老年患者合理用药-张毕奎.ppt

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1、老年患者合理用药,张毕奎 湘雅三医院药剂科,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,2,药物双刃剑,药物既有治疗作用，也有不良反应（ Adverse drug reaction，ADR ），甚至毒性。 合理使用药物 以医学和药学知识指导用药 使药物治疗更加有效、安全和经济 减少药源性疾病发生,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,3,临床合理用药 医生、药师和患者的共同目标,医生对疾病的正确诊断而合理选用药物 药师以病人为中心的临床药学服务 （Pharmaceutical Care，PC） 审核并调配处方、用药咨询、治疗药物监测、药物不良反应监测 患者提高依从性,2020/7/9

2、,中南大学湘雅三医院 张毕奎,4,医师考虑 l 病因 l 发病机理 l 临床表现 l 诊断与鉴别诊断 l 治疗 l 预后 l 预防,药师考虑 l 发病机理 l 药物选择 l 用药剂量 l 用药方法 l 联合用药与药物相互作用 l 治疗药物监测 不良反应与防治,医师和药师 在诊疗过程中的关注点,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,5,l 正确的诊断； 医师 掌握疾病的病理生理知识； 医、药 基本的药理学知识和有关正常人的 药代动力学知识； 医、药 要将这些知识转变为对床边病人具 体用药指导； 医、药 制定一个能继续治疗的方案，并阐 明方案的有效性及安全性。 医、药,药物治疗必须具备的条

3、件,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,6,合理用药的关键,正确地诊断，正确选择药物正确的药物、用法和用量 了解患者的既往用药史有无过敏史、遗传因素等 结合患者状况选用药物机体状态、年龄、性别、体重 根据病变部位选用药物合适的剂型、给药途径和给药方法 注意合并用药时药物间的相互作用 在安全有效的前提下，经济地使用药物,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,7,影响药物作用的因素,药物本身的结构、理化性质 药物的剂型、给药途径、给药剂量、给药间隔、药物相互作用 机体因素：年龄、性别、种族、病生理状态,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,8,特殊人群的合理用药,肝肾功能

4、不全的患者 儿童 老年人群 妊娠妇女 哺乳妇女 运动员,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,9,我国老龄人口所占总人口的比重,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,10,老年人群和用药,老年用药的特点 同时服用多种药物，药物相互作用多 用药依从性差 不合理用药的情况多 对药物作用敏感，药物不良反应发生率高,老年人群的特点 生理功能逐渐衰退 对药物的吸收、生物转化和排泄能力下降 多种疾病的存在使病生理情况更加复杂，药物的体内过程也更复杂化,用药的风险 增加!,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,11,老年生理特点改变 - 导致药物体内过程发生变化,药代动力学(Phar

5、macokinetics)改变 吸收（Absorption） 分布（Distribution） 代谢（Metabolism） 排泄（Excretion） 药效学(Pharmacodynamics)改变,ADME系统,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,12,老年人药代动力学特点,药代动力学过程 吸收 分布 肝内代谢 肾清除,老年生理改变 胃pH增高；小肠表面积缩小 全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加 血清白蛋白减少 1-酸性糖蛋白增加 肝实质组织减少；肝血流量减少 肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少,临床意义 对吸收有一定影响 体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延

6、长 与白蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加 与1-酸性糖蛋白结合的碱性药游离部分减少 首次通过肝代谢常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异 肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,13,老化对肝内药物代谢的影响（1）,老化使代谢降低 解热镇痛药 右丙氧酚（dextropropoxyphene） 布洛芬 哌替啶 吗啡 萘普生 中枢精神系统药 阿普唑仑 氯氮卓 地昔帕明（desipramine） 地西泮（安定，diazepam） 丙咪嗪,老化对代谢没有影响 扑热息痛 乙醇 奥沙西泮（oxazepam） 替马西泮（t

7、emazepam）,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,14,老化对肝内药物代谢的影响（2）,老化使代谢降低 心血管药 氨氯地平（amlodipine） 地尔硫卓 利多卡因 硝苯地平 普萘洛尔 奎尼丁 茶碱 维拉帕米 其它 左旋多巴,老化对代谢没有影响 拉贝洛尔 红霉素 五氟尿嘧啶 异烟肼 华法令,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,15,老年人经肾排泄减少的药物（1）,抗生素 心血管病药,丁胺卡那霉素（阿米卡星） 庆大霉素 链霉素 妥布霉素 卡托普利 地高辛 依那普利 赖诺普利（lisinopril） N-乙酰普鲁卡因酰胺 喹那普利,2020/7/9,中南大学湘雅三医院

8、张毕奎,16,老年人经肾排泄减少的药物（2）,利尿剂 其它,阿米洛利（amiloride） 呋塞米 氢氯噻嗪 氨苯蝶啶 金刚烷胺 氯磺丙脲 西米替丁 雷尼替丁 锂制剂,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,17,老年人药效学特点,老年人对对药物的适应力和耐受性降低 老年人用药个体差异较大 老年人用药不良反应危险性增加,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,18,老年人对药物反应性的变化,靶器官对药物的敏感性增加，疗效增加 中枢神经系统药物、抗凝药、利尿剂和降压药 靶器官对少数药物的敏感性降低，疗效降低 如-受体激动剂与阻滞剂,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,19,

9、老化对药物效应的影响（1）,药物 地西泮 苯海拉明 氟哌啶醇 咪达唑仑（midazolam） 替马西泮（temazepam） 三唑仑,作用 急性镇静 精神运动功能 急性镇静 脑电图活性 位置摇晃，精神运动作用，镇静 精神运动活性,老化的影响 ,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,20,老化对药物效应的影响（2）,药物 腺苷 地尔硫卓 依那普利 异丙肾上腺素 苯肾上腺素 哌唑嗪 噻吗洛尔 维拉帕米,作用 小气道和心率效应 急性抗高血压作用 急性抗高血压作用 变速作用 急性血管收缩；急性抗高血压作用 变速作用 变速作用 急性抗高血压作用,老化的影响 ,2020/7/9,中南大学湘雅三医院

10、 张毕奎,21,衰老对某些药物药动学或药效学的影响,药物 糖皮质激素 胰岛素 甲磺丁脲,与增龄有关的药动学或药效学改变 靶器官敏感性 中枢神经系统敏感性 蛋白结合率，中枢神经敏感性,对药效（或不良反应）的影响 （） （） （）,处理原则 减少剂量 剂量个体化 减少剂量,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,22,老年人用药不良反应危险性增加,药物-疾病相互作用 药物-药物相互作用(因多种病症而使用多种药物) 肾脏和肝功能的变化 疾病表现不典型，临床评价不恰当 患者用药的依从性差 药物不良反应的既往史,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,23,重要的药物-疾病相互作用（1）,疾

11、病或障碍 心脏传导障碍 慢性阻塞性肺病 慢性肾功能不全 心力衰竭 痴呆症 糖尿病 青光眼,药 物 -阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药 -阻滞剂、阿片类药 NSAIDs、放射造影剂、氨基糖苷类 -阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺 金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药 皮质类固醇、利尿剂 抗胆碱能药,不良反应 心脏阻滞 支气管收缩、呼吸抑制 急性肾功能衰竭 心力衰竭加重 神志迷糊和谵妄加重 高血糖 青光眼发作,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,24,重要的药物-疾病相互作用（2）,疾病或障碍 抑郁症 高血压 低钾血症 体位性低血压 骨质减少 消化

12、性溃疡病 周围血管病 前列腺病,药 物 酒精、苯二氮卓类、-阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇 NSAIDs 地高辛 抗高血压药、利尿剂、地西泮药、三环类抗抑郁药、左旋多巴 皮质类固醇 NSAIDs、抗凝剂 -阻滞剂 抗胆碱能制剂、-激动剂,不良反应 诱发或加重抑郁症 血压增高 心脏中毒 头昏、跌倒、晕厥 骨折 上消化道出血 间歇性跛行 尿潴留,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,25,药物-药物相互作用(药代动力学相互作用),作用机理 吸收减少 胃排空速度改变 血浆结合蛋白转移 抑制药物代谢 诱导药物代谢 减少肾小管活性,药物 地高辛 多数药 华法令 华法令 茶碱 华法令

13、茶碱 甲氨呤,互相作用药物 抗酸剂、考来烯、考来替泊 甲氧氯普胺 抗胆碱能制剂 阿斯匹林、呋塞米 西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ 西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星 巴比妥盐、利福平、卡马西林 苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟 水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸,影响 降低地高辛作用 增加药物吸收速度 减低药物吸收速度 可能增加抗凝作用 增加抗凝、出血 茶碱中毒 减少抗凝 增加呼吸困难 甲氨蝶呤中毒,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,26,药物-药物相互作用(药效学的相互作用)特异性受体介导,作用机理 胆碱能受体相加作用 -受体的竞争阻滞,药物 苯扎托品 沙丁胺醇,互

14、相作用的药物 其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等） -阻滞剂,影响 神志模糊，尿潴留 气管扩张效应降低,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,27,药物-药物相互作用举例(药效学的相互作用)非特异性,作用机理 作用在心脏传导 低钾血症 体位性低血压 肾灌注下降 作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性,药物 -阻滞剂 地高辛 利尿剂 利尿剂 阿斯匹林,互相作用药物 维拉帕米、地尔硫卓、地高辛 利尿剂 转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、-阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴 NSAIDs 华法令,影响 心动过缓，心脏阻滞 洋地黄中毒 跌倒、软弱、晕厥 肾功能损害 胃肠道出血,2020

15、/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,28,简化治疗程序和方案 有关用药的目的与医生有良好的联系 药物的日程表和备忘卡 药物的薄膜包衣粒状包装 多室隔开的药丸盒 准确而简短的依从性指导,依从性,提高老年患者用药依从性的途径,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,29,老年人用药的原则,用药简单原则 用药个体化原则 依从性原则 暂停用药原则 注意饮食调节的原则,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,30,用药简单原则,用药尽量简单，应用最少的药物 一般合用药物控制在34种以内。 应尽可能少地与作用类型相同相似的药物合用。 应尽可能少地与副作用相似的药物合用。 凡是疗效不确切、耐受

16、性差、未按医嘱服用的药物都可考虑停止使用，以减少用药数目。如果病情危重需要使用多种药物时，在病情稳定后应减少药物。 尽量选择一箭双雕的药物，比如应用-受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗高血压和心绞痛，使用阻滞剂治疗高血压和前列腺增生，可以减少用药数目。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,31,用药个体化原则,明确是否需要用药：根据用药指征合理选择药物 决定适当的用量：寻找最佳给药剂量 老年患者的用药剂量中国药典规定为成人剂量的3/4；一般开始用成人1/41/3的剂量，然后由小逐渐加大至疗效满意而无ADR出现为止 。 必要时对老年患者进行血药浓度监测，以合理的调整剂量。 应选择合适的剂型 用药

17、时间的选择 合并用药的问题 考虑可能出现的不良反应,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,32,注 意,即使处方开的正确而且合理，药物的不良反应仍然存在,当症状不典型时应想到这点。 如发现呕吐、丧失自主性、不舒适、跌倒或精神错乱，要首先查找近期的治疗方案或有无自行用药。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,33,依从性原则,能否按治疗方案进行用药是决定治疗成功与否的关键。 老年人常常忘记服药或服错药，特别是有痴呆症状、抑郁症或独居的患者。 医务人员要耐心地向老年患者交待，治疗过程中还应取得家属、邻居、亲友的支持。 长期用药的老年患者应定期检查肝、肾功能，以避免不良反应的发生。

18、,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,34,暂停用药原则,在老年人用药期间，应密切观察，一旦发生任何新的症状，包括躯体、认识和情感方面的症状，应考虑ADR或病情进展。这两种情况的处理截然不同，前者停药，后者加药。 应针对患者所用药物作仔细的回顾与评价，检查有无潜在的感染或代谢改变等。当怀疑有ADR时，在监护下停药一段时间，称暂停用药。如减量或停药后症状好转或消失，表明是ADR。有时老年人因ADR住院，入院后只要停止原用药物，病情就明显好转。对于服药的老年人出现新症状，停药受益明显多于加药受益，所以暂停用药是现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一，值得高度重视。,2020/7/9,

19、中南大学湘雅三医院 张毕奎,35,注意饮食调节的原则,老年人是负氮平衡代谢，加之疾病，往往有消瘦、贫血、低蛋白血症等，影响药物的治疗。为更好发挥药物的疗效，必需重视食物营养成份的选择和搭配。 如老年性糖尿病人控制食物以保证降血糖药物的疗效；控制饮酒以避免老年患者摄入B族维生素量减少。增加食物营养，增加老年患者对化疗药物的耐受力。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,36,重视非药物疗法,尽管新药层出不穷，但非药物治疗仍然是许多老年病有效的基础治疗。 早期糖尿病采用饮食疗法，轻型高血压通过限钠、运动、减肥等治疗，老年人便秘多吃粗纤维食物和加强腹肌锻炼等，病情可能得到控制而不需要药物治疗

20、。即使中晚期患者也要在非药物疗法的基础上，药物才能发挥预期疗效，否则单纯的药物治疗效果不满意。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,37,老年人用药的人文关怀,应注意老年人一些生理上的不便 视力较差：避免处方用滴管计算用量的药物；以大字注明药物名称、用法用量 行动协调障碍者可能打不开某些药物的包装 吞咽不便而把不允许掰碎的药片掰碎后服用（缓释片） 应注意按时按量，明确服药后的注意事项，注意服药后的反应。 最好有专人负责照顾老年人（特别是记忆力差或有老年痴呆综合征）的医疗保健工作，以免发生服错药、服错剂量、漏服、重复服用等问题。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,38,以下

21、几类药物 需特别注意,老年常用治疗药物 的合理应用,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,39,老年人在临床治疗中需特别注意的几类常见药物,抗菌药物 青霉素类 头孢菌素 氨基糖苷类抗生素 喹诺酮类 心血管系统药物 抗高血压药 地高辛 -受体阻滞药 内分泌系统药物 激素制剂及其相关化合物 磺脲类降糖药,口服抗凝药 中枢神经系统药物 镇静催眠药 抗精神病药 抗抑郁药 抗胆碱能药物 解热镇痛类药物 非甾体类抗炎药 吗啡 呼吸系统药物 氨茶碱 利尿药,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,40,老年患者抗菌药物使用原则（一）,应根据抗菌药物临床应用指导原则选择用药和用药时机，同时应特别

22、注意老年患者的病生理特点。 老年患者，尤其是高龄患者肾功能呈生理性减退，由于药物自肾排出减少，按一般常用量使用主要经肾排出的抗菌药物时，将导致药物在体内积蓄，使药物不良反应的发生率增加。 因此接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的1/2 2/3 。 青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数药物属此类情况。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,41,老年患者抗菌药物使用原则（二）,老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物。 常用药物：青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类。 避免使用：应尽可能避免使用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物。

23、 有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，合理调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,42,青霉素类抗生素 体内消除减少,主要经肾清除，老年人肾功能减退引起其消除半衰期延长，血药浓度增高。 易出现神经精神症状，如幻觉、抽搐、昏睡、知觉障碍等。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病）。 当控制感染需较大剂量青霉素类时，必须考虑老年人肾功能状况而减少剂量或延长给药间隔时间。肌酐清除率可以作为其可靠的衡量指标。 老年人处理电解质平衡的能力低，处方多剂量含钠青霉素类药物时

24、要注意有无血钠过高，而处方羧苄西林或替卡西林时应注意有无血钾过低。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,43,头孢菌素类出血倾向,头孢菌素抑制肠道菌群产生维生素K，具有潜在的致出血作用。某些头孢菌素（如头孢哌酮）在体内可干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制，而导致比较明显的出血倾向。 服用阿司匹林、华法林等抗凝药物的老年人在给予头孢菌素类药物时，尤其需密切监测凝血酶原时间的变化，以免发生出血等严重不良反应。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,44,氨基糖苷类耳、肾毒性,老年患者应尽量避免使用该类药物。 该类药物均有不可逆的耳蜗前庭毒性和不同程度的肾毒性，且老

25、年人更易发生。 已有耳蜗前庭损害和耳聋的老人禁用；注意避免与呋喃苯胺酸、利尿酸、顺铂等其它耳、肾毒性药物联合应用。 对确需使用氨基糖苷类药物的老年人应考虑采用每日一次的给药方案，以减小其耳肾毒性。当治疗时间超过一周时，需要根据血药浓度调整剂量。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,45,喹诺酮类中枢不良反应,该类药物脑脊液中浓度较高，可竞争性抑制-氨基丁酸与突触后受体的结合，从而增加中枢神经系统的兴奋性。 老年人存在不同程度的脑萎缩或脑动脉硬化，肾清除药物的能力降低，使用喹诺酮类药物引起精神紊乱或中枢神经系统兴奋等不良反应的发生率较年轻人高。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张

26、毕奎,46,抗高血压药,该类药用于老年人主要会产生体位性低血压甚至晕厥的危险，因此应该慎用。 特别是同时服用可能引起体位性低血压的其他药物，如左旋多巴、利尿药、三环类抗抑郁药、吩噻嗪类、硝酸酯类血管扩张药以及其他抗高血压药。 可乐定及其衍生物突然停药可能引起交感神经反跳现象，不应用于难以进行观察的老年患者。 在开始长期治疗前应测量卧位和立位血压，并有规律地复查。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,47,老年人使用降压药物,老年人降压首选-受体阻滞剂及钙拮抗剂。阿替洛尔和拉贝洛尔降压效果好，钙拮抗剂硝苯地平降压作用较理想且较安全。 扩张血管及利尿药吲达帕胺，无明显的体位性低血压作用与

27、中枢抑制作用。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,48,老年人使用降压药的主要副作用,体位性低血压 老年人周围静脉张力低，对压力感受器不敏感，已发生体位性低血压 中枢神经抑制 利血平能加重老年人的抑郁症状，甚至产生自杀意念 其他 肾功能不良时，ACEI可能引起肾衰或血钾过高,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,49,地 高 辛,是治疗充血性心力衰竭的常用药物，其疗效确切，使用方便，但治疗窗窄，中毒反应严重。 地高辛中毒与病人年龄强烈相关，地高辛中毒的发生率随年龄增加而增高。 老年人使用地高辛时，需监测地高辛血药浓度，为降低地高辛中毒之风险，老年人的地高辛血药浓度的治疗范围

28、可适当降低（2.0ng/ml）。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,50,-受体阻滞剂,老年人使用此类药主要出现心脏抑制以及支气管哮喘、慢性阻塞性支气管炎的加重。 宜选用没有内在交感活性和膜稳定作用的选择性1-受体阻滞剂，如美托洛尔，哮喘患者亦可用。对-受体无选择性作用的普萘洛尔，哮喘和阻塞性肺疾患者禁用。 -受体阻滞剂滴眼液常用于眼内压长期慢性升高的老年患者，亦应注意。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,51,激素及其相关化合物,替代疗法 雌激素治疗妇女更年期综合征、骨质疏松等，但对于雌激素性高血压、进展性乳腺纤维瘤及有乳腺癌病史的患者禁用。 甲状腺素使心肌耗氧量增加

29、而引起心绞痛的发作，故老年人不宜以甲状腺素作长疗程的替代治疗 发挥激素的生理或药理作用 糖皮质激素治疗严重感染，因老年人糖皮质激素受体减少及合并用药影响其清除而可能增加不良反应。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,52,磺脲类降糖药(一),治疗糖尿病对老年人与年青人的指标不同，无明显症状的2克/升的空腹高血糖对老年人而言是可以允许的。 严格调整血糖的治疗可能会使老年人产生严重医源性低血糖的危险。若服用该类药后，近期出现神经或精神方面的症状，应考虑是是否低血糖。产生低血糖的主要因素是进食减少、肾功能不全、药物相互作用、错误处方等。 可产生相互作用的最常见的药有：咪康唑、ACEI、氯贝

30、特、长效磺胺类、-受体阻滞药、非甾体类抗炎药、水杨酸类和喹诺酮类等。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,53,磺脲类降糖药(二),避免老年患者的医源性低血糖，应注意： 禁食时，即使是几个小时也要告知病人停止服药，漏服药也不要补服。 有严重肾功能衰竭者应注意脱水致药物蓄积。 不使用长效性药物，特别是氯磺丙脲和胺磺丁脲。 开始治疗时的药量应只相当于成年人剂量的一半，晚上服药易引起夜间低血糖。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,54,口服抗凝药,多种治疗方法的使用和各药物间的相互作用使老年人出血的危险性增大。使用广谱抗生素常引起治疗失调。 对常摔跤或难以进行观察的老年患者（尤

31、其是记忆障碍或神经错乱者)，不应使用口服抗凝药。建议只对受过教育和易于进行临床和生化观察的患者使用该药。 禁自行服用阿司匹林、非甾体类抗炎药和巴比妥类药。 开始使用抗凝药时剂量要小，对老年患者应进行多次的化验监测，详细记录结果，并写明治疗适应证、凝固性降低期望值、联合用药情况和主治医生的通讯地址。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,55,镇静催眠药,老年人感觉较为迟钝，反应降低，应用镇静催眠药会比年轻人更易发生不良反应。 老年人使用巴比妥类药物可延长其中枢抑制作用或发生兴奋激动，故不宜常规应用。 老年人比年轻人对地西泮的中枢抑制作用更敏感，应用时需谨慎。其在老年人体内的半衰期为年轻

32、人的4倍，因此老年人给药的间隔要加长。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,56,抗精神病药(一),老年人服用抗精神病药后经常出现不良反应，应限制使用适应证（主要是急性精神病和慢性妄想症）。对于带有危险性地行为错乱、被迫害妄想症或幻觉的痴呆病人使用抗精神病药是完全正确的。 有三类抗精神病药可用于老年人：吩噻嗪类、丁酰苯类和苯酰胺类。吩噻嗪类的不良反应主要是体位性低血压、精神错乱综合征和抗胆碱能作用；丁酰苯类尤其是氟哌啶醇较易导致帕金森综合征；苯酰胺类很少引起锥体外系反应，但多出现乳溢。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,57,抗精神病药(二),体位性低血压和由此引起的晕厥

33、。 精神错乱综合征。 过度镇静导致的进食和饮水减少，并有可能很快出现严重脱水的高渗性休克。,帕金森综合征。 抗胆碱能作用。 迟发性口面肌随意运动障碍。 抗精神病药的恶性综合征。,老年患者使用抗精神病药应注意有关不良反应 即使是很小剂量的,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,58,抗抑郁药(一),抑郁症在老年人中常见（约711）且较为严重，但诊断往往很困难，它的形成可以没有明显的忧愁，并被许多主诉如头痛、腰痛、便秘、腹痛等所掩盖。抑郁症也可表现为智能减退或妄想症，如果诊断结果不是严重的身体疾病或急症时，可适当进行抗抑郁症的尝试性治疗。 没有专治老年抑郁症的特殊立即见效的药物，在四周之前

34、不能作出治疗无效的结论。目前倾向于将治疗抑郁症的疗程提高到六个月以上，即便是首次发生抑郁症。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,59,抗抑郁药(二),三环类抗抑郁药常见，老年人中的不良反应比青年人更常见。不良反应主要是抗胆碱能作用、体位性低血压和心脏毒性作用甚至精神错乱综合征。 四环类抗抑郁药常用的是马普替林，且具有对失眠和焦虑的治疗作用，虽不良反应与三环类相似但较轻，故为老年人抗抑郁症的首选药物。 单胺氧化酶抑制剂因易引起体位性低血压和肝脏毒性，不适用于老年抑郁症的治疗。 除了用药，主治医生应定期与患者谈话，从心理上同情关心患者。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,6

35、0,抗胆碱能药物,抗胆碱能类药的不良反应：如排尿不畅、眼压增高、调节麻痹、幻觉、便秘等，对老年人应强调有出现神志障碍的危险。同时使用两种以上抗胆碱能药物可能会增加不良反应。 许多药物具有抗胆碱能作用，如奥昔布宁、地西泮类药、三环类抗抑郁药、抗帕金森症药、抗组胺药、解痉药、抗心律失常药丙吡胺、东莨菪碱等。 使用地西泮药的同时不宜使用抗帕金森症药。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,61,非甾体类抗炎药,对于老年患者更易引起胃肠道和肾脏并发症的危险。血容量减少的患者（如脱水、服用利尿药、限盐饮食和心衰者)可出现肾功能衰竭。 与利尿药或抗高血压药同用时可减弱疗效，与ACEI合用时要提防高

36、血钾的出现。 与血浆蛋白结合紧密，可影响某些药物与血浆蛋白的结合，特别是磺脲类降糖药和口服抗凝药。它与抗凝药联合使用很危险，极易引起出血。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,62,吗 啡,老年人易产生吗啡蓄积作用，因此使用时剂量要比年青人小很多。开始时首次剂量要小，可使用口服速释吗啡，以后逐渐增加；治疗癌症转移患者疼痛可以加大剂量，并辅以其他的镇痛药。当达到最佳剂量时可以改用缓释剂型。 使用中出现便秘者应适当服用泻药。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,63,氨 茶 碱,氨茶碱主要在肝脏代谢，老年人由于肝药酶活性下降使半衰期延长，服用后易出现中毒反应，且比中青年更敏感、

37、更易发生。 主要通过肝药酶CYP1A2代谢，当与CYP1A2酶抑制剂（如喹诺酮类）联合用药时，应减少给药剂量或调整给药间隔，并监测血药浓度。 对于急性心肌梗死、低血压、甲状腺机能亢进的病人禁用。 老年人应用时，应从小剂量试用，并仔细询问氨茶碱的用药史。发现有胃部不适或兴奋失眠时，可用胃舒平、地西泮等药物来对抗或停药。,2020/7/9,中南大学湘雅三医院 张毕奎,64,利 尿 药,老年人使用利尿药可能产生水钠代谢紊乱、钾离子失调和急性肾功能不全等不良反应。 老年人长期使用利尿药易出现低血钾反应，一般使用保钾利尿药，如螺内酯、氨苯蝶啶；或与钾制剂同时使用。 当老年患者有行动困难或出现膀胱失括约时，利尿药可能会引起小便失禁；最好在早晨服药，以免夜间摔倒。 强效利尿药对前列腺肥大的老年患者可引起急性尿潴留，有的可引起尿失禁。除迫切需要外，一般仅作备用药。 应注意剂量适宜，需定期测定血清电解质，注意体位性血压的改变。,