门诊五官科护士手册稿

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1、第一章常见类型饮食指导及食物举例 1.1.普食 1.6.鼻咽喉病饮食指导 1.2.软食 1.7.口腔疾患饮食指导 1.3.半流质饮食 1.8.扁桃体术后饮食指导 1.4.流质饮食 1.9.高血压病饮食指导1.5.眼病饮食指导 1.10.糖尿病饮食指导1.1. 普食：适用于一般患者，无需膳食限制的患者和恢复期患者。营养齐全，符合机体需要，除了不用辛辣等强烈刺激品和少用油炸及不易消化的食品外，一般食物均可选用。1.2. 软食：1、适用对象：低热病人、消化不良病人、肠道疾病如伤寒、痢疾、急性肠炎等恢复期病人、口腔有疾病或咀嚼不便的老年人。2、食物举例：面条、软饭、饺子、馄饨、包子、馒头、猪肉、苋菜、

2、番茄、菜花、豆腐等。1.3. 半流质饮食：是一种介于软饭与流质之间的饮食，比软饭更易咀嚼和便于消化。食物细软，少粗纤维。1、适用对象：适用于发热、术后、吞咽咀嚼困难、消化道疾患者，以及病人比较衰弱、胃纳欠佳者。2、食物举例：有小米粥、肉松粥、汤面、馄饨、肉末、菜泥、蛋糕、小汤包子。1.4. 流质饮食：是指食物呈流质状态，全无渣滓，易于吞咽和消化的饮食。1、适用对象：适用于高热、严重消化道疾病，大手术后、吞咽困难、口腔疾病患者。2、食物举例：米汤、藕粉糊、牛乳、豆浆、鲜汤炖嫩蛋、果汁露、鲜桔汁、肉汤等。1.5.眼病饮食指导：遵医嘱给予普食或软食。1、避免食过硬、咀嚼费力的食品，不吃刺激性的辛辣食

3、物。多进食高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的水果、蔬菜、粗粮等。青光眼患者需严格控制饮水量，每次饮水量300ml。2、食物举例：忌食辣椒、生葱、大蒜，忌烟、酒、浓茶。宜进食如香蕉、生梨、柑桔、西瓜、萝卜、芹菜等。1.6.鼻咽喉病饮食指导：根据医嘱给饮食。 1、宜清淡少油腻。多吃新的鲜蔬菜、水果，但要注意不可冷食，尤其夏季禁忌喝冰镇饮料等冰凉食物。多吃富含蛋白质，富含维生素B、C的食物。多饮水、可多喝酸性果汁，避开辛辣刺激食物，既满足营养的需要，又能增进食欲。 2、食物举例：白米粥、小米粥、小豆粥，牛奶、鲜鱼、大豆、山楂汁、猕猴桃汁、红枣汁、鲜橙汁、西瓜汁等。1.7.口腔疾患饮食指导：根据医嘱给

4、饮食。 1、宜进高热量、高维生素的清淡饮食，避免烟酒刺激，多饮水，常食用蔬菜和水果，避免辛辣刺激性饮食。如术后初期宜进食温凉无渣流质饮食，不可过热，多饮水。骨折患者不宜进食过硬或过脆食物。 2、食物举例：忌食辣椒、浓茶、咖啡、碳酸饮品、油炸食品、膨化食品和干果类、巧克力、糖果。宜进牛奶、混合奶、豆浆、鸡、鱼肉汤、新鲜果汁等。1.8.扁桃体术后饮食指导：根据医嘱给予流质或半流质饮食。 1、术后前3天可进冷流质饮食，3天以后进清淡、有营养的温凉流质饮食直至术后5-7天。禁止吃过热、辛辣和酸性食物，禁烟、酒。出院后进流质饮食3-5天后再过渡到软食，勿进过硬，粗糙、有刺激性的食物。 2、食物举例：术后

5、初期如牛奶、果汁、冰激凌。伪膜未形成前如米汤、牛奶、稀藕粉。伪膜形成后如稀饭，烂面条，蒸鸡蛋，清淡的鸡汤，鱼汤，瘦肉汤，青菜汤等。1.9.高血压病饮食指导：低脂低盐饮食。 1、食用富含维生素、高蛋白、低盐、低脂肪、低淀粉的食物。忌食煎炸食品，多吃新鲜绿色蔬菜水果和豆类。晚饭应少吃，临睡前切忌加餐。戒烟戒酒。 2、食物举例:忌食咸菜、动物油、动物肝脏（心、肝、肾）、鸡皮、肥肉、鱼籽、蟹黄、松花蛋及甜食、土豆、山芋、粉丝等。宜进食鱼、虾等海产品；燕麦、小米等粗粮；黑芝麻、黑木耳、海带、菜花、青菜、白菜、黄瓜、冬瓜、番茄、豆腐、黄豆芽等，还有少量的瘦猪肉、鸡蛋、植物油。1.10.糖尿病饮食指导：糖尿

6、病饮食。 1、日常饮食要注意清淡低脂饮食，而蔬菜应以绿叶菜为主，不要吃含糖量高的水果、饮料。忌辛辣食品，禁止饮酒。要限制主食量，但不能过分。吃点富含硒的食物，豆类及粗杂粮。 2、食物举例：忌食辣椒、生葱、生蒜、糖类制品、罐头、糕点，动物油、奶油、肥肉等。宜进食豆制品、玉米面、荞麦面、白菜、芹菜、菠菜、小白菜、冬瓜、香菇、萝卜、海带、韭菜、丝瓜、豆角、番茄、黄瓜、木耳、蛋、蘑菇、植物油等。第二章用药指导2.1.激素治疗注意事项 2.4.补钾药物注意事项2.2.抗凝药物注意事项 2.5.胰岛素使用注意事项 2.3.降压药物注意事项 2.6.正确服药时间 2.1.激素治疗注意事项： 遵医嘱用药，不可

7、随意增减药量；应饭后服药，避免消化道刺激；用药期间避免感冒，尽量不去人多的公共场所；注意有无肠胃道反应及消化道出血情况；用药期间注意血压、血糖、体重、体温的变化；用药期间宜食高钙、高维生素的食物、水果、蔬菜。2.2.抗凝药物注意事项： 一般不可肌肉注射，以免产生血肿，不易观察；拔针后，针眼部分要延长按压时间；用药期间，观察有无出血倾向，例如鼻出血；如有明显出血症状，应立即停止用药；用药期间，避免不必要的创伤性检查。2.3.降压药物注意事项：用药期间不可随意增减药量或停药；定期监测血压；用药期间配合适量运动，如散步、慢跑、骑自行车等；低盐低脂饮食，多食富含维生素的蔬菜、水果，戒烟限酒；做到心情舒

8、畅，避免情绪激动；避免看价吃药，价格昂贵的药效果未必好，服用得当是关键。2.4.补钾药物注意事项：宜饭后服用、避免消化道刺激；用药期间注意复查血钾浓度；尿量少的患者慎用；服药时应混合适量液体冲服，服药后漱口，避免对口腔黏膜的刺激。2.5.胰岛素使用注意事项：1、存放：未开启的胰岛素放于2-8的环境，已开启的存放于低于25或30的环境，避免震动、阳光直射，旅行时随身携带。2、注射部位：首选腹部，其次可依次选择上臂、大腿外侧、后腰、臀部等，要避开腹中线、疤痕、硬结、腰带位置、妊娠纹、及脐周2-3厘米内，每个注射点之间间隔1-2横指。3、打针前，充分摇匀胰岛素。做好评估：血糖，食物准备情况，局部皮肤

9、是否有感染、硬结等。4、需告知患者的有：1）吃饭时间。如果出现低血糖症状可提前吃饭；2）使用胰岛素后而又没有吃饭时，不要外出、做运动，如洗澡等；3）打针后，如有任何不适（尤其是低血糖反应的症状）及时告知护士，病人要常规准备饼干、糖果等食物，以备使用。5、出院指导：1）教会病人自己注射胰岛素；2）出院一周后，到糖尿病科随诊；2.6. 正确服药时间：2.6.1餐前服用 1、胃黏膜保护药：氢氧化铝或复方铝酸铋等；鞣酸蛋白餐前服用可迅速通过胃进入小肠，遇碱性小肠液分解出鞣酸，起到止泻作用。 2、促进胃动力药：甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁啉）、莫沙比利。 3、降血糖药：甲磺丁脲（甲糖宁）、格列苯

10、脲（优降糖）、格列吡嗪（瑞伊宁、美吡达）、格列喹酮（糖适平）。 4、抗生素：头孢拉定、头孢克洛、氨苄西林、阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素的吸收受食物影响。2.6.2餐中服用 1、降糖药：二甲双胍、阿卡波糖、伏格波糖、格列美脲宜餐中服，阿卡波糖应随第一口饭吞服，以减少对胃肠道的刺激。格列美脲宜早餐或第一次主餐时服。曲格列酮与饭同服吸收好。 2、助消化药：乳生酶、酵母宜在餐中吃，避免被胃液中的酸破坏。 3、抗关节炎药：美洛昔康（莫比可）与饭同服，可减少胃黏膜出血。 4、治疗胆结石和胆囊炎药：熊脱氧胆酸（护肝素）于早晚进餐时服用。2.6.3餐中间服用 1、铁剂：宜在或两餐间服用，但最佳时间是空腹。 2

11、、胃黏膜保护剂：思密达，胃蛋白酶。2.6.4餐后服用 1、非甾体镇痛抗炎药：包括阿司匹林、贝诺酯、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等。 2、维生素：维生素B2（核黄素）伴随食物缓慢进入小肠，以利于吸收。 3、组胺H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、餐后服比餐前服效果为佳。 4、利尿药：氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通）与食物包裹在一起，可增加生物利用度。2.6.5睡前服用 1、催眠药：水合氯醛、米达唑仑、艾司唑仑（舒乐安定）、地西泮（安定）、苯巴比妥（鲁米那）。 2、平喘药：哮喘多在凌晨发作，睡前服沙丁胺醇、氨茶碱、止喘效果更好。 3、降血脂药：洛伐他汀（美降脂）、辛伐他汀（舒降之）、普伐他汀（普拉定

12、）。因为肝脏合成脂肪的峰期多在夜间，晚餐后服用，有助于提高疗效。 4、抗过敏药：苯海拉明、异丙嗪、氯苯钠敏（扑尔敏）、特非那定（敏迪）。 5、钙剂：以清晨和睡前服为佳，若选用含钙量高的钙尔奇D，则宜睡前服，因为人血钙水平在后半夜及清晨最低，睡前服可使钙得到更好的利用。 6、缓泻药：酚酞（果导）、液体石蜡等服后约12h排便，于次日晨起泻下。2.6.6清晨服用 1、肾上腺皮质激素：如泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、倍他米松、地塞米松（氟美松）等。 2、降压药：血压在早晨和下午各出现1次高峰，如每日仅服1次的长效降压药如氨氯地平、依那普利、贝那普利、拉西地平、氯沙坦、缬沙坦宜在早7时左右服；

13、每日服2次的宜在下午4时再补充1次。 3、抗抑郁药：抑郁的症状表现为晨重晚轻，因此氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、瑞波西汀、氟伏沙明宜清晨服。 4、利尿药：呋塞米（速尿）、螺内酯（安体舒通）。 5、泻药：硫酸镁盐类泻药晨服可迅速在肠道发挥作用，服后5小时致泻。第三章护理评估3.1.眼科病人护理评估 3.2.耳鼻咽喉科病人护理评估3.3.口腔科病人护理评估3.1.眼科病人护理评估3.1.1健康史 1、既往病史：如高血压、糖尿病、颅内病变、甲亢、重症肌无力等。 2、药物史：如应用糖皮质激素、氯丙嗪、洋地黄等。 3、家族遗传史：如视网膜色素变性。 4、职业与工作环境：接触紫外线发生电光性眼炎、

14、接触X线导致白内障等。 5、诱因：如情绪激动、过度疲劳、暗室工作时间长、剧烈咳嗽、便秘等。3.1.2身体状况 1、常见症状：视力障碍；眼干、眼痒、眼痛、流泪、异物感；眼红、分泌物增多，眼睑肿胀、水肿、突眼、瞳孔发白等。 2、常见体征：眼部充血、视力下降、眼压升高、眼球突出等。3.1.3辅助检查 1、视功能检查：视力、对比敏感度、暗适应、色觉、立体视觉、视野、视觉电生理等。 2、影像学检查：眼超声、CT检查、磁共振等。3.1.4心理-社会状况 视觉对学习工作的影响，病人有恐惧、焦虑心理，不同阶段影响不同，护士应及时评估心理状态，给予相应的护理。3.2.耳鼻咽喉科病人护理评估3.2.1健康史 1、

15、了解此次患病经历、症状及诱因。 2、了解过去有无高血压、血液病、营养不良等，有无家族史、外伤史、手术史、过敏史等。3.2.2身体状况一、耳部常见症状和体征 1、耳廓异常 2、耳痛 3、耳漏 4、耳聋 5、耳鸣 6、眩晕 7、体征：鼓膜充血、穿孔；鼓室积液。二、鼻部常见症状和体征 1、鼻塞 2、鼻溢 3、鼻出血 4、喷嚏 5、嗅觉异常 6、体征：鼻粘膜或鼻甲充血、肿胀；鼻粘膜干燥、鼻甲缩小等。三、咽部常见症状和体征 1、咽痛 2、咽部感觉异常：干、痒 3、吞咽困难 4、打鼾 5、体征：咽部黏膜充血水肿、腭扁桃体肥大、腺样体肿大、新生物。四、喉部常见症状和体征 1、声嘶 2、喉痛 3、吸气性呼吸困

16、难 4、喉喘鸣3.2.3辅助检查 听力检查、前庭功能检查、鼻内镜检查、纤维喉镜检查、X线、CT等。3.2.4心理-社会状况 1、一般资料的收集 2、因疾病以及治疗方式引起头面部的结构和功能的改变，对病人的严重影响，导致生活质量下降，家庭关系受损。护士应重视评估病人的各方面关系给予相应的护理措施。 3、与环境、职业、不良习惯等密切相关的，评估时应重点了解相关因素，正确指导预防疾病和自我保健的相关知识。3.3.口腔科病人护理评估3.3.1健康史 询问病人口腔卫生习惯、清洁方式、有无口腔溃疡等口腔疾患、牙外伤史、张口受限、吸烟史、过敏史、遗传史及牙病引起的三叉神经痛等相关疾病。3.3.2身体状况 1

17、、牙痛 2、牙齿松动 3、牙龈出血 4、口臭 5、牙齿着色和变色 6、张口受限 7、咀嚼功能障碍 8、吞咽困难 9、颌面部肿胀或压痛 10、其他：口腔黏膜溃烂、白斑、牙龈红、牙缺失等。3.3.3辅助检查 1、实验室检查：生化、细菌学检验等。 2、X线检查 3、CBCT检查 4、透照检查 5、穿刺及细胞学涂片检查 6、活体组织检查3.3.4心理-社会状况 1、延迟就医心理 2、钻牙恐惧心理 3、求治心切 4、对面部美观要求高 5、焦虑不安 6、社会交往障碍 7、社会支持不足第四章眼科常见疾病4.1.白内障 4.8.眼化学伤4.2.青光眼 4.9.眼钝挫伤 4.3.翼状胬肉 4.10.眼眶蜂窝织炎

18、 4.4.结膜炎 4.11.视神经炎 4.5.细菌性角膜炎 4.12.急性视网膜动脉阻塞4.6.真菌性角膜炎 4.13.眼内炎 4.7.斜视4.1.白内障4.1.1概述：白内障指晶状体混浊。诱发因素有年龄相关性、并发症、糖尿病性、药物及中毒性、外伤性、辐射性、后发性白内障。4.1.2护理问题： 1、感知改变：视力下降 与晶状体混浊有关。 2、有受伤的危险 与视力障碍有关。 3、潜在并发症：急性闭角型青光眼、术后眼内炎等。 4、知识缺乏 缺乏白内障防治和自我保健知识有关。4.1.3观察要点： 严密监测病人的视力及了解有无合并症。评估视力对自理能力的影响并给予相应的协助及安全知识宣教，以防意外事件

19、发生。有合并症者严密监测如血糖、血压的变化，遵医嘱用药。术后患者观察生命体征，术眼有无疼痛、敷料有无渗出等。能否正确滴眼及保持眼卫生。观察有无头部活动或用力引起人工晶体脱位或移位现象。4.2.青光眼4.2.1概述：青光眼是一组以视神经损害和视野缺损为共同特征的疾病，主要的危险因素是病理性眼压升高。促发的因素有情绪激动、暗室停留时间长、长时间阅读及近距离用眼、过度疲劳和疼痛、局部或全身应用抗胆碱类药、季节更替以及家族遗传、糖尿病、甲状腺功能低下、心血管疾病、血流变学异常等。4.2.2护理问题： 1、舒适性改变：疼痛 与眼压升高有关。 2、感知改变：视力障碍 与眼压升高致角膜水肿、视网膜及视神经损

20、害有关。 3、焦虑 与担心疾病的预后有关。 4、有受伤的危险 与视野缺损、视力下降或绝对期青光眼视力完 全丧 失有关。 5、知识缺乏 缺乏青光眼病防治知识。 4.2.3观察要点： 了解引起疾病发病的诱因，观察患者是否出现高眼压症状如头痛、眼胀痛、畏光、流泪、视力下降、恶心、呕吐等，应用药物降眼压时，要密切观察用药后反应。观察视野、眼压的变化。术后观察生命体征，敷料有无渗出，密切注意视野及眼压情况，观察眼部症状和全身情况有无改善。注意保护术眼。观察患者情绪波动，进行安全教育，预防视力障碍导致意外事件。观察患者能否正确滴眼，了解并避免诱发因素，保持眼卫生。4.3.翼状胬肉4.3.1概述：为睑裂部球

21、结膜及结膜下的纤维血管组织呈三角形向角膜侵入，形似翼状。与结膜慢性炎症、风沙、粉尘等长期刺激，长期紫外线照射、遗传等因素有关。4.3.2护理问题： 1、感知改变：视力障碍 与胬肉侵袭瞳孔区有关。 2、潜在的危险：跌倒 与术后纱布包扎，视野减小有关。 3、知识缺乏 与缺乏翼状胬肉预防、治疗知识有关。4.3.3观察要点： 观察术前视力情况。术后观察眼部情况，敷料有无渗出、污染，有无眼痛，术后视力有无改善。观察患者能否正确滴眼，保持眼卫生。对患者进行宣教，避免风沙、粉尘、长期户外工作等诱因，评估患者能否掌握自我保健知识，防止复发。4.4.结膜炎4.4.1概述：是结膜组织发生的急性或慢性炎症。致病原因

22、主要是细菌和病毒感染，有传染性，其他有风沙、烟尘、紫外线、化学性气体刺激等因素。4.4.2护理问题： 1、舒适性改变：急性疼痛 与结膜炎症累及角膜有关。 2、潜在并发症 角膜炎症、溃疡和穿孔。 3、有传播感染的危险 与结膜炎的传染性有关。4.4.3观察要点： 预防交叉感染，保护健眼，严格执行消毒隔离措施。严密观察病情，特别是角膜刺激征或角膜溃疡症状，对疼痛进行评估，根据病情给冷敷或用药，减轻不适。观察患者能否正确滴眼，保持个人卫生。做好传染性眼病的宣教，观察病人及家属无感染及交叉感染发生。4.5.细菌性角膜炎4.5.1概述：是由细菌感染引起的角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性炎症。病情

23、多危重，发展迅速，可发生角膜溃疡、穿孔、甚至眼内感染，最终眼球萎缩，严重影响视力甚至失明。4.5.2护理问题： 1、舒适性改变：急性疼痛 与角膜炎症刺激有关。 2、有传播疾病的危险 与细菌的传染性及病人缺乏预防知识有关。 3、焦虑 与担心预后不良有关。 4、潜在并发症：角膜穿孔和眼内炎。 5、感知改变：视力下降 与角膜炎引起角膜混浊有关。 6、知识缺乏 缺乏细菌性角膜炎相关防治知识。4.5.3观察要点： 严密观察病人角膜刺激征、角膜病灶和分泌物、结膜充血、视力及角膜有无穿孔等情况。观察疼痛的程度，必要时给予止疼药。术后病人应观察生命体征、眼部敷料有无渗出、眼痛程度、视力有无改善、有无眼压变化。

24、局部抗感染药应用时观察用药效果，患者是否能正确滴眼，注意眼卫生，掌握防止交叉感染的知识，无交叉感染的发生。4.6.真菌性角膜炎4.6.1概述：是一种由致病真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变。外伤是主要诱因，其他诱因包括长期使用激素/抗生素、戴隐形眼镜等。多继发于已有疾病如干眼、眼睑闭合不全、病毒性角膜炎或糖尿病、免疫抑制等。4.6.2护理问题： 1、舒适性改变：眼痛、畏光、流泪 与角膜炎刺激有关。 2、焦虑 与担心疾病预后不良有关。 3、有传播感染的危险 与真菌的传染性及病人缺乏预防知识有关。 4、感知改变：视力下降 与角膜真菌感染引起角膜混浊有关。 5、潜在并发症：角膜穿孔、眼内炎。 6、

25、知识缺乏 缺乏真菌性角膜炎相关防治和保健知识有关。4.6.3观察要点： 观察眼部的症状如疼痛、异物感、畏光、流泪、分泌物多、眼睑水肿和角膜水肿等，及是否伴有视力障碍。评估疼痛，适当应用止痛药物外，分散注意力缓解症状。术后病人应观察生命体征、眼部敷料有无渗出、眼痛程度、视力有无改善、有无眼压变化。评估心理状况，给予心理疏导缓解负性情绪。指导病人及家属防交叉感染的知识，观察无交叉感染发生。4.7.斜视4.7.1概述：是与双眼视觉和眼球运动相关的眼病。发病因素有调节因素、双眼融合功能障碍、中枢神经控制失调，眼外肌力量不平衡、解剖异常、家族遗传等。4.7.2护理问题： 1、自我形象紊乱 与眼位偏斜有关

26、。 2、知识缺乏 与缺乏斜视相关知识有关。 3、感知改变：视力下降 与眼位偏斜伴屈光不正有关。4.7.3观察要点： 术前评估心理状况，取得配合。术后注意观察生命体征，尤其是心率变化,小儿患者要注意呼吸变化。观察双眼包扎情况，敷料保持清洁干燥，无松动、无渗出，术眼有无充血、疼痛。保证术眼充分休息，防止肌肉缝线因眼球转动而被撕脱。观察术后有无恶心、呕吐反应，防误吸。4.8.眼化学伤4.8.1概述：是指化学物品的溶液、气体接触眼部，引起眼部损伤。包括碱性和酸性烧伤，属眼科急危重症。碱性化学伤较酸性化学伤更为严重，因碱性液能溶解脂肪和蛋白质，与组织接触后能很快渗透到组织深层和眼内，使细胞分解坏死，损伤

27、较重，预后较差。4.8.2护理问题： 1、感知改变：视力下降甚至丧失 与眼内结构受化学物质的破坏有关。 2、舒适性改变：急性疼痛 与化学物质刺激眼部组织有关。 3、恐惧 与眼部受化学物质侵害，视力下降甚至丧失，眼部刺激症状明显，或担心自我形象改变和治疗效果有关。 4、知识缺乏 与缺乏眼化学伤相关防治知识有关。 5、潜在并发症：睑球粘连、眼睑外翻或内翻、结膜干燥症、角膜溃疡、虹膜睫状体炎、角膜瘢痕、继发性青光眼、并发性白内障、眼球萎缩等，与化学物质进入眼部的量、浓度、时间及处理是否及时、合理有关。4.8.3观察要点： 观察眼部情况，是否彻底清除化学物质，视力的变化、眼睑、结膜、角膜及眼内结构的病

28、变，监测眼压。评估疼痛的程度，观察全身情况，有无并发症发生。正确及时按医嘱用药，观察用药后效果。观察有无视功能及眼部外形的影响，耐心解释，消除心理障碍，进行安全知识教育。4.9.眼钝挫伤4.9.1概述：指眼部受机械性钝力引起的外伤。石块、木棍、铁块、球类、拳头及爆炸产生的气浪冲击等，是眼钝挫伤的常见原因。4.9.2护理问题： 1、焦虑 与担心视力不能恢复或容貌破坏有关。 2、感知改变：视力下降 与眼内出血和眼内组织损伤等因素有关。 3、潜在并发症：继发青光眼、前房出血、玻璃体出血、视网膜脱离等。 4、有受伤的危险 与视力下降可能造成跌倒有关。4.9.3观察要点： 观察眼部症状，眼睑水肿、皮下淤

29、血、结膜水肿、前房及玻璃体积血、眼球运动受限等。观察生命体征，了解有无其他外伤的合并症，如伴颅脑外伤需观察神志变化。有前房积血应监测眼压变化和每日积血的吸收情况。观察视力对自理能力的影响。手术患者需观察术后生命体征、敷料包扎有无渗出、疼痛的程度及术前的症状有无改善等情况。4.10.眼眶蜂窝织炎4.10.1概述：是发生于眼眶软组织的急性感染。未及时治疗可能引起视力减退或失明。是由细菌感染引起，常见有外伤后直接感染；眶周围结构炎症：如鼻窦炎、牙周炎、急性泪囊炎、面部疖肿等；眼部手术：如眼眶肿瘤切除术等。4.10.2护理问题： 1、焦虑 与担心脓肿影响面部功能及炎症扩散有关。 2、知识缺乏 与缺乏疾

30、病相关防治知识有关。 3、有感染的危险 与疾病本身创口预防措施不当引起的全身和局部反应有关。4.10.3观察要点： 观察眼部症状，如眼红、肿、热、痛。观察有无眼部周围的炎症史、外伤史。观察有无视力影响及自理能力的影响。观察有无并发的全身症状情况。手术后应观察生命体征，术眼有无渗出、疼痛的程度、术前的症状有无改善。4.11.视神经炎4.11.1概述：泛指视神经的炎性脱髓鞘、感染、非特异性炎症等疾病。发病原因有多发性硬化；维生素B缺乏：如长期饮酒过度或营养不良者；中毒：如长期吸旱烟或误饮工业酒精；感染：如腮腺炎、水痘、流感、带状疱疹、眼内炎等；自身免疫性疾病。4.11.2护理问题： 1、感知改变：

31、视力下降 与视神经损害有关。 2、舒适性改变：急性疼痛 与视神经水肿有关。 3、焦虑 与视力突然急剧减退致自理障碍有关。 4、部分生活自理能力缺陷 与视力急剧下降有关。 5、潜在并发症：消化道出血或溃疡 与使用激素而引起消化道应激反应有关。4.11.3观察要点： 密切观察视力及视野改变，对疼痛进行评估。视力急剧下降时，注意观察病人焦虑及悲观情绪，进行心理疏导及安全宣教。按医嘱及时用药，观察糖皮质激素治疗后药物的副作用，如血糖、血压的变化及消化道症状，防止并发症发生。4.12.急性视网膜动脉阻塞4.12.1概述：因视网膜动脉血流受阻而使视网膜缺血缺氧视力严重减退和（或）视野扇形缺损，视网膜组织呈

32、灰白色水肿，动脉血管变细称为视网膜动脉阻塞。常见病因有血管壁受损、血管痉挛、栓子阻塞及合并有糖尿病、高血压、心脏病、颈动脉粥样硬化、血粘稠度增高、青光眼患者易发生。4.12.2护理问题： 1、恐惧 与视力突然丧失，担心视力或视野恢复不良有关。 2、感知改变：视力突然丧失或视野缺损 与疾病有关。 3、有受伤的危险 与视力下降有关。 4、知识缺乏 与缺乏疾病相关防治有关。4.12.3观察要点： 因视网膜缺血超过90分钟光感受器死亡将不可逆转，所以应配合医生急救，及时用药。观察生命体征、病人视力恢复情况、扩血管药应用时的副作用、监测血压。同时应注意病人心理状况，减轻恐惧心理，避免情绪激动，配合治疗。

33、4.13.眼内炎4.13.1概述：是指主要由细菌或其他致病微生物引起的眼内炎症。发生原因有手术后和外伤后眼内炎，血源感染或免疫抑制引起眼内炎。4.13.2护理问题： 1、舒适性改变：疼痛 与局部炎症反应有关。 2、有受伤的危险 与视力急剧下降有关。 3、焦虑 与发病突然且视力下降明显有关。 4、知识缺乏 与缺乏感染应有的隔离措施知识有关。4.13.3观察要点： 观察患者疼痛的程度。用药后观察局部用药效果，如为疑似或确诊感染患者，严格做好消毒隔离，观察无交叉感染发生。观察视力对自理能力的影响。术后患者观察生命体征，尤其是体温的变化；眼部敷料有无渗出；有无头痛、恶心等症状。观察患者能否正确滴眼，注

34、意眼卫生，无交叉感染发生。第五章耳鼻咽喉科常见疾病5.1.慢性扁桃体炎 5.6.耳前瘘管5.2.声带息肉 5.7.鼓膜外伤5.3.鼻出血 5.8.梅尼埃病 5.4.鼻骨骨折 5.9.喉乳头状瘤 5.5.慢性鼻窦炎 5.10.喉阻塞5.1.慢性扁桃体炎5.1.1概述：是扁桃体的持续性感染性炎症。由反复发作的急性扁桃体炎引起。受凉、潮湿、过度烟酒、劳累、有毒害气体刺激、上呼吸道慢性病灶均可成为诱因。5.1.2护理问题： 1、舒适性改变：疼痛 与手术有关。 2、知识缺乏 缺乏有关治疗和自我保健知识。 3、潜在并发症：创面出血 与手术有关。 4、焦虑 与慢性扁桃体炎反复发作和担心预后有关。5.1.3观

35、察要点： 观察体温变化。小儿患者观察有无打鼾、呼吸不畅、吞咽障碍等。术后观察生命体征及面色，局部有无出血、疼痛、创面白膜生长情况。观察能否按医嘱进食并做好口腔卫生。5.2.声带息肉5.2.1概述：为喉部慢性非特异性炎症性疾病，是引起声嘶的常见疾病。发病原因多因发声不当或用声过度，也可为一次强烈发声之后引起，所以多与职业病有关；长期慢性刺激，如长期吸烟可诱发；也可继发于上呼吸道感染。5.2.2护理问题： 1、知识缺乏 缺乏疾病相关知识有关。 2、潜在并发症：有窒息的可能 与术后声带充血水肿有关。 3、焦虑：与担心手术预后效果差有关。5.2.3观察要点： 术前观察生命体征及声嘶的程度。术后观察生命

36、体征，重点是呼吸的观察。观察分泌物的颜色、性质、量。观察进食后的吞咽情况。观察能否采取合适的沟通方式，使声带充分休息减轻充血水肿。5.3.鼻出血5.3.1概述：是一种临床常见症状。可由鼻中隔病变、鼻腔、鼻窦炎症或肿瘤引起，也可由鼻部外伤、异物、手术或经鼻插管损伤引起。5.3.2护理问题： 1、焦虑、恐惧 与出血量大、反复鼻出血及担心预后有关。 2、舒适性改变 与鼻腔填塞引起头疼及张口呼吸有关。 3、睡眠形态改变 与鼻腔纱条填塞影响睡眠有关。 4、自理能力下降 与大量出血后体弱、病情要求减少活动有关。 5、潜在并发症 感染、出血性休克。5.3.3观察要点： 观察鼻腔出血量；生命体征及面色，有无休

37、克表现，如面色苍白、冷汗、烦躁不安、口干、脉快、胸闷、血压下降等；鼻腔填塞物有无松动及脱落到咽部。鼻腔填塞后疼痛的部位、性质、程度。5.4.鼻骨骨折5.4.1概述：鼻骨位于梨状孔上方，与周围诸骨连接，受暴力作用易发生骨折。可见单纯骨折或合并颌面骨和颅底骨折。常由外伤、直接或间接暴力引起。5.4.2护理问题： 1、舒适性改变：急性疼痛 与外伤和骨折有关。 2、有感染的危险 与鼻腔黏膜损伤有关。 3、舒适改变 与鼻骨复位术后，鼻腔填塞致张口呼吸、口腔黏膜干燥有关。 4、知识缺乏 缺乏鼻骨复位术后的自我护理知识。5.4.3观察要点： 观察生命体征；评估疼痛的部位、性质、程度，观察有无感染情况，如鼻面

38、部红肿等；观察有无引起其他如头痛的性质及程度；观察鼻塞的程度；观察鼻腔渗液的颜色、性状、量；鼻腔填塞物有无松动或脱出。观察患者能否做到正确饮食，复位后保护鼻部，避免用力。5.5.慢性鼻窦炎5.5.1概述：为鼻窦黏膜的炎症性疾病，因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而导致。有鼻腔疾病，如鼻息肉；临近器官感染，如扁桃体炎、拔牙和根尖感染等；鼻外伤或异物等以及机体抵抗力下降时均可引起发病。5.5.2护理问题： 1、舒适性改变：鼻塞、头痛 与分泌物多、鼻腔填塞及脓液刺激有关。 2、潜在并发症：术后出血、感染、眼眶蜂窝织炎、脑脊液漏、纱条脱落引起窒息等。 3、知识缺乏 与缺乏慢性鼻窦炎的治疗与自我保健知识有关

39、。5.5.3观察要点： 术前观察生命体征，重点是体温的变化。鼻塞的程度，鼻腔分泌物的颜色、性质、量，有无头痛或局部疼痛，有无并发症如视力减退等。术后观察生命体征，有无剧烈头痛、恶心、呕吐等，有无视力或眼球运动障碍，有无眶周瘀斑和气肿等。观察鼻腔渗液的颜色、性质、量，注意有无出血及清水样分泌物流出。评估疼痛的性质、部位、程度。观察鼻腔填塞物有无松动或脱出，有无感染征兆，如局部红肿、疼痛加重。 5.6.耳前瘘管5.6.1概述：是一种常见的先天性耳畸形，瘘口多位于耳轮脚前，另一端为盲管。5.6.2护理问题： 1、舒适性改变：疼痛 与手术有关。 2、有感染的危险 与抵抗力下降或细菌入侵引起感染化脓有关

40、。 3、知识缺乏 缺乏先天性耳前瘘管日常及术后的自我护理有关。5.6.3观察要点： 观察是否瘘管感染，管口有无分泌物及分泌物的性质、量。观察有无继发感染症状如局部红肿疼痛或化脓。观察生命体征，特别是体温变化。手术切开排脓后观察伤口引流情况，及时换药，保持伤口清洁干燥。5.7.鼓膜外伤5.7.1概述：是指鼓膜遭受直接或间接外力冲击所致的损伤。间接性损伤主要为掌击耳部、巨大爆破声、潜水等所致。直接损伤多见于硬物挖耳、外耳道异物等。5.7.2护理问题： 1、舒适性改变：急性疼痛 与外力冲击、鼓膜外伤有关。 2、感知改变 与听力减退有关。 3、有感染的危险 与鼓膜外伤有关。 4、焦虑 与听力减退有关。

41、 5、知识缺乏 缺乏预防鼓膜外伤的相关知识。5.7.3观察要点： 观察生命体征及听力下降的程度。观察疼痛的性质及程度。观察因沟通方式改变对患者情绪及心理的影响。观察有无合并症，如合并内耳受损，有无出现眩晕、恶心及混合性聋；如合并颞骨骨折时，观察有无耳出血、脑脊液漏表现。术后观察患者听力改善情况，伤口有无感染征象。5.8.梅尼埃病5.8.1概述：是一种以膜迷路积水为主要病理改变，以反复发作性眩晕、波动性耳聋和耳鸣为典型临床特征的内耳疾病。病因不明，发病机制主要是内淋巴的产生和吸收失衡。5.8.2护理问题： 1、舒适受损 与眩晕、恶心有关。 2、感知改变 与耳鸣、听力降低有关。 3、有受伤的危险

42、与眩晕有关。 4、焦虑 与反复发作眩晕、听力下降影响生活和工作有关。 5、知识缺乏 缺乏梅尼埃病预防保健知识。5.8.3观察要点： 观察眩晕发作情况及伴随症状，如耳鸣、恶心、呕吐等症状。观察听力下降程度及对自理能力的影响。观察因沟通方式改变对患者情绪及心理的影响。5.9.喉乳头状瘤5.9.1概述：是喉部最常见的良性肿瘤，可发生于任何年龄，甚至新生儿，以10岁以下儿童多见，生长快、易复发。5.9.2护理问题： 1、有窒息的危险 与喉梗阻有关。 2、潜在并发症 低氧血症 3、知识缺乏 缺乏识别喉乳头状瘤症状特点、治疗及预防知识。5.8.3观察要点： 术前观察生命体征，重点是呼吸情况。评估患者声嘶、

43、咳嗽、呼吸困难等症状的发生和持续时间。术后观察患者病情变化，是否呼吸道通畅，有无缺氧。观察有无因声带水肿加重声嘶。观察疼痛的性质及程度，伤口有无渗出及渗出液的颜色、性状、量。5.10.喉阻塞5.10.1概述：是因喉部或其他相邻组织的病变，使喉部通道发生狭窄或阻塞引起呼吸困难，也称喉梗阻，是耳鼻咽喉科常见急症。诱发因素有炎症，如急性会厌炎、急性喉炎、咽后脓肿等；喉部外伤，如喉切割伤、喉挫伤、气管插管后损伤等；喉水肿；喉异物；肿瘤；发育畸形，如喉软骨畸形；声带瘫痪等。5.10.2护理问题： 1、有窒息的危险 与喉梗阻有关。 2、潜在并发症：低氧血症。 3、知识缺乏：缺乏疾病相关防治知识有关。5.1

44、0.3观察要点： 观察生命体征，重点是呼吸。观察氧饱和度、神志、面色、口唇颜色等变化。观察吸气性呼吸困难的程度、有无吸气性喉喘鸣及吸气性软组织凹陷及程度。观察有无声嘶及程度。了解喉阻塞的病因。第六章口腔科常见疾病6.1.颌面部间隙感染6.2.腮腺肿瘤6.1.颌面部间隙感染6.1.1概述：口腔颌面部间隙感染均为继发性感染，最常见为牙源性感染，如下颌第三磨牙冠周炎、根尖周炎等；其次是腺源性感染，多见幼儿。外伤及血源性感染少见。6.1.2护理问题： 1、有窒息的危险 与喉梗阻有关。 2、潜在并发症：低氧血症。 3、知识缺乏：缺乏疾病相关防治知识有关。6.1.3观察要点： 术前观察生命体征，重点是呼吸

45、、体温变化。观察疼痛及肿胀的部位、性质、程度。观察有无全身中毒症状，如发热、寒战、白细胞计数明显升高。观察有无张口受限，及对饮食的影响及进食的种类及量。术后观察口底、颌下、咽部及舌体肿胀的程度，伤口渗出液的颜色、性状、量。注意口腔卫生，观察有无继发出血、黏膜溃烂等。观察术后进饮食的种类及量。6.2.腮腺肿瘤6.2.1概述：在涎腺肿瘤中，腮腺肿瘤占80%以上，腮腺良性肿瘤病程较长，生长缓慢，肿瘤常位于耳前或耳下，表面光滑或呈结节状，界限清楚，无粘连。6.2.2护理问题： 1、舒适性改变：疼痛 与伤口加压包扎有关。 2、潜在并发症：面瘫 与术中牵拉、损伤面神经有关。 3、潜在并发症：窒息 与伤口出

46、血、加压包扎有关。6.2.3观察要点： 观察有无疼痛及面神经损伤症状，如口角歪斜、眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅等。术后观察生命体征，重点是呼吸变化。观察伤口渗出液的颜色、性状、量；引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量。观察有无面神经损伤的症状和体征。观察绷带包扎的松紧度。进食的种类及量。第七章常见护理措施指引防跌倒床头挂“防跌倒”警示标识加强巡视，安排陪护保证室内光线充足，地面干净无水迹嘱病人勿自行下床，并移去周围障碍物如厕或外出时应有人陪同，以拐杖或助行器助行宣教预防跌倒的方法及注意事项防坠床针对患者可能发生坠床的原因制定措施（留陪人专人照顾、约束）加强巡视，按医嘱使用镇静药有高血压、低血糖、

47、心脏病史者应避免突然改变体位，有头晕发作时卧床休息烦躁病人上床栏保护日用品放在伸手可及之处，方便取用防压疮定时协助病人翻身取舒适体位，避免局部受压使用气垫床，翻身枕保持衣服及床单位清洁、平整、干燥，定时检查皮肤情况加强营养摄入指导正确床上使用便器，避免推、拉动作防窒息评估患者发生窒息的可能性评估患者可能发生窒息的原因针对患者可能发生窒息的原因制定措施（如雾化吸入，适时吸痰，吞咽功能差者要专人喂食或留置胃管鼻饲，根据病情采取合适体位）防脱管妥善固定各种管道并做好标识做好家属的宣教协助患者翻身，保证管路通畅观察管道处敷料情况焦虑评估引起焦虑的原因加强沟通，鼓励病人说出自己的感受经常巡视病房，帮病人

48、解决问题，使其感到安全操作前告知清楚配合及注意事项介绍成功的病例，增强病人信心提供适合的休息环境，必要时用药防药液外渗评估病人配合度及血管情况做好宣教必要时进行穿刺肢体制动加强巡视，密切观察高热护理定时测量并记录体温嘱病人多饮水，观察出入量进食清淡易消化温热流质卧床休息，协助及时更衣擦汗安静休息，保持室内空气流通，温湿度适宜采用降温措施，冰敷或温水擦浴按医嘱用药，并观察疗效排痰护理指导深呼吸和正确有效咳嗽评估原因，必要时应用止痛剂，采取合适体位观察痰液性质、量，必要时采集痰标本给予雾化吸入，保持足够的液体摄入，以降低痰液粘稠性定时翻身叩背体位引流吸氧、吸痰疼痛护理观察疼痛的特点及病人耐受力有创

49、操作前加强解释说明根据病人耐受力指导减轻疼痛方法以镇静，精神支持护理病人必要时抬高疼痛肢体或给予冷敷指导患者如何保护伤口采用放松技术，转移注意力，必要时用药头晕护理评估原因挂“防跌倒”警示标志宣教吸氧加强巡视有高血压、低血糖、心脏病史者应避免突然改变体位，如厕及外出有陪伴卧床休息，使用床档有外伤的危险评估危险因素如光线暗、地滑、未用床栏等多巡视，观察病情变化保持安静，操作轻，避免刺激如厕或外出有人陪宣教安全知识头晕病人避免突然改变体位，生活用品易拿取，地面防滑，搀扶下床，周围无障碍物剪指甲睡眠护理评估影响睡眠的因素如疼痛，张口呼吸指导病人睡前用热水泡脚，放松心情提供安静舒适的睡眠环境和措施建立

50、规律作息时间，室内暗灯必要时用药夜间工作集中进行，减少打扰做好心理护理，消除疑虑知识缺乏评估病人对诊断、预后、治疗、药物、检查、随访的理解水平根据病人的理解水平进行讲解使用不同的讲解方法，如图片、文字、示演解释用药及诊疗中的作用和注意事项鼓励病人参与护理计划，以提高理解力必要时安排病人与医生谈话血压异常护理严密观察血压变化注意观察有无头晕、头痛等症状遵医嘱用药、观察用药后效果卧床休息心理护理饮食护理指导家属体液不足护理监测生命体征及电解质评估体液不足原因，观察脱水征象摄入不足时，积极补充水分和电解质咽喉疼痛时，可进温凉流质，必要时鼻饲做好口腔护理，增进食欲根据病情，改善饮食结构输液治疗治疗原发

51、病，如止血、退热等做好皮肤护理，协助舒适体位有感染的危险评估伤口情况及存在的感染的危险因素保持伤口敷料清洁干燥无菌操作监测生命体征，尤其是体温变化抗生素应用做好引流管护理正确采集标本加强营养，提高抵抗力保持室内空气新鲜，紫外线消毒做好个人卫生营养失调护理营养状况评估制定饮食计划提供舒适的进食环境观察有无呕吐、腹泻情况，注意体液丢失量的增加嘱病人吐出口腔内血液，减少恶心不适保持口腔清洁使用健侧进食，以利咀嚼或吞咽鼓励适当活动肠内或肠外营养血糖异常护理严密监测血糖用药护理（口服药和使用胰岛素）饮食护理 并发症的护理（糖尿病足、低血糖等）健康宣教有窒息的危险评估呼吸严密观察病情变化，观察口唇、甲床颜

52、色吸氧保持室内空气流通，温湿度适宜选择合适卧位，如有疼痛，观察疼痛程度遵医嘱用药并观察药效心理护理指导放松，深呼吸和正确咳嗽雾化吸入吸痰或气管切开语言沟通障碍病人手边放置呼叫器做好心理护理，了解病人需求加强与病人的非语言沟通方式，如手势、摇头、点头、图片、文字给病人简单清楚的指示指导家属感知改变：视、听、味、嗅觉提供有关疾病治疗及预后的信息视力下降者指导病人点眼药和眼部护理，介绍环境，移去障碍物，保证光线充足，搀扶行走，协助生活护理听力下降者适当提高说话音量，反复耐心强调，用眼神、手势、文字表达味觉改变者给口腔护理，禁烟酒，饮食多样化，不食刺激食物嗅觉改变者注意保暖，防呼吸道感染，保持鼻部卫生