负责人：企业负责人学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否一致；个人简历、聘书是否真实；无药品管理法第76条、第83条规定

6、情形的说明。变更质量负责人：质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否相符；个人简历、聘书是否真实；在职在岗证明；无药品管理法第76条、第83条规定情形的说明。增加经营范围：与增加的经营范围相适应的技术人员；以上人员技术资格证书原件和复印件；经营场所平面布局图。变更注册地址：经营场所地理位置图；经营场所功能布局平面图；房屋产权或使用权证明。变更仓库地址、增加仓库：仓库地理位置图；仓库平面布局图；房屋产权或使用权证明。注：此表由申请人使用微机制作、填写，根据变更事项，确定提交材料及内容。上述材料复印件（须注明“与原件相同”）、微机打印件应加盖公章。申报材料真实性保证声明企业名称

7、申请人姓名及身份证号码申报材料目录1、药品经营企业变更许可事项申请2、药品经营企业变更许可事项情况表3、药品经营许可证、GSP证书、营业执照复印件4、申请材料真实性保证声明变更企业负责人：企业负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否一致，个人简历、聘书是否真实。变更质量负责人：质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否相符；个人简历、聘书是否真实；在职在岗证明（离职证明、劳动合同原件与复印件是否一致）。增加经营范围：与增加的经营范围相适应的技术人员；以上人员技术资格证书原件和复印件；经营场所平面布局图。变更注册地址：经营场所地理位置图；经营场所功能布局平面图；

8、房屋产权或使用权证明。变更仓库地址、增加仓库：仓库地理位置图；仓库平面布局图；房屋产权或使用权证明。保证及承诺事项1本申请符合国家法律法规和规章及有关规定。2所有申报材料真实有效。3申报材料如有虚假，愿承担相应的法律责任。申请人签名：（公章）年 月 日注：此表由申请人使用微机制作、填写（签名除外），根据变更事项，确定项目及内容。XX大药店变更材料初审转呈单序号审查内容审查结果页 码1药品经营企业变更许可事项申请符合要求2药品经营企业变更许可事项情况表符合要求3药品经营许可证、GSP证书、营业执照复印件符合要求4变更企业负责人：企业负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否一致，个

9、人简历、聘书是否真实。符合要求5变更质量负责人：质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否相符；个人简历、聘书是否真实；在职在岗证明（离职证明、劳动合同原件与复印件是否一致）。符合要求6增加经营范围：与增加的经营范围相适应的技术人员；以上人员技术资格证书原件和复印件；经营场所平面布局图。符合要求7变更注册地址：经营场所地理位置图；经营场所功能布局平面图；房屋产权或使用权证明。符合要求8变更仓库地址、增加仓库：仓库地理位置图；仓库平面布局图；房屋产权或使用权证明。符合要求9企业法定代表人、负责人、质量负责人无药品管理法第76条、第83条规定情形的说明符合要求10申报材料真实性保

10、证声明符合要求11上述复印件是否注明“与原件相同”并盖章符合要求初审情况：上述材料齐全，情况属实，符合山东省药品经营许可证许可登记事项变更审查办法、山东省药品零售企业（门店）许可验收实施标准的规定。初审人签名： 年 月 日区县局意见：同意上报（公章）年 月 日注：此表由区县局使用微机制作、填写（签字、盖章除外），根据变更事项，确定审查项目及内容，符合标准的，在审查结果栏中注明“符合要求”。 受 理 情 况 表企业名称审查项目及内容：1、药品经营企业变更许可事项申请2、药品经营企业变更许可事项情况表3、药品经营许可证、GSP证书、营业执照复印件变更企业负责人：企业负责人的身份证、学历、执业资格或

11、职称证明复印件变更质量负责人：质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明复印件；在职在岗证明。增加经营范围：与增加的经营范围相适应的技术人员；以上人员技术资格证书复印件；经营场所平面布局图。变更注册地址：经营场所地理位置图；经营场所功能布局平面图；房屋产权或使用权证明。变更仓库地址、增加仓库：仓库地理位置图；仓库平面布局图；房屋产权或使用权证明。企业法定代表人、负责人、质量负责人无药品管理法第76条、第83条规定情形的说明申报材料真实性保证声明。审查意见：经审查，上述材料形式合法有效，符合变更要求，同意受理。审查人：审核人： 年 月 日受理意见： 同意受理（公章）年 月 日注：此表由审查人使用微机制作、填写（签字、盖章除外），根据申请人具体情况，可适当增删项目及内容。变更药品经营许可证现场验收评定表被检查单位药店类别检查依据山东省药品零售企业许可验收实施标准项目存在问题项目存在问题11821932042152262372482592610271128122913301431153216331734现场验收意见经现场检查，该企业符合山东省药品零售企业许可验收实施标准，验收合格。年 月 日35验收人员签名组员组员：组长： 注：此表由现场检查组负责打印、填写。