压疮的预防及护理

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1、压疮的预防及护理 一、压疮的概念 压疮(pressure sores)是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。 二、压疮发生的原因及易发人群 力学因素 压力:持续性垂直压力是引起压疮的最主要原因当压力超过毛细血管压,持续2-4h,即可引起压疮 易发人群:长期卧床病人,如昏迷、瘫痪者、植皮或其他大手术后不能翻身 或翻身较少者;久坐轮椅者 (同样情况下:身体肥胖和消瘦者、老年人、疼痛者、用镇静剂者更易发)摩擦力:原因:衣服不平整、床单皱褶、渣屑;翻身时有拖、拉、推动作;使用边缘不齐的便盆等,损害皮肤角质层,皮肤破损后,减弱了皮肤耐受压迫和摩擦 的作用,汗

2、、尿、便刺激,促进压疮形成 易发人群:长期卧床或坐轮椅者 剪切力:两个距离很近、大小相等、方向相反的平行力,作用于同一物体上,引起物体发生形变。 由压力和摩擦力相加而成 易发人群及原因:半坐卧位不当,引起身体下滑时。下滑力促使髋骨及紧邻组织下移;皮肤、皮下组织因摩擦力而移动较少或无法移动,致使皮下组织错开,血管扭曲、错位,血栓形成,血运障碍,久之形成压疮。 潮湿或排泄物刺激:原因:汗液、尿液、大便刺激 ?潮湿刺激,使皮肤角质层软化,使皮肤失去正常的保护作用 ?汗、尿、便的化学成分,如尿素;酸碱度改变引起皮肤局部炎 症 ?不清洁的皮肤的皮脂腺、汗腺口堵塞,影响正常排泌,致使微 生物生长繁殖 易发

3、人群:大小便失禁者;出汗过多者(如发热者);小儿尿湿不能 及时更换尿布等 石膏绷带和夹板使用不当:原因:使用石膏绷带、夹板、牵引或其他矫形器械 ?松紧不适宜 ?衬垫不当 易发人群:石膏固定、骨牵引、夹板固定者等 机体营养不良:原因:皮肤薄,抵抗力差,受压后易破损;皮下脂肪少、肌肉萎缩,受压 后易引起局部缺血、缺氧 易发人群:年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪、恶液质等病人 三、压疮的好发部位 1、压疮多发生在长期受压的缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处 2、最好发于骶尾部 3、与卧位有密切的关系,好发部位随卧位的不同亦有所不同。 仰卧位好发于:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处

4、、骶尾部、足跟 侧卧位好发于:耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部,膝关节的内、外侧及、内外踝 俯卧位好发于:耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。 坐位好发于:肩胛部、肘部、坐骨结节、足跟部。 四、压疮的预防 (一)评估 发生原因高危人群危险因素好发部位 受压过久瘫痪昏迷石膏固定神志运动活动仰卧位 潮湿或排活动受限疼痛肥胖用药情况侧卧位 镇静剂 泄物刺激失禁发热排泄体温俯卧位 营养状况瘦弱老年营养循环坐位 水肿贫血 压疮危险因素评分 项目4分3分2分1分 1.神志清醒淡漠模糊昏迷 2.运动运动自如轻度受限重度受限运动障碍 3.活动活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起 4.用药情况未使用

5、镇静剂使用镇静剂使用类固醇使用镇静剂 和类固醇或类固醇 5.排泄能控制尿失禁大便失禁两便失禁 6.体温36.6-3 7.2 37.2-37.7 37.7-3 8.3 大于38.3 7.营养良一般差极差 8.循环毛细血管再灌注迅速减慢轻度水肿中至重度水肿 评分小于等于16分易发 分数越低,发生压疮的危险性越高 (二)护理诊断 有皮肤完整性受损的危险 (三)护理目标 病人无压疮发生 病人及家属获得预防压疮的知识和技能 (四)预防措施 预防压疮的关键是消除诱发因素 做到“六勤”勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩,勤整理、勤更换 勤观察,勤翻身,避免局部组织长期受压 定时翻身,减少组织压力-是预防压疮最有

6、效措施 定时一般是q2h翻身1次,必要时q1h 1次,最长不超过4h1次。(根据病情、局部受压情况而定) 保证措施:建立床头翻身记录卡 方法:移-翻;禁忌拖拉推动作;至少2人;长期坐轮椅者:指导练习双手支撑抬臀或侧臀动作 使用保护具 目的:保护骨隆突处,支持身体空隙处 常用器具:软枕、海绵垫、气垫褥、水褥、羊皮垫、支被架 正确使用石膏、绷带、夹板、牵引器固定 观察:局部、末梢的颜色、温度 听取反映:疼痛、麻木等 调整:松紧度;衬垫柔软平整; 石膏绷带过紧或凹凸不平,立即报告医生,及时调整 勤擦洗,勤整理,勤更换,避免潮湿及摩擦刺激 保持患者皮肤清洁干燥(清洗、擦干,涂油或滑石粉;及时更换尿垫;

7、不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上) 保持床单位、衣服清洁干燥平整,无皱褶、无渣屑 不可使用破损的便器;不可久坐便器;取放便器不可硬拉、硬塞 勤按摩,促进局部血液循环 ROM:主动、被动 手法按摩:温水擦浴,全背按摩、局部按摩 电动按摩器按摩 红外线灯或烤灯照射 增加营养摄入 高蛋白 高热量 高维生素 健康教育:增加患者及家属有关预防压疮的知识和技能 压疮形成的原因、临床表现、预防措施 经常改变体位的重要性、翻身方法 自行检查皮肤情况,保持身体、衣服、床单位清洁的重要性和方法 用简便可行方法减轻皮肤受压的方法等 五、压疮的治疗及护理 (一)评估 压疮的分期 怀疑深层组织损伤 一期:红肿热触痛麻

8、木,解除压力30min后,皮肤颜色不能恢复正常 二期(水泡期):硬结紫红色痛感水泡形成无感染 三期(浅度溃疡期):水泡破溃,浅层组织感染、坏死,溃疡形成,脓液覆盖 四期(深度溃疡期):坏死组织发黑脓多臭味,深度可达:真皮下层肌肉层骨骼, 严重时:脓毒败血症危及生命 无法界定的分期 (二)护理诊断 ?皮肤完整性受损 (三)护理目标 ?压疮得到控制,疮面愈合 ?病人及家属积极配合治疗和护理 (四)护理措施 全身治疗 积极治疗原发病 增加营养:增加蛋白质、维生素、微量元素 遵医嘱抗感染,预防败血症 心理护理 局部治疗和护理:分期 一期:护理原则:解除压迫,去除危险因素,加强预防措施,避免压疮继续发展

9、。 增加翻身次数,避免局部过度受压。保持床铺平整,干燥、无碎屑,避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激 可采用湿热敷、 红外线或烤灯照射等 方法促进血液循环 注:因皮肤易受损,不提倡局按摩,防止加重损伤 加强营养,改善患者的全身情况 二期 护理原则:保护创面避免感染 未破的小水泡可加盖滑石粉包扎,以减少摩擦防止破裂感染,使其自行吸收 大水泡可在无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体然后涂以消毒液,用无菌敷料覆盖;若水泡已破溃、露出创面,应先消毒创面及创周皮肤,再用无菌敷料覆盖 人工细胞生长膜(速愈平)是临床治疗压疮的一种新型生物制剂,涂于伤口表面后,可形成一层透明膜,允许氧气透入,并对上皮细胞的生长,

10、有促进作用,可加速创面愈合红外线照射:有消炎、促进血液循环,增强细胞功能等作用,同时可使疮面干燥,减少渗出,有利于组织的再生和修复 紫外线照射可起到消炎和干燥作用,对各类细菌感染疮面均有较好的杀菌效果,对一、二期压疮疗效明显,遵医嘱每日或隔日照射一次,每次1520min 三期 护理原则:解除压迫清洁创面控制感染促进愈合 解除压迫,保持局部清洁干燥,用碘酊或碘伏涂擦创面,再用鹅颈灯照射:距疮面25cm, l2次/日,1015min/次,照射后以外科无菌换药法处理疮面,可采用鸡蛋内膜贴于疮面治疗 四期 护理原则:去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。 翻身,患处架空外科换药 创面较深:冲洗后引流 菌种复杂:真菌:碱性液处理;敷抗真菌药物 厌氧菌:新鲜过氧化氢清洗 铜绿假单胞菌:0.1%食醋、鲜虎杖煎水清洗不易愈合:聚氨甲酸乙脂透明膜(聚氨脂):有粘性,贴局部氧疗法(局部持续吹氧法) 植皮 白砂糖 白糖与聚烯吡酮碘液(或制成软膏) 鱼肝油白糖糊精 中草药治疗:如葛根粉