安全监督登记资料

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1、1.1.1 建设工程项目安全监督登记表 建设单位（章）： 施工单位（章）： 登记日期： 安监编号： 建设单位：象山县大目湾新城投资开发有限公司 安全目标： 合格 工程名称：大目湾新城迎海路及内湾桥建设工程 工程地点： 象山大目湾新城 项目负责人： 联系电话： 备案项目备案内容份数页数建设单位1建设工程项目基本情况表施工单位2企业安全生产许可证复印件3危险性较大的分部分项工程清单4项目安全文明施工组织管理机构与三类人员证书（企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员）复印件5特种作业人员登记表及证件复印件6施工现场机械设备情况7建筑工程施工人员保险单8中标通知书复印件9工程合同备案登记表（

2、注：住建局建工科办理）10象山县平安工地申报表11建筑工地综合治理工作责任书、计划生育管理责任书注：1、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、安监机构各一份;2、施工单位在办理安全监督备案时相关证件应提供原件及复印件。建设行政主管部门安全监督机构（章）年 月 日 1.1.2 建设工程项目基本情况表建设单位（章）： 项目负责人（建设单位）： 安监编号登记日期工程名称大目湾新城迎海路及内湾桥建设工程工程地址象山大目湾新城结构类型道路工程、桥梁工程、排水工程建筑面积（m2）迎海路道路工程及迎海路4#桥(跨径33m)和迎海路内湾桥(跨径450m)层/栋/工程造价（万元）9361.5119万元计划

3、开、竣工日期2014.6.012016.1.22安全管理目标合 格施工单位浙江省第一水电建设集团股份有限公司法定代表人联系电话蒋文龙项目负责人吴超资格等级联系电话一级建造师勘察单位项目负责人联系电话设计单位林同棪国际工程咨询(中国)有限公司长春市市政工程设计研究院项目负责人联系电话监理单位宁波和兴工程监理有限公司项目总监联系电话马其祥施工单位项目负责人（签名）： 年 月 日项目总监理工程师（签名）： 年 月 日注：1、“安监编号”由安监机构填写，其他由建设单位填写和有关人员签名；2、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、安监机构各一份。 填表人： 联系电话：1.1.3 证书清单工程名称：

4、大目湾新城迎海路及内湾桥建设工程序号单位名称证书名称证书编号发证单位发证时间份数备注1浙江省第一水电建设集团股份有限公司合同备案登记表Fxs2014009象山县住房和城乡建设局2014.01.1412浙江省第一水电建设集团股份有限公司企业资质证书A1054033010801-15/1浙江省住房和城乡建设厅2011.11.2413浙江省第一水电建设集团股份有限公司安全生产许可证(浙)JZ安许证字200513001-15/1浙江省住房和城乡建设厅2008.01.1314浙江省第一水电建设集团股份有限公司中标通知书14GC06005象山县公共资源交管办2014.02.241说明：证书包括以下内容（复

5、印件附后）中标通知书、施工许可证等、企业资质证书、安全生产许可证、分包单位资质证书及安全生产许可证等。填表人： 日期： 1.1.4 危险性较大分部分项工程清单工程名称：大目湾新城迎海路及内湾桥建设工程 日期： 危险性较大分部分项工程名称有无备注一、基坑支护、降水工程开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。二、土方开挖工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。三、模板工程及支撑体系（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m以上；施工总荷载10kN/m

6、2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。四、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程。（二）采用起重机械进行安装的工程。（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。五、脚手架工程（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。（三）悬挑式脚手架工程（四）吊篮脚手架工程危险性较大分部分项工程名称有无备注（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。（六）新型及异型脚手架工程。六、拆除、爆破工程（一）建

7、筑物、构筑物拆除工程七、其他（一）建筑幕墙安装工程。（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程（三）人工挖扩孔桩工程。（四）预应力工程（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：1.凡有上述超过一定规模危险性较大分部分项工程专项方案在备注中注明，并由施工单位按有关规定组织专家论证；2.本表一式四份（安监机构部门、建设、监理、施工单位各一份）。施工单位项目负责人签字： 监理单位项目负责人签字：建设单位项目负责人签字：1.1.5 危险源识别与风险评价表工程名称： 大目湾新城迎海路及内湾桥建设工程 序号作业活动（部位）危险源可能导致的事故风险级别控制方式备注1

8、清理场地拆除建（构）筑物时四周未设安全护栏物体打击运行控制2土方工程开挖的人员间未保持足够距离其他伤害运行控制3土方工程开挖拉槽时滑坡坍塌运行控制4土方工程边坡坍塌坍塌运行控制5挖掘机作业启动后铲斗内、臂杆、履带和机械上站人机械伤害制订应急预案6压路机作业启动时四周有障碍物或人员机械伤害运行控制7砂浆拌合机作业拌合机安置不稳妥坍塌制订应急预案8混凝土浇筑运料跑道不牢固其他制订应急预案注：1、风险级别：一般、中等、重大；2、控制方式：运行控制、制订管理方案、制订应急预案。编制人： 批准人： 日期：1.1.7 施工现场管理人员及资格证书登记表工程名称： 大目湾新城迎海路及内湾桥建设工程 序号工作单

9、位姓名性别出生年月岗位资格证书名称证书编号证书有效期发证单位备注1浙江省第一水电建设集团股份有限公司吴超男1968.06项目负责人建造师证浙133050809312浙建安B(2010)01009192013年01月28日至2016年01月27日浙江省住房和城乡建设厅2浙江省第一水电建设集团股份有限公司李晓东男1965.03项目技术负责人工程师证09013-006-2007-04357杭州市人事局3浙江省第一水电建设集团股份有限公司潘甲男1979.01质检员质检员证330050420700350浙江省建设厅4浙江省第一水电建设集团股份有限公司徐峰男1981.04施工员施工员证3300501205

10、00214浙江省建设厅5浙江省第一水电建设集团股份有限公司胡晓燕女1984.06安全员C证浙建安C(2009)01004302012年02月05日至2015年02月04日浙江省住房和城乡建设厅6浙江省第一水电建设集团股份有限公司郑雨清男1963.09安全员C证浙建安C(2009)01004312012年02月05日至2015年02月04日浙江省住房和城乡建设厅7浙江省第一水电建设集团股份有限公司屠莉莉女1967.09资料员资料员证330150710404602浙江省建设厅注：1、项目管理人员资格证书原件查验后，将复印件附后。2、资格证书指岗位证书及三类人员证书等。3分包单位管理人员证书一并登记

11、。填表人： 项目负责人： 日期：1.1.8 施工现场特种作业人员及操作资格证书登记表工程名称： 大目湾新城迎海路及内湾桥建设工程 序号工作单位姓名性别出生年月工种发证单位证书编号证书有效日期进场日期出场日期1浙江省第一水电建设集团股份有限公司胡文辉男1971.02建筑电工金华市住房和城乡建设局浙G01120130005512013.6.252015.6.252浙江省第一水电建设集团股份有限公司张利明男1972.08建筑电工金华市住房和城乡建设局浙G01120130007532013.6.252015.6.25注：1、建筑施工特种作业人员：建筑电工、建筑焊工（含焊接工、切割工）、建筑普通脚手架架

12、子工、建筑附着升降脚手架架子工、建筑起重信号司索工（含指挥）、建筑塔式起重机司机、建筑施工升降机司机、建筑物料提升机司机、建筑塔式起重机安装拆卸工、建筑施工升降机安装拆卸工、建筑物料提升机安装拆卸工、高处作业吊篮安装拆卸工；2、分包单位特种作业人员证书一并登记；3、本表用于办理安全监督登记手续时，进场日期、出场日期可不填写；施工过程中应动态登记。填表人： 项目负责人： 日期：1.1.9 施工现场主要机械设备一览表工程名称： 大目湾新城迎海路及内湾桥建设工程 序号机械设备名称型号使用部位设备产权备案编号产权单位安（拆）单位使用单位计划进场日期计划退场日期1挖掘机PC200路基、雨污水工程2砂浆搅

13、拌机150雨污水工程3搅拌机350雨污水工程4全站仪KTS-442L路基、路面、雨污水工程5水准仪DS2路基、路面、雨污水工程注：1、主要机械设备指：土石方机械、打桩机械、起重机械等机械设备；2、无设备产权备案编号的应填写企业自编号。填表人： 项目负责人： 日期：1.1.10 施工现场总平面布置图工程名称：大目湾新城迎海路及内湾桥建设工程注：施工现场总平面布置图应按基础、主体、装饰阶段和现场发生变化时分别绘制编制人： 审核人： 批准人： 日期：1.1.11 施工现场安全标志（含消防标志）平面布置图工程名称：大目湾新城迎海路及内湾桥建设工程注：施工现场安全标志平面布置图应按基础、主体施工阶段和现

14、场环境发生变化时分别绘制编制人： 审核人： 批准人： 日期：1.1.12 施工现场安全防护用具一览表工程名称： 大目湾新城迎海路及内湾桥建设工程 序号安全防护用具名称规格型号生产厂家生产许可证编号数量购置日期进场日期合格证/检验报告1安全帽塑料普通型慈溪市观海卫镇快门塑料制品厂(浙)XK02-001-0008482干粉灭火器2KG浙江浙安消防设备有限公司073114490461R1M2注：安全防护用具：安全网、安全帽、安全带、劳动保护用具等。填表人： 项目负责人： 日期：1.1.13 施工现场安全生产文明施工措施费用预算表工程名称： 大目湾新城迎海路及内湾桥建设工程 类别费 用 项 目 名 称

15、预算费用（元）文明施工与环境保护安全警示标志牌2500现场围档、大门3000七牌二图2000企业标志及宣传用品2000道路、排水、地面10000绿化/材料堆放设施及仓库（易燃、易爆物品）1000现场防火及消防器材配置1000垃圾清运及场地保洁（密闭式垃圾站、分类存放）1000临时设施现场办公生活设施的设置（符合卫生、安全要求）10000施工现场临时用电配电线路3000配电箱开关箱1000接地保护装置500安全施工楼面、屋面、阳台、楼梯边等临边防护1500通道口、预留洞口、楼梯口、电梯井口防护1500垂直方向交叉作业、高空作业等防护设施1500劳动保护用品2000安全监控设备/其他各单位自行确定

16、的项目3000合计费用46500注：安全生产、文明施工费用预算应按住建部规定所列范围编制，做到专款专用。填表人： 项目负责人： 日期：1.1.14 施工现场安全生产文明施工措施费用投入统计表工程名称： 大目湾新城迎海路及内湾桥建设工程序号类别费用项目名称本次投入费用（元）累计投入费用（元）投入时间1文明施工七牌二图200020002014年3月2安全施工劳动保护用品200040002014年3月3临时设施配电箱、开关箱100050002014年3月4临时设施现场办公生活设施的设置10000150002014年3月5安全施工企业标志及宣传用品2000170002014年3月合 计17000注：实际发生费用由财务人员根据明细账进行统计。填表人： 项目负责人： 日期：