上颌骨骨折临床路径

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1、上颌骨骨折临床路径(2016 年版 )一、上颌骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为上颌骨骨折（ICD10 ： S02.403 ）行上颌骨骨折切开复位内固定术（ ICD-9-CM-3 ：76.76 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-口腔医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.有明确的外伤史。2.临床检查存在上颌骨骨折的临床表现。3.影像学检查可见明确的骨折影像。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-口腔医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）选择上颌骨骨折切开复位内固定术，其适应证为：1.有外伤史，上颌骨骨折诊断明确；2.全身情况可耐受麻醉和手术，危及生命的全身合并损

2、伤已经得到有效处置，生命体征稳定；3.上颌骨骨折段错位明显，出现咬合关系紊乱和面部畸形。（四）标准住院日为 14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10 ：S02.403 上颌骨骨折疾病编码。2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2 天。必须检查的项目：1.血尿便常规、血型、凝血功能、肝肾功能；2.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.心电图；4.影像学检查（颅颌面及全身影像检查）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015

3、年版）（国卫办医发2015 43 号）执行。2.选用青霉素类或其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前 30 分钟（另可根据是否为开放性损伤以及感染的程度决定抗菌药物的选用和预防性应用的时间）。（八）手术日为入院第3-5 天。1.麻醉方式：全麻。2.手术内固定物：骨折接骨板、钉和其他类骨折内固定物。3.术中用药：青霉素类或其他类抗菌药物。4.输血：视术中出血情况而定，一般不考虑输血。（九）术后住院恢复5-7 天。1.必须复查的检查项目:血细胞分析和影像学检查。2.术后选用青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间根据骨折及感染的程度决定。（十）出院标准。1.全身一般情况稳定。2.切口I/甲（口外切口）或（

4、和）/甲（口内或开放性伤口）愈合。3.咬合关系和面部外形恢复。4.影像学检查显示骨折复位固定良好。（十一）变异及原因分析。1.上颌骨骨折合并面中部其他骨折或合并下颌骨骨折不进入该路径。2. 上颌骨粉碎或缺损骨折不进入该路径。3. 上颌骨 Lefort III 型骨折不进入该路径。4. 上颌骨陈旧性骨折不进入该路径。5. 急诊手术病人不进入该路径。二、上颌骨骨折临床路径表单适用对象： 第一诊断为 上颌骨骨折（ ICD-10 ： S02.403 ）行上颌骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3 ： 76.76 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：

5、14 天时间住院第1 天住院第2 天住院第3-5天（手术日） 询问病史及体格检查 上级医师查房， 确认治疗 （手 完成手术 完成病历书写术）方案 开术后医嘱 开术前化验单、 影像检查 开术前医嘱、完成术前准备 术者完成手术记录单、心电图检查单、会诊 牙齿洁治（视情况而定） 住院医师完成术后病程主单（根据病情需要） 取牙模型（视情况而定） 术者查房要 上级医师查房， 初步确定 术前讨论（视情况而定） 向患者 / 家属交代病情及诊手术方式和日期 完成必要的相关科室会诊术后注意事项疗 向患者或家属交待诊疗 签署手术知情同意书、 自费用工过程和住院事项品协议书、输血同意书作 开放性骨折按照急诊诊 签署

6、手术麻醉知情同意书疗程序处理 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 完成术前小结和上级医师查房记录长期医嘱：临时医嘱：复苏室 外科一 / 二/ 三级护理 拟明日在麻醉下行上颌长期医嘱： 饮食： 普食半流食骨切开复位内固定术 全麻术后护理常规流食糖尿病饮食 术前 6 小时禁食水 外科一级护理临时医嘱： 术前留置胃管（视情况而定） 禁食水 12-24 小时 血尿便常规检查、血型、 术中留置尿管 留置胃管（视情况而定）凝血功能、肝肾功能、感 常规皮肤准备、口腔清洁 留置尿管（视情况而定）染性疾病筛查 抗菌药物（术前 30 分钟使用）临时医嘱： 心电图（ 12 岁以上患者） 备血（视情况而定） 心电

7、监护（视情况而定）重 超声心动图（视情况而定） 患者既往基础用药 持续/间断吸氧小 时点 正位胸片 其他特殊医嘱（视情况而定） 颅面CT医 补液抗菌药物病房嘱 华氏位（视情况而定）长期医嘱： 一级护理 饮食 陪住1人 心电监护（视情况而定） 保留胃管（视情况而定） 保留尿管（视情况而定）临时医嘱： 持续/间断吸氧小 时（视情况而定） 补液抗菌药物 介绍病房环境、 设施及设 晨起静脉取血备 卫生知识及手术知识宣教主 入院护理评估 手术区域皮肤准备及口腔清 执行入院后医嘱洁要 指导进行化验、心电图、 嘱患者禁食、水时间及肠道准护影像学检查等备理 协助生活护理 药敏试验工 安全护理 协助生活护理作

8、安全护理病情无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名术前更衣、遵医嘱插胃管、给药观察生命体征及术后病情变化 观察创口出血情况 保持各种管路通畅 给予术后饮食指导 指导并协助术后活动 协助生活护理安全护理无有，原因：1.2.时间住院第4-6 天住院第5-8 天住院第 9-14 天（术后第1 日）（术后第2-3 日）（术后第 4-9 天，出院日） 上级医师查房，观察病情 上级医师查房，观察病情 上级医师查房，评估手术主 住院医师常规病历记录 住院医师常规病历记录效果和伤口愈合，明确是 观察引流量（视情况而定） 撤除引流（视引流量而定）否出院要 观察体温、血压 检查咬合关

9、系 住院医师完成出院记录、诊 观察伤口 拍摄 CT 或华氏位片病案首页、出院证明书疗 观察咬合关系， 如果发现咬等，向患者交代出院后的工合错乱，做颌间牵引或重新注意事项，如：返院复诊作手术复位的时间、地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱： 一级护理 停一级护理（第 2 日） 出院前应改为三级护理 流食（未留置胃管者） 二级护理（第2 日） 流食（未留置胃管者） 保留胃管（留置胃管者）临时医嘱： 保留胃管（术后 5-7 天拔重 鼻饲流食（留置胃管者） 拍术后 X 光片（原则上应与出胃管后停医嘱） ）点 陪住1人术前所拍的片位相同） 鼻饲流食（留置胃管者，医 雾化吸入 3天 2

10、次/日拔出胃管后改为流食）嘱 口腔冲洗 （颌间牵引者） 2 停陪住 1 人（术后第4 日）次 /日 停口腔冲洗（术后5-7 日 抗菌药物打开咬合后） 补液（视术后进食情况） 抗菌药物（术后 5-7日停）临时医嘱： 明日出院（出院前1 日） 观察患者生命体征及病情 观察病情变化及饮食情况 协助生活护理变化 心理与生活护理 安全护理 观察创口出血情况 指导口腔功能锻炼 指导办理出院手续主要 遵医嘱口腔冲洗， 保持口腔 安全护理 指导复查时间及注意事护理清洁项工作 保持各种管路通畅 宣教保持口腔清洁、避免 观察进食情况并给予指导面部外伤、 3 个月内禁咬 心理与生活护理硬物、开口训练等 安全护理病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名