哮喘病的中医基础理论

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1、哮喘病的中医基础理论本文摘自：青岛过敏中心李明华教授主编的哮喘病学。哮喘，即祖国医学之哮证，为一发作性的痰鸣气喘的疾患，以发作时喉中哮鸣有声，呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧为其特征，是临床的常见病、多发病，也是一种较难治愈的疾病。第一节 中医对哮喘病的研究历史祖国医学对哮喘病的描述或记载已有几千年的历史，黄帝内经无哮证的病名，但有类似哮喘特征的散在记载。素问阴阳别论“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”，素问水热穴论“水病下为月付 肿大腹，上为喘呼。不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧”。“喘鸣”、“喘呼”均指呼吸急促而有痰鸣呼叫声，虽泛指由多种疾病所

2、引起的症状，但亦当包括哮证在内。并且指出病变部位主要在肺。在病因方面，已认识到与外邪有关。素问太阴阳明论“犯贼风虚邪者，阳受之。阳受之则入六府，入六府则身热不时卧，上为喘呼”。东汉张仲景在金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病篇明确指出了哮证发作时的特征和治疗方药，“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”，在痰饮咳嗽病篇中指出“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身目闰 剧，必有伏饮”，具体描述了哮证发作时的典型症状。隋巢元方诸病源候论上气喉中如水鸡鸣候提到“肺病令人上气，兼胸膈痰满，气行壅滞，喘息不调，致咽喉有声如水鸡之鸣也。其胸膈痰饮多者，

3、嗽则气动于痰，上搏咽喉之间，痰气相击，随嗽动息，呼呷有声”。明确论述本病的发生与痰有直接关系，宋严用和在济生方总论中也论及到了哮证的病机，“亦有痰停胃脘，痰与气搏，肺道壅塞，亦令人上气，此又不可不知”。宋许叔微普济本事方指出本病有家族遗传性。“此病有苦至终身者，亦有母子相传者。”元朱丹溪首创哮喘病名，并阐明其病机“专主于痰”，提出了“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则，把本病从笼统的“上气”、“喘鸣”、“喘促”中分离出来，成为一个独立的病名。明虞搏医学正传进一步对哮与喘作了明确的区别，指出“哮以声响言，喘以气息言”。后世医家鉴于“哮必兼喘”，故一般统称哮喘，简名哮证。明孙一奎赤水玄

4、珠一书中阐述了本病的原因起自童幼年食味酸咸太过，伤脾呛肺所致。同时代的张景岳提到了该病有“夙根”。清叶桂根据哮证发病因素的不同，分为“痰哮，咸哮，醋哮，过食生冷及幼稚天哮”等类别。近代认识到本病的发生与瘀血相关。以上这些都极大地丰富了哮喘辨证论治的内容。第二节 中医对哮喘病的命名历代医家对哮证的称谓较多，或以症状特征为名，或以诱因及禀赋为名，或以病理性质为名，兹分述于下。一、以症状特征为名、呷嗽：指咳嗽气急，呀呷有声。证治准绳喘门“呷者口开，呀者口闭，乃开口闭口，尽有其声”。、哮吼：寿世保元哮“夫哮吼以声音名,喉中如水鸡声是也”。、鼻句（hou）鼻合（ he）：鼻句 及鼻合 的字意均指气喘时鼻

5、息声高气粗而言。鼻句 鼻合 ，病证名，指哮喘发作时痰鸣，喉间如拽锯声。其它尚有鼻句 喘鼻句 等病名，其意与鼻句 鼻合同。二、以诱发因素为名以诱发因素命名的名称甚多，有食哮、鱼腥哮、酒哮、酸哮、水哮、痰哮、糖哮、咸哮、醋哮和劳哮等。时方妙用哮证“哮喘之病，寒邪伏于肺腧，痰窠结于肺膜，内外相应，一遇风寒暑湿燥火六气之伤即发、伤酒伤食亦发、动怒动气亦发、劳役房劳亦发”。三、以素体禀赋为名沈氏尊生书“哮证大都感于幼时，客犯咸酸，渗透气管，故有咸哮、酸哮，痰哮及幼天哮之证”。清叶桂明确提出“幼稚天哮”。强调了哮喘的发生与体质因素（即现代医学的特应性素质）有密切关系。四、以病机和病理性质为名有实哮、虚哮、

6、寒哮、冷哮、热哮等称谓。医宗金鉴喘吼总括曰“呼吸出急气促者，谓之喘急，若更喉中有声响者，谓之哮吼。气粗胸满不能布息而哮者，实邪也，而更痰稠便硬者，热邪也，气乏息微不能续息而喘者，虚邪也，若更痰饮冷清者，寒邪也”。第三节 症状学一、类证鉴别（一）哮与喘的鉴别哮指声响言，为喉间有哮鸣音，是一种反复发作的疾病；喘指气息言，为呼吸急促困难，是各种急慢性疾病的一个症状，二者虽有类似之处，但在发病机理方面又有各自的特殊情况。医宗必读喘“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚哮者与喘相类，但不似喘开口出气之多，而有呀呷之音”。医学正传哮“夫喘促喉间水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”。临症指南

7、医案哮“喘证之因，若由外邪壅遏而致者，邪散则喘亦止，后不复发若夫哮证邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月”。由于哮必兼喘，哮病反复久延，又可发展成持续性的痰喘，故有将哮列入喘证范围者。（二）哮与气短的鉴别气短为呼吸虽数而不能接续，似喘而不抬肩，似呻吟而无痛楚，呼吸虽急而无痰声。据此可与哮证相鉴别。（三）哮与咳喘、支饮的鉴别慢性咳嗽经久反复，发展而成咳喘、支饮，虽然也有痰鸣气喘症状，但多逐渐进行加重，病势时轻时重，发作与间歇的界线不清，咳和喘重于哮吼声，而哮证每为反复间歇发作，突然发病，迅速缓解，哮吼声重而咳，二者均有显著的不同。二、一般症状哮喘的证候具有发作性的特点，发无定时，以夜间为多见

8、，发作时喘咳痰鸣有声，呼吸困难，不能平卧，缓解后如常人。至于病势的轻重，发作频度的稀密，发作时间的长短，则因人而异。发作短者，仅几分钟或几小时，长者可持续数天而不缓解，一般说来，发作和缓解均迅速，发作时表现出如下经过：（一）先兆：多为突然发作，亦可先感鼻喉作痒，喷嚏，鼻流清涕，呼吸不畅，胸中不适，嗳气，呕吐，情绪不宁等症状。（二）发作：咽塞胸闷，微咳干呛，呼吸困难，呼气延长，喉中痰鸣有声，痰粘量小，咯吐不利,甚则张口抬肩，目胀睛突，端坐俯伏较舒，烦躁不安,面色苍白,唇甲青紫，颈脉怒张，额汗淋漓，或伴有寒热。（三）缓解：若能将大量的粘痰畅利地咯出，则窒闷之势得以渐减，呼吸渐感通畅，痰鸣气喘随之缓

9、解。若病程日久，经常反复发作，导致正气虚弱，可常有轻度喘哮，大发作时甚至持续难平。三、辨证要点（一）辨虚实本病属邪实正虚，发作期以邪实为主，缓解期以正虚为主，并可从病程新久及全身症状辨别虚实。实证：新病，喘哮气粗声高，呼吸深长，呼出为快，脉象有力，体质不虚。虚证：久病，喘哮气怯声低，呼吸短促难续，吸气不利，脉沉细或细数，体质虚弱。（二）辨冷哮、热哮哮喘发作期，主要表现为实证，但有寒热之别，表现为喉中水鸡声，咳痰清稀，或如泡沫，口不渴，面色晦暗，舌质淡，苔白滑，脉弦或弦紧或浮紧，内外皆寒者，谓之冷哮，表现为咳痰黄稠不易排出，喉中声如拽锯，声高气粗，胁胀息痛，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数，一派

10、痰热气盛之象者，谓之热哮。（三）辨所属之脏腑哮喘在缓解期，以正虚为主要表现，此时应审其脏腑之所属。证见自汗畏风，少气乏力，为肺气虚。证见纳呆食少，便溏痰多，为脾气虚；证见腰酸耳鸣，动则喘息，为肾气虚。（四）辨所虚之阴阳阳（气）虚者，多责之肺、脾、肾（心）阴虚者，多责之肺、肾。第四节 病因病机哮喘的病理因素以痰为主。痰的产生是在脏腑阴阳失调的基础上，复加外感、饮食、病后等因素，影响津液的运行、停积凝聚而成。每因气候、饮食、情志、劳倦等诱发。症因脉治哮病说：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣”。一、病因（一）外邪侵袭：哮证属于

11、肺系疾患。肺开窍于鼻，外合皮毛，与外界气候关系密切，因此，气候突变，由热转寒，在深秋初冬季节，发病率较高，类证治裁哮证：“哮证发于冬初者多。”1.外感风寒之邪（感受风热而致哮喘者少），失于表散，邪遏肺气，气不布津，聚液生痰。2.吸入花粉、烟尘、异味气体等，影响肺气的宣降，津液停聚，痰浊内蕴。3.久居湿地，湿邪内犯脾土，津液运化不利，痰湿内生。应当指出的是：痰乃津液所化，其性属阴，易为同类之阴邪所引动。故风寒、寒湿、寒饮、寒浊等阴寒邪气在哮喘发病中占据主导地位。这也是临床上较之热哮，冷哮更为常见的原因。临证指南哮：“宿哮沉痼，起病由于寒入肺腧，内入肺系，宿邪阻气阻痰”。勉斋医话“哮证有感冷而发者

12、，有感热而发者，以余验之，感冷而发者居多，盖肺喜温而恶寒（此温字当温养之温字看，不可作温热之温字解)，所以内经有云：形寒饮冷则伤肺，肺属金而主气，气主煦之，倘金寒水冷，无气温蒸，此哮证之所以频发不止焉。”(二)饮食不当：由于个体禀赋之不同，对各类食物有一定的特异性。1.过食生冷，津液凝聚，寒饮内停；2.嗜食酸、咸或甘肥甜腻之类，积痰蒸热；3.进食海鱼、虾、蟹和蛤蜊等发物。凡此种种均能影响脾之运化功能、津运不行，停聚为痰，痰浊上干肺系，壅遏肺气，成为哮喘发病之因，故古有食哮、鱼腥哮、咸哮、糖哮等名。医碥哮喘：“哮者得之食味酸咸太过，渗透气管，痰入结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发”。(三)体虚、病后：

13、体虚既可出现于病后，亦可为先天不足素质薄弱。1.禀赋薄弱，多为先天不足，肾气虚弱。因素质不强，易受邪侵。如幼儿哮证往往由于禀赋不足所致，故有称“幼稚天哮”者。2.病后体弱，指幼年患麻疹、顿咳、或反复感冒、咳嗽日久等导致肺虚。肺气不足，阳虚阴盛，气不化津，痰饮内生；或阴虚阳盛，热蒸液聚，痰热胶固。一般而言，素质不强者，多以肾为主，而病后所致者，多以肺为主。上述各种病因，既是导致哮证的原因，也是每次哮喘发作的诱因，如气候、饮食、情志、劳累等俱可诱发。这些诱因每多错杂相关，其中尤以气候变化为主。二、病机哮证的病机可归纳为以下几点：(一)病理因素以痰为主痰的产生责之于肺不能布散津液，脾不能运输水津，肾

14、不能蒸化水液，以致津液凝聚而成，伏藏于肺，成为发病的潜在因素“夙根”。每遇诱因触及即可发作。景岳全书喘促：“喘有夙根，遇寒即发、或遇劳即作者，亦名哮喘”。夙根，指过去即有旧的病根。以哮证而言，伏痰为其主因，故一般认为痰为本病之“夙根”。但痰之生成，在于脏腑阴阳失调所致，因此究其本质，实与个体素质密切相关。(二)病位在肺系医学实在易哮证指出：“发时肺腧之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气转触其痰，鼾鼻合 有声。”其中肺腧、肺膜、关隘（指气道）均为肺系所属，故哮证的病位主要在肺系。(三)与脾肾有密切关联肺与脾、肾在生理上相互资生，在病理上也互有影响。如脾、肾均为生痰之源，

15、痰伏于肺，便可成为发病的夙根。而肺为气之主，肾为气之根，若哮病日久，肺虚及肾、肺虚不能主气，肾虚不能纳气，每可加重发作。(四)涉及肝与大肠肝主疏泄，调畅一身气机。肺气的肃降亦受肝气的调节。若郁怒伤肝，失其疏畅条达，肝气上逆于肺，则肺之肃降不行，亦可发为哮喘。素问脉要精微论“肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏。因血在胁下，令人喘逆”。大肠与肺相表里，灵枢本输篇“肺合大肠。大肠者，传导之府”。肺气肃降，则大肠传导如常，粪便排出通畅，若大肠积滞不通也能影响肺气之肃降而致喘咳胸满，或使哮喘原有的症状加剧。正如素问五脏生成篇所云：“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明太阴”。(五)与瘀血相关瘀血与痰均为脏腑功能

16、失调的病理产物。痰可酿瘀，而瘀血亦能变生痰水，痰夹瘀血，结成窠臼，潜伏于肺，遂成哮证之“夙根”。急性哮喘发作和一些顽固性哮喘，常常见有颜面、口唇、肢末青紫等瘀痰气阻之象，用现代科学方法，从血液流变学、甲皱微循环等微观角度证实，多数哮喘患者，尤其是久哮或急性发作缺氧严重者，明显存在血淤现象，并认为瘀血与哮喘的发生发展有密切的联系。(六)发病机理为痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降。哮证发作期为内伏之痰，遇感触发，发时痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通气不利，肺气升降失常。同时气体的呼吸出入，又复引动停积之痰，以致痰鸣吼响，气急短促。正如证治汇补哮病所言“因内有壅塞之气，外有非时之感，

17、膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。三、病理性质发作期以邪实为主，间歇期以正虚为主，大发作期正虚与邪实并见。(一）发作期以邪实为主，因痰邪壅肺，痰阻气闭，以邪实为主，故呼出尤为困难，而自觉呼出为快。由于病因不同，可有寒哮、热哮及寒包热哮之分，寒热之间且有转化与夹杂。1.病因于寒（素体阳虚，痰从寒）寒痰冷哮。2.病因于热（素体阳盛，痰从热化）痰热热哮。3.痰热内郁，风寒外束寒包热哮。4.寒痰内郁化热，热证久延转从寒化。(二)发作后期以正虚为主，哮证久发，气阴日伤，肺脾肾俱衰，故以正虚为主。1.从实转虚。病久反复发作，寒痰伤及三脏之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则由实转虚。肺病损及脾肾

18、，故在平时可表现出肺脾肾脏气虚弱证候，如短气、疲劳，或常有轻度喘哮等症状。2.虚实互为因果。由于肺脾肾脏气虚弱，因虚生痰，因痰发病，以致愈发愈虚。如肺虚不能主气，肃降无权，气不化津，痰浊内生，且肺虚卫外不固，更易受外邪侵袭而诱发。脾虚不能化水谷为精微，反而积湿生痰，上贮于肺，影响肺气的升降；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津为痰，上干于肺，而致肺气出纳失司。由于三脏之间的交互影响，故可合并同病，表现为肺、脾、肾的气虚及阳虚，或肺肾的阴虚。(三)大发作期正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。因平时正虚较著，或病邪鸱张，致正气急剧受损，可见肺肾两虚而痰浊壅盛的虚实错杂之

19、象，表现为哮证大发作，势急而持续不解，严重者由于肺不能治理调节心血的运行，命门之火不能上济于心，或痰饮凌心，蒙蔽心神，而致心气或心阳受累，甚至发生“喘脱”危险。四、预后 (一)本病经常反复发作，病情顽固，迁延难愈，尤其中年、老年，体弱病久，肾气渐衰，发作频繁者不易根除，或在平时亦有轻度哮鸣气喘。(二)部分儿童、青少年至成年发育时，肾气日盛，正气渐充，配合药物治疗，可以自行停止发作。(三）久病大发作时正虚邪实，喘急鼻煽、胸高气促、张口抬肩、汗出肢冷、面色青紫、甚则肢体浮肿、烦躁昏昧者，为喘脱危象。预后不良。哮喘病因病机示意图第五节 分型哮喘的分型有多种，有八纲辨证分型，有从脏腑辨证分型，有从病机

20、辨证分型者，每种方法各有其短长，综合以上几种方法把哮喘分为发作期、缓解期和哮喘危候。其中发作期以八纲辨证和病机辨证为主，缓解期以脏腑辨证为主。一、发作期 (一)寒哮症状：初起具有恶寒，发热，头痛，无汗，咳嗽，呼吸紧迫，喉痒，鼻流清涕等，继则喘促加剧，喉中痰鸣如水鸣声，咳吐清稀之痰，不得平卧，胸膈满闷如塞，面色苍白或青灰，背冷，口不渴或渴喜热饮，舌质淡，苔白滑，脉浮紧，或一开始就突然发作，咳喘哮鸣，而兼见恶寒，发热头痛等表证。分析：本型为哮喘证型中最为常见者，为寒痰内伏于肺，又遇风寒之邪而诱发，呈内外皆寒之候。外感风寒，或坐卧寒湿，或进食生冷，或气候突变，新邪引动在里之伏痰，壅于气道，痰随气升，

21、气为痰阻，痰气相搏，交阻于肺，则呼吸紧迫，甚则喘促加剧；痰阻气道，痰气搏击有声，故生哮鸣；恶寒发热，无汗鼻痒，喉痒皆风寒束表肺气不宣之征；咳吐稀痰，背部冰冷，面色苍白或青灰，为寒痰在里之象；痰浊阻于气道，肺失清肃宣发，气机不得流畅，故胸闷如窒不得平卧，内外皆寒，故不渴，或渴者，亦非热盛或津伤，而是痰气交阻，津液不布，故渴不思饮，或喜热饮；苔白滑，脉浮紧，亦为外有风寒，内有寒痰之象。(二)热哮症状：胸高气粗，张口抬肩，不能平卧，喘促胸满，喉中哮鸣，声若拽锯，呛咳阵作，痰黄稠胶粘，烦躁不安，面赤口渴，喜冷饮，溲赤便结，或有发热，头痛，汗出等症，舌红苔黄腻，脉滑数，或浮滑而数。分析：寒痰内蕴化热，或

22、饮食酸咸甘肥太过，酿痰积热，痰热内聚，复感外邪，触动宿痰，壅塞肺气，故成此型。痰热犯肺，肺失清肃，肺气上逆，则胸高气粗，张口抬肩，喘促胸满不能平卧；痰热内阻与逆气相搏，则喉中哮鸣，声若拽锯；痰热壅盛，肺气不利，则呛咳阵作；痰热交阻，痰火郁蒸，故见烦躁不安，口渴饮冷，便秘溲赤等症；病由外邪诱发，故可见发热，头痛，汗出等表证，舌脉俱为痰热之象。(三)痰哮症状：呼吸迫促，喉中痰鸣，声若拽锯，咳嗽频作，痰涎量多，胸中满闷，不得平卧，或兼呕恶，大便秘结，舌苔白腻或厚浊，脉滑实。分析：本型为痰湿壅肺，寒与热象俱不显著之候。脾失健运，水湿不化，湿聚成痰，为其内因；加之外感风寒雨湿，或饮食酸咸肥甘，生冷海腥，

23、或恼恕气逆，或劳累乏力，都可触动肺中宿痰，致痰升气阻而发病。发作时痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，则呼吸困难，气息喘促，不得平卧；气体出入气道，引触停聚之痰，故喉中痰鸣，声若拽锯；脾肺不能运化输布津液，痰浊壅阻，则痰涎壅盛，咳嗽痰多；痰湿上逆，肺失清肃，胃气不降，故呕恶；肺气不降，津液失布，腑气不通，故大便秘结不行；舌苔白腻或厚浊，脉滑皆为痰湿内蕴之象。二、缓解期 (一）肺气虚症状：喘促短气，语言无力，咳声低弱，咳痰清稀色白，自汗畏风，或常易外感，或喉中常有轻度哮鸣音，舌质淡红，苔少，脉细弱无力。分析：本型为哮证缓解期属肺气不足之候，肺主气，肺虚气少，则气失所主，故喘促短气，语言无力，

24、咳声低微，咳痰清稀色白；肺合皮毛，肺虚气少，则卫外不固，故自汗畏风，招致外感；素有伏痰，故或喉中可有哮鸣音，值此缓解期，其声可轻微；脉细弱无力，舌质淡红少苔均为肺之气阴两虚之象。(二)脾气虚症状：咳喘痰多，面色萎黄，或苍白，或虚浮，困倦乏力，气短懒言，四末欠温，纳食减少，胃脘痞满，大便不实，舌质淡，苔白腻，脉细软。分析：本型为哮证缓解期以脾虚为主的证候。中气不足，健运失职，饮食不化，痰浊内生，上积于肺，致咳喘痰多，胃脘痞满；脾虚失运，不能上荣于面，故面色萎黄或苍白；脾阳不振，水湿内泛，可见浮肿，便溏；中阳不足，阳气不达四肢，故困倦乏力，四末不温，舌质淡，苔白，脉细软皆为脾气虚弱之征。(三)肾阴

25、虚症状：喘息痰鸣，口燥咽干，咯痰白粘微黄，或面红足冷，五心烦热，舌质红少苔，脉细数。分析：久病不已，日久及肾，肾水不足，阴火内盛，故口燥咽干，五心烦热；肺肾阴虚，热炼痰凝，故痰白粘微黄；痰阻气道，搏击有声，故喘息痰鸣；阴不敛阳，故面赤足冷；舌质红，脉细数为阴虚内热之象。(四)肾阳虚症状：面青肢冷，四末不温，呼长吸短，动则气逆喘促，心悸汗出，咳声低，咯痰清稀，夜尿频多，或兼大便不实，五更泄泻,舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。分析：此型为哮喘经久不愈脏气耗伤，肾阳衰微之候。肾阳不足，不能蒸化水液，寒水上犯心肺，故心悸，汗出，痰液清稀；下元虚损，固摄不能，故呼长吸短，动则气逆喘促；阳气衰于下，不能温养血脉，故面青肢冷；肾阳衰弱，固摄无权，故夜尿频多，或兼大便不实，五更泄泻；舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，均系肾阳虚衰之候。三、哮喘危候(危重度哮喘)症状：在哮喘发病过程中，陡见吐泻,四肢厥冷，面色青紫，唇甲紫暗，汗出如油，筋惕肉目闰 ，神气怯倦，舌色青黯，苔白滑，脉微欲绝。分析：本型乃因哮喘频发，或屡用寒凉而致真阳被伐，阴寒内盛，所出现的阳气暴脱之危候。阳气浮越于外，阴寒之邪壅盛于内，故见吐泻不止，神倦气怯，肢厥脉微，顷刻欲死等种种危候败象。