21世纪心血管及相关疾病注册与管理工程语文

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1、 Global Cardiovascular Disease Burden 全球心血管病负担全球心血管病负担17 million global deaths due to CVD in Developing Countries 在发展中国家在发展中国家 FOCUS Unhealthy diet Physical inactivity Smoking Age 年龄年龄 Gender 性别性别HypertensionDiabetesHypercholesterolemia 2004年底发布的中国居民营养与健康状况调年底发布的中国居民营养与健康状况调查结果表明，我国人群中高血压、高血脂、肥胖查结果表

2、明，我国人群中高血压、高血脂、肥胖患者迅速增加，估计目前分别有患者迅速增加，估计目前分别有1.6亿、亿、1.6亿和亿和2.6亿。相应地，冠心病、脑卒中等心血管病的发亿。相应地，冠心病、脑卒中等心血管病的发生率、死亡率也呈现快速上升趋势，成为我国人生率、死亡率也呈现快速上升趋势，成为我国人民健康的第一杀手。目前冠心病事件年发生率为民健康的第一杀手。目前冠心病事件年发生率为100/10万，心血管事件的年死亡率与之基本相同；万，心血管事件的年死亡率与之基本相同；首次脑卒中年发病率为首次脑卒中年发病率为200/10万，死亡率为万，死亡率为130/10万，致残率约万，致残率约75。据统计，。据统计，20

3、03年我国年我国高血压直接医疗花费高血压直接医疗花费300亿元人民币，脑卒中为亿元人民币，脑卒中为260亿元，心脏病为亿元，心脏病为280亿元。估计心脑血管病每亿元。估计心脑血管病每年总耗费年总耗费3000亿元人民币。亿元人民币。2005年发表的我国年发表的我国40岁的一组岁的一组17万人群，万人群，经经8年（年（123 9191人人-年）的随访结果表明，总死年）的随访结果表明，总死亡率为亡率为1345.2/10万人万人-年。前三位死亡的原因年。前三位死亡的原因 （死亡率（死亡率/10万人万人-年）分别为心脏病（年）分别为心脏病（296.3）、）、恶性肿瘤（恶性肿瘤（293.3）、脑血管病）、

4、脑血管病(276.9）。总死亡）。总死亡危险因素中，第一位是高血压（相对危险危险因素中，第一位是高血压（相对危险RR=1.48）此后是吸烟（）此后是吸烟（RR1.23）和缺乏体力）和缺乏体力活动（活动（RR=1.20）。心脏病占总死亡的构成比为）。心脏病占总死亡的构成比为23.1，恶性肿瘤占，恶性肿瘤占22.3，脑血管病占，脑血管病占21.3心脑血管病合并占总死亡的心脑血管病合并占总死亡的44.4%。可见，我国心脑血管疾病的总发病率和死亡可见，我国心脑血管疾病的总发病率和死亡率已超过许多发达国家，而且呈现不断上升趋势。率已超过许多发达国家，而且呈现不断上升趋势。尤其是随着人口老龄化、社会经济的

5、工业化及全尤其是随着人口老龄化、社会经济的工业化及全球化进展，人民生活方式的变化等，导致心、脑球化进展，人民生活方式的变化等，导致心、脑血管疾病的主要危险因素水平仍呈现迅速上升趋血管疾病的主要危险因素水平仍呈现迅速上升趋势。势。“三高三高”、“两病两病”以及以及“两衰两衰”在中国已在中国已 经成为危害社会和人民健康的最多见、危害最大经成为危害社会和人民健康的最多见、危害最大的临床综合症，而且估计直至的临床综合症，而且估计直至2020年以前一直处年以前一直处于不断上升且年轻化的趋势。于不断上升且年轻化的趋势。然而，我们的预防措施不力，预防的深度与然而，我们的预防措施不力，预防的深度与广度不够。就

6、最常见的广度不够。就最常见的“三高三高”来说，患病率、来说，患病率、致残率及死亡率很高，同时知晓率、治疗率及控致残率及死亡率很高，同时知晓率、治疗率及控制率极低。譬如，我国人群高血压的知晓率为制率极低。譬如，我国人群高血压的知晓率为30%，治疗率为，治疗率为25%，控制率仅为，控制率仅为6%。因此，我国心脑血管疾病的防治任务艰巨，因此，我国心脑血管疾病的防治任务艰巨，如不及时采取有效措施，尽快遏制心脑血管疾病如不及时采取有效措施，尽快遏制心脑血管疾病发病和死亡增长的趋势，我国将重蹈某些西方国发病和死亡增长的趋势，我国将重蹈某些西方国家经济发展后而心脑血管疾病成灾的老路，必将家经济发展后而心脑血

7、管疾病成灾的老路，必将影响我国小康社会的全面实现。影响我国小康社会的全面实现。目前，国际上心脑血管病防治研究成就巨目前，国际上心脑血管病防治研究成就巨 大，欧、美、日等发达国家，从上世纪大，欧、美、日等发达国家，从上世纪60-70年年 代以来，由于重视心脑血管病的一级和二级预防，代以来，由于重视心脑血管病的一级和二级预防，使其发病率和死亡率逐渐下降了使其发病率和死亡率逐渐下降了40%-50%。近年来，各种心血管防治指南不断定期更新，为近年来，各种心血管防治指南不断定期更新，为临床上有效防治心脑血管病指明了方向、提供了临床上有效防治心脑血管病指明了方向、提供了方法与手段。譬如，血脂异常诊治指南，

8、在国内方法与手段。譬如，血脂异常诊治指南，在国内外均已成熟：如美外均已成熟：如美NCEP的的ATP 2004系列报告，系列报告，中国血脂异常防治指南中国血脂异常防治指南2006也待近日刷新，欧洲也待近日刷新，欧洲血脂指南等；高血压防治指南：欧、美血脂指南等；高血压防治指南：欧、美2004指南、指南、中国高血压联盟中国高血压联盟2005及及WHO/ISH指南；冠指南；冠 心病等防治指南也经常更新。心病等防治指南也经常更新。但是，多年来经验教训表明，临床指南与临但是，多年来经验教训表明，临床指南与临床实践之间存在着巨大缺口，最为重要的是如何床实践之间存在着巨大缺口，最为重要的是如何落实各种指南，如

9、何以循证医学指导规范医疗，落实各种指南，如何以循证医学指导规范医疗，将理论指导实践、知识转化为行为、科技成果变将理论指导实践、知识转化为行为、科技成果变 成生产力，提高全民族的整体健康水平及成生产力，提高全民族的整体健康水平及 身体素质，将心脑血管相关疾病在全社会身体素质，将心脑血管相关疾病在全社会 广范围的综合控制，正是回答上述问题刻广范围的综合控制，正是回答上述问题刻 不容缓的社会系列工程、重大国策，其意不容缓的社会系列工程、重大国策，其意 义重大而深远。义重大而深远。1996年世界卫生组织卫生研究特设委员年世界卫生组织卫生研究特设委员会，确定非传染病以心血管病为首位，为发会，确定非传染病

10、以心血管病为首位，为发展中国家卫生研究优先考虑的领域。为了落展中国家卫生研究优先考虑的领域。为了落实这项建议，实这项建议，GFHR与与 WHO委托委托 IOM组织组织专家于专家于1998年年6月提出控制心血管病所需要月提出控制心血管病所需要进行的研究、发展和队伍建设的建议。进行的研究、发展和队伍建设的建议。1999年年6月发展中国家月发展中国家6个地区中国、印个地区中国、印度、韩国、斯里兰卡、南非和南美的代表参度、韩国、斯里兰卡、南非和南美的代表参加了在日内瓦召开的第加了在日内瓦召开的第3次次GFHR提出的合作提出的合作研究的研究的6项研究计划即：项研究计划即：1.在发展中国家建立全球性心血管

11、病信息网；在发展中国家建立全球性心血管病信息网；2.建立心血管病危险因素与死亡监测系统；建立心血管病危险因素与死亡监测系统；3.建立减少与高血压有关的心血管危险的人群建立减少与高血压有关的心血管危险的人群干预措施；干预措施；4.评价识别与血压有关的心血管高危人群的策评价识别与血压有关的心血管高危人群的策略以及实施治疗指南，以减少该人群中的心略以及实施治疗指南，以减少该人群中的心血管病危险；血管病危险；5.规范急性心肌梗塞和充血性心力衰竭的临床规范急性心肌梗塞和充血性心力衰竭的临床处理并评价其效果；处理并评价其效果；6.选择某些发展中国家，评价其现有不同卫生选择某些发展中国家，评价其现有不同卫生

12、保健体系实施心血管病防治纲要的实力。保健体系实施心血管病防治纲要的实力。21世纪心血管防治战略论坛世纪心血管防治战略论坛 （2003年）年）21世纪心血管病患者注册与管理世纪心血管病患者注册与管理 黑龙江试点工程黑龙江试点工程（2004年）年）21世纪心血管及相关疾病患者世纪心血管及相关疾病患者 注册与管理工程注册与管理工程（2005年）年）目的：目的：以高血压为主的相关危险因素和相关疾病的综合以高血压为主的相关危险因素和相关疾病的综合性干预研究。监测高血压及相关疾病（冠心病、性干预研究。监测高血压及相关疾病（冠心病、脑卒中、糖尿病、充血性心力衰竭、肿瘤）的发脑卒中、糖尿病、充血性心力衰竭、肿

13、瘤）的发病和死亡；通过健康促进、改变生活方式（非药病和死亡；通过健康促进、改变生活方式（非药物干预措施）、高血压检出、随访、治疗以及二物干预措施）、高血压检出、随访、治疗以及二级预防、三级预防和临床药物试验，改善与高血级预防、三级预防和临床药物试验，改善与高血压及相关疾病相关的不良生活方式和行为；降低压及相关疾病相关的不良生活方式和行为；降低人群高血压及相关疾病的患病率、发病率、死亡人群高血压及相关疾病的患病率、发病率、死亡率、危险因素水平；提高高血压的管理率、服药率、危险因素水平；提高高血压的管理率、服药率、控制率；增进人民健康水平；降低疾病负担。率、控制率；增进人民健康水平；降低疾病负担。

14、方法：方法：采用统一的标准化调查方法，按照人口结采用统一的标准化调查方法，按照人口结构、经济、地理、环境状况等相匹配的原构、经济、地理、环境状况等相匹配的原则，通过整群抽样抽取有代表性的则，通过整群抽样抽取有代表性的2个社区，个社区，对对35岁以上（含岁以上（含35岁，无上限）成年人进岁，无上限）成年人进行基线调查，以一般干预为对照社区、加行基线调查，以一般干预为对照社区、加强干预为实验社区，样本量暂定强干预为实验社区，样本量暂定3000人人/社社区。进行社区分析（社区诊断），了解干区。进行社区分析（社区诊断），了解干预前的状况，为制定干预重点、选择干预预前的状况，为制定干预重点、选择干预方法

15、、评估干预效果提供依据和基础资料。方法、评估干预效果提供依据和基础资料。当地卫生机构现有的数据资料可作为补充。当地卫生机构现有的数据资料可作为补充。基线调查的主要内容：基线调查的主要内容：社区人口学资料以及经济、地理、环境状况；社区人口学资料以及经济、地理、环境状况；人群高血压及相关疾病（冠心病、脑卒中、糖人群高血压及相关疾病（冠心病、脑卒中、糖尿病、充血性心力衰竭）的流行病学特点，包尿病、充血性心力衰竭）的流行病学特点，包括患病率等；括患病率等；人群血压水平、高血压知晓率、服药率、控制人群血压水平、高血压知晓率、服药率、控制率；率；相关危险因素现患率，与危险因素有关的生活相关危险因素现患率，

16、与危险因素有关的生活方式、行为、态度；方式、行为、态度；了解各级领导、基层医务人员、社区群众对疾了解各级领导、基层医务人员、社区群众对疾病防治的态度和支持程度以及卫生资源和服务病防治的态度和支持程度以及卫生资源和服务体系结构的现状。体系结构的现状。高血压检出、随访、治疗：高血压检出、随访、治疗：按照按照2005年年“中国中国高血压防治指南高血压防治指南”中高血压的诊断标准、随访中高血压的诊断标准、随访和治疗原则，通过各层次门诊、健康查体、入和治疗原则，通过各层次门诊、健康查体、入户调查等多种渠道检出、随访和治疗高血压。户调查等多种渠道检出、随访和治疗高血压。高血压及相关疾病的二级预防：高血压及

17、相关疾病的二级预防：对基线调查中对基线调查中捡出的高血压患者及在门诊就诊治疗高血压及捡出的高血压患者及在门诊就诊治疗高血压及相关疾病，在小人群中开展临床药物试验。相关疾病，在小人群中开展临床药物试验。疾病监测：疾病监测：采用国际合作研究采用国际合作研究Monica疾病监测疾病监测方法，由各级卫生室、卫生院、防疫系统所登方法，由各级卫生室、卫生院、防疫系统所登记的相关疾病（脑卒中糖尿病、冠心病心力衰记的相关疾病（脑卒中糖尿病、冠心病心力衰竭、肿瘤等）进行发病、死亡登记。竭、肿瘤等）进行发病、死亡登记。健康促进：健康促进：通过健康教育、改变政策和环通过健康教育、改变政策和环境、改变个人技能和行为、

18、多方位服务、境、改变个人技能和行为、多方位服务、社区动员五大策略，同时运用社会市场学社区动员五大策略，同时运用社会市场学原理开展以社区为基础的健康促进。其基原理开展以社区为基础的健康促进。其基本步骤包括社区诊断、干预计划制定、研本步骤包括社区诊断、干预计划制定、研究人员培训、健康促进活动的管理、信息究人员培训、健康促进活动的管理、信息收集和评价。收集和评价。改变生活方式（非药物干预措施）：改变生活方式（非药物干预措施）：平衡膳食平衡膳食:目标是提高人群对目标是提高人群对“中国居民膳食指南中国居民膳食指南”、对健康食品的知晓率，降低脂肪、食盐摄入，增加膳对健康食品的知晓率，降低脂肪、食盐摄入，增

19、加膳食纤维、蔬菜、全谷制品及薯类摄入。主要策略是推食纤维、蔬菜、全谷制品及薯类摄入。主要策略是推广广“中国居民膳食指南中国居民膳食指南”，用，用“指南指南”中平衡膳食五中平衡膳食五层宝塔的形象比喻来指导人群合理营养搭配。层宝塔的形象比喻来指导人群合理营养搭配。体育运动：将健身计划与心血管病预防相结合，并纳体育运动：将健身计划与心血管病预防相结合，并纳入社区政府日常工作。目标是提高体育运动预防慢性入社区政府日常工作。目标是提高体育运动预防慢性病的知晓率、人群的参与率，增加工间操的单位数和病的知晓率、人群的参与率，增加工间操的单位数和社区运动场点，主要策略是促进全民开展多种形式的社区运动场点，主要

20、策略是促进全民开展多种形式的体育运动。主要评价指标是知识改变率、运动参与率体育运动。主要评价指标是知识改变率、运动参与率和运动场所数目及利用率。和运动场所数目及利用率。控制吸烟：主要策略是建立不吸烟环境和制度、开展控制吸烟：主要策略是建立不吸烟环境和制度、开展反吸烟健康教育、提供戒烟技能和社区动员。主要评反吸烟健康教育、提供戒烟技能和社区动员。主要评价指标是人群对吸烟危害的知晓率、吸烟态度、吸烟价指标是人群对吸烟危害的知晓率、吸烟态度、吸烟率、戒烟率、无烟场所数、开展吸烟教育和戒烟咨询率、戒烟率、无烟场所数、开展吸烟教育和戒烟咨询的医院数、不吸烟政策和规定的制定与执行。的医院数、不吸烟政策和规

21、定的制定与执行。心理调整：主要通过媒体及门诊进行。心理调整：主要通过媒体及门诊进行。复查和综合性干预的评价：复查和综合性干预的评价：通过对基线调查人群的复查，获取一个评价综合性干预通过对基线调查人群的复查，获取一个评价综合性干预效果的全面资料，调查内容应与基线一致。而综合性干效果的全面资料，调查内容应与基线一致。而综合性干预的评价需在研究的不同时期进行，具体如下：预的评价需在研究的不同时期进行，具体如下：可行性评价：可行性评价：干预计划实施之前进行，主要对社区实际干预计划实施之前进行，主要对社区实际情况、资源（包括技术、经济和环境支持）进行客观评情况、资源（包括技术、经济和环境支持）进行客观评

22、价。价。效果评价：效果评价：包括抗高血压药物降压效果评估、高血压防包括抗高血压药物降压效果评估、高血压防治计划评估、高血压知晓率、服药率、控制率评估以及治计划评估、高血压知晓率、服药率、控制率评估以及生活质量评估。通过疾病监测、定期随访、现场调查等生活质量评估。通过疾病监测、定期随访、现场调查等途径进行。途径进行。干预区危险因素水平的改变。干预区危险因素水平的改变。过程评价：过程评价：检查干预措施进度和落实与否，及时发现问检查干预措施进度和落实与否，及时发现问题，予以纠正。题，予以纠正。成本成本-效益（效果）评价：效益（效果）评价：通过计算疾病负担的费用、通过计算疾病负担的费用、防治疗措施使疾

23、病负担减少的费用以及干预措施的总投防治疗措施使疾病负担减少的费用以及干预措施的总投入得出成本入得出成本-效益比值。测量疾病负担的指标有：发病效益比值。测量疾病负担的指标有：发病率、死亡率、致残率、潜在生命损失年（减寿年，率、死亡率、致残率、潜在生命损失年（减寿年，YPLL）、失能调整生命年（）、失能调整生命年（DALY）、质量调整生命年）、质量调整生命年（QALY）。）。预期结果：预期结果：高血压及相关疾病危险因素知晓率提高血压及相关疾病危险因素知晓率提 高，高血压的患病率降低；高，高血压的患病率降低；不良生活方式和行为改善；不良生活方式和行为改善；高血压管理率、服药率、控制率提高；高血压管理

24、率、服药率、控制率提高；高血压及相关疾病的患病率、发病率、高血压及相关疾病的患病率、发病率、死亡率降低；死亡率降低；健康水平提高；健康水平提高；疾病负担降低。疾病负担降低。目的：目的：为我国心血管病患者疗效的进一步评价和规范化为我国心血管病患者疗效的进一步评价和规范化多中心临床试验提供基础数据和依据；建立以住多中心临床试验提供基础数据和依据；建立以住院心血管病患者为对象的住院治疗指导与院外随院心血管病患者为对象的住院治疗指导与院外随访为一体的临床二级预防的新模式；通过对心血访为一体的临床二级预防的新模式；通过对心血管病患者的治疗指导、健康教育、行为矫正，来管病患者的治疗指导、健康教育、行为矫正

25、，来降低目标人群的心脑血管疾病相关事件的发生率降低目标人群的心脑血管疾病相关事件的发生率和死亡率，达到二级预防的目的；并且为以后的和死亡率，达到二级预防的目的；并且为以后的向社区和人群进一步扩展的一级预防和推广的后向社区和人群进一步扩展的一级预防和推广的后期系列项目奠定基础。期系列项目奠定基础。注册对象：注册对象：冠心病（冠心病（CHD）:各种类型的确诊的各种类型的确诊的CHD患者：心肌梗死患者：心肌梗死患者；经冠状动脉造影证实的心绞痛患者；接受药物治疗患者；经冠状动脉造影证实的心绞痛患者；接受药物治疗的确诊的冠心病患者；的确诊的冠心病患者；PCI术后患者；冠状动脉搭桥术后术后患者；冠状动脉搭

26、桥术后患者；临床拟诊（典型症状和患者；临床拟诊（典型症状和/或运动试验等缺乏证据）或运动试验等缺乏证据）或疑诊的或疑诊的CHD患者；接受冠状动脉造影且冠状动脉造影正患者；接受冠状动脉造影且冠状动脉造影正常的高危人群；常的高危人群；脑卒中（脑出血、缺血性脑梗死）脑卒中（脑出血、缺血性脑梗死）:经经CT或或MRI等可靠客等可靠客观检查证实的脑卒中患者；颈椎动脉狭窄；一过性脑缺血观检查证实的脑卒中患者；颈椎动脉狭窄；一过性脑缺血发作；发作；慢性心力衰竭患者：慢性心力衰竭患者：有临床意义的各种心律失常；动脉粥有临床意义的各种心律失常；动脉粥样硬化相关性慢性肾功能不全患者；样硬化相关性慢性肾功能不全患者

27、；动脉粥样硬化相关性危险因素：动脉粥样硬化相关性危险因素：高血压、高血脂、高血糖高血压、高血脂、高血糖以及吸烟、肥胖、缺乏体力活动等；以及吸烟、肥胖、缺乏体力活动等；有条件接受长期随访、且愿意配合者，签署知情同意书。有条件接受长期随访、且愿意配合者，签署知情同意书。注册方法：注册方法：建立符合卫生管理部门要求的、能上互联网、有建立符合卫生管理部门要求的、能上互联网、有接口的、能保密的电子病历；接口的、能保密的电子病历；结合临床医疗实践，由医院建立、保存电子病历，结合临床医疗实践，由医院建立、保存电子病历，并能互联随访，病历终端由工程委员会的病历管并能互联随访，病历终端由工程委员会的病历管理分委

28、会监管；理分委会监管；采用采用“滚雪球滚雪球”似的发展模式，先进行试点，每似的发展模式，先进行试点，每一试点应包括若干专科与全科医院，三级联网，一试点应包括若干专科与全科医院，三级联网，工程办公室专人负责，不断扩展，并与工程专家工程办公室专人负责，不断扩展，并与工程专家委员动态联系；委员动态联系；本着自觉自愿的原则，根据具体情况，合理筹集本着自觉自愿的原则，根据具体情况，合理筹集适当的病历管理费用；鼓励多种途径筹集经费，适当的病历管理费用；鼓励多种途径筹集经费，有条件时设立基金。有条件时设立基金。健康管理：健康管理：（1）使用各种心脑血管病的最新指南，开展规范）使用各种心脑血管病的最新指南，开

29、展规范 医疗，防治结合，长期随访，监测指导，提高治医疗，防治结合，长期随访，监测指导，提高治疗达标率，减少死亡等事件率；疗达标率，减少死亡等事件率；（2）广泛开展健康教育活动：宣传）广泛开展健康教育活动：宣传“三高三高”（高（高血压、高血脂、糖尿病）、血压、高血脂、糖尿病）、“两病两病”（心、脑血（心、脑血管病）、管病）、“两衰两衰”（心力衰竭、肾功能衰竭）知（心力衰竭、肾功能衰竭）知识，逐渐由心脑血管病人扩展到危险人群及健康识，逐渐由心脑血管病人扩展到危险人群及健康人群，了解其危险性及其防治知识，保持健康的人群，了解其危险性及其防治知识，保持健康的生活方式；生活方式；（3）加强各级医务人员及

30、卫生工作者继续教育：）加强各级医务人员及卫生工作者继续教育：举办系列培训，多层次讲座，掌握防治举办系列培训，多层次讲座，掌握防治“三高三高”、“两病两病”及及“两衰两衰”新知识，促进循证医疗和规新知识，促进循证医疗和规范实践。提高范实践。提高“三高三高”知晓率、治疗率及达标率，知晓率、治疗率及达标率，做好心脑血管病一级和二级预防；做好心脑血管病一级和二级预防；（4）服务管理：服务管理：完整、权威的疾病与健康完整、权威的疾病与健康 档案建立、管理；个体化医疗咨询服务与档案建立、管理；个体化医疗咨询服务与治疗指导；采用建立会员健康教育学校、治疗指导；采用建立会员健康教育学校、积分制管理、网上辅导等

31、多种形式，深化积分制管理、网上辅导等多种形式，深化针对危险因素控制的患者健康教育；组织针对危险因素控制的患者健康教育；组织患者随访与复查等；患者随访与复查等；（5）组织形式：组织形式：由项目委员会统一领导下的、由项目委员会统一领导下的、自愿加盟的各医院协作网络实施。工程设自愿加盟的各医院协作网络实施。工程设立指导、质控、数据及协管中心。立指导、质控、数据及协管中心。健康管理关键技术：健康管理关键技术：（1）确立）确立“高血脂日高血脂日”。选择。选择12月中下旬，在元月中下旬，在元旦、春节前进行强化血脂教育，会同高血压旦、春节前进行强化血脂教育，会同高血压（10.8）和糖尿病）和糖尿病(11.1

32、4)日，指导改善生活方式；日，指导改善生活方式；（2）媒体长年进行分阶段、系列科普教育讲座，）媒体长年进行分阶段、系列科普教育讲座，包括通过视、听及各种出版读物，进行健康、包括通过视、听及各种出版读物，进行健康、防病知识传播以及公益广告；防病知识传播以及公益广告；（3）倡导各医院成立）倡导各医院成立“三高三高”、“两衰两衰”门诊，门诊，除完成常规诊疗工作外，力争开展普及除完成常规诊疗工作外，力争开展普及“三高三高”、“两衰两衰”知识活动，包括讲座、咨询及相关人群知识活动，包括讲座、咨询及相关人群的定的定 期体检包括血脂、血压、血糖筛查，并建立档案，期体检包括血脂、血压、血糖筛查，并建立档案，定

33、期随访；定期随访；（4）建立建立“三高三高”防治网络，包括各级医院、药防治网络，包括各级医院、药店、社区管理部门，定期开展店、社区管理部门，定期开展“三高三高”教育及相教育及相关学术活动，强调规范医疗、长期保健，药物与关学术活动，强调规范医疗、长期保健，药物与改善生活方式指导相结合；改善生活方式指导相结合；（5）健康教育工作经常化，多种形式、多层面宣）健康教育工作经常化，多种形式、多层面宣教。包括街头宣教、义诊、讲座、巡回演讲、学教。包括街头宣教、义诊、讲座、巡回演讲、学术论坛、健康联谊或俱乐部；术论坛、健康联谊或俱乐部；（6）宣教材料不断完善与更新，根据最新）宣教材料不断完善与更新，根据最新

34、“三三高高”、“两病两病”及及“两衰两衰”防治指南及其最新的防治指南及其最新的心脑血管病危险因素综合调控方面的指南，逐渐心脑血管病危险因素综合调控方面的指南，逐渐完善宣教的科学内容与生动形式；完善宣教的科学内容与生动形式；（7）各单位汇集）各单位汇集CHD、卒中及其相关危险因素材、卒中及其相关危险因素材料，动态实时汇报至工程中心数据库；料，动态实时汇报至工程中心数据库；（8）各种防治网络并网，左右联合、上下辐射、）各种防治网络并网，左右联合、上下辐射、在广度与深度上不断滚动发展。在广度与深度上不断滚动发展。三、工程评价及展望三、工程评价及展望 期望通过注册与管理工程，建立集医师培期望通过注册与

35、管理工程，建立集医师培训、患者注册、服务管理、健康教育、规训、患者注册、服务管理、健康教育、规范治疗、效益评价为一体的社区范治疗、效益评价为一体的社区-医院心血医院心血管病防治服务体系，使专科与社区医院密管病防治服务体系，使专科与社区医院密切双向合作，探索示范基地的长期监测、切双向合作，探索示范基地的长期监测、可持续发展的运行机制；并通过防治创新可持续发展的运行机制；并通过防治创新模式的探讨，解决一些心脑血管相关疾病模式的探讨，解决一些心脑血管相关疾病一、二级预防和规范治疗迫切需要的关键一、二级预防和规范治疗迫切需要的关键技术问题，推广综合优化的治疗方案，显技术问题，推广综合优化的治疗方案，显著降低心脑血管相关疾病的发病率、死亡著降低心脑血管相关疾病的发病率、死亡率及医药费用，尽快逆转或遏制心脑血管率及医药费用，尽快逆转或遏制心脑血管疾病发病和死亡增长的趋势。疾病发病和死亡增长的趋势。欢迎加盟欢迎加盟