A第一章类风湿关节炎

《A第一章类风湿关节炎》由会员分享，可在线阅读，更多相关《A第一章类风湿关节炎（11页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、临床诊疗指南-风湿病学分册（第二版）第一章类风湿关节炎【概述】类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发，男女患病比例约1:3。RA可发生于任何年龄，以30-50岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0.2-0.36%。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子（RF）及抗环状瓜氨酸多肽（CCP）抗体等多种自身抗体。【临床表现】一、症状和体征RA的主要临床表现为对称性、

2、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，腕关节、肘关节强直和掌指关节半脱位等。除关节症状外，还可出现皮下结节，心、肺和神经系统等受累。二、实验室检查RA患者可有轻至中度贫血，血沉（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）和血清IgG、IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）、抗P68抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、或抗核周因子（APF）等多种自身抗体。这些实验室检查异常对RA的诊断和预后评估有重

3、要意义。三、影像学检查1. X线检查双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄，关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将X线改变分为四期（表1）。表1.类风湿关节炎X线分期I期（早期）*1X线检查无骨质破坏性改变2可见骨质疏松II期（中期）*1X线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏*2可有关节活动受限，但无关节畸形3关节邻近肌肉萎缩4有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎III期（严重期）*1X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏*2关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜或过伸

4、，无纤维性或骨性强直3广泛的肌萎缩4有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎IV期（终末期）*1纤维性或骨性强直2III期标准内各条标准前冠有*号者为各期标准的必备条件引自JAMA1949;140:659-662.2. 核磁共振（MRI）MRI在显示关节病变方面优于X线，近年已被越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的早期诊断。3. 超声检查高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，

5、并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。【诊断要点】一、诊断标准RA的诊断主要依靠临床表现、实验室化验及影像学检查。典型的患者按1987年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（表2）诊断并不困难，但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考虑MRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RA的患者要定期复查和随访。表2.1987年美国风湿病学会的类风湿关节炎分类标准条件1晨僵23个或3个以上关节区的关节炎定义关节及其周围僵硬感至少持续1小时医生观察到下列14个关节区（两侧的近端指间关节、掌指关节、腕、

6、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3个有软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）3 手关节炎4 对称性关节炎腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）5类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节6类风湿因子阳任何检测方法证明血清中类风湿因子含量升高，而该方法在正常人性群中的阳性率小于57影像学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎影像学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎可诊断RA,条件1-4必须持续至少6周。引自Arthriti

7、sRheum1988;31:315-3242009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统，即：至少一个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其它疾病而引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA（表3）。表3ACR/EULAR2009年RA分类标准和评分系统关节受累情况得分（0-5分）受累关节数受累关节情况1中大关节02-10中大关节11-3个小关节24-10小关节310个至少1个为小关节5血清学得分（0

8、-3分）RF或抗CCP抗体均阴性0RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性2RF或抗CCP抗体至少1项高滴度（正常3上限3倍）阳性滑膜炎持续时间得分（0-1分）6周1急性时相反应物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增咼1二、病情的判断判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标（如ESR、CRP）等。临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析，这些因素包括病程、躯体功能障碍（如HAQ评分）、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。三

9、、缓解标准判断RA的缓解标准有多种。表4列出了ACR提出的RA临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体重下降或发热，则不能认为临床缓解。表4.类风湿关节炎临床缓解标准符合以下六项中五项或五项以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解1晨僵时间低于15分钟2 无疲劳感3 无关节疼痛4 关节无压痛或活动时无关节痛5 无关节或腱鞘肿胀6 ESR（魏氏法）女性小于30mm/小时，男性小于20mm/小时。引自ArthritisRheum1981;24:1308-1315四、鉴别诊断在RA的诊断中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征及

10、硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。1骨关节炎该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登（Heberden）结节，而在近端指关节可出现布夏尔（Bouchard）结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。2痛风性关节炎该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗

11、体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。3银屑病关节炎该病以手指或足趾远端关节受累为主，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，也可有关节畸形，但对称性指间关节炎少见，RF阴性。4强直性脊柱炎本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎,hla-b27阳性而RF阴性。骶髂关节炎及脊柱的X线改变对诊断有重要意义。5其他疾病所致的关节炎干燥综合征及系统性红斑狼疮等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。对不典型的RA还需要与感染性关节炎

12、、反应性关节炎和风湿热等鉴别。【治疗】RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。一、一般治疗强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要的作用。二、药物治疗治疗RA的常用药物包括非甾类抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、生物制剂、糖皮质激素和植物药。1NSAIDs这类药物主要通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物（表

13、5）。NSAIDs对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使用中应注意以下几点：（1）注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；（2）尽可能用最低有效量、短疗程；（3）一般先选用一种NSAID，应用数日至一周无明显疗效时再换用另一种制剂，避免同时服用两种或两种以上NSAIDs；（4）对有消化性溃疡病史者，宜用选择性C0X-2抑制剂或其它NSAID加质子泵抑制剂；（5）老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID；（6）心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用建议选用对

14、乙酰氨基酚或萘普生；（7）肾功能不全者应慎用NSAIDs；（8）注意血常规和肝肾功能的定期监测。NSAIDs的外用制剂（如双氯酚酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等）以及植物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临床上使用。表5.治疗类风湿关节炎的主要NSAIDs分类英文半衰期（小时）最大剂量（mg/日）每次剂量（mg）次/日丙酸类布洛芬Ibuprofen1.82400400-6003洛索洛芬Loxoprofen1.2180603精氨洛芬Ibuprofen1.5-21.20.23酮洛芬arginineKetoprofen3200503萘普生Naproxen13

15、1500250-5002苯乙酸类双氯芬酸Diclofenac215025-503吲哚乙酸类吲哚美辛Indometacin4.515025-503舒林酸Sulindac184002002阿西美辛Acemetacin318030-603吡喃羧酸类依托度酸Etodolac7.31200200-4003非酸性类萘丁美酮Nabumetone242,0001,0001昔康类吡罗昔康Piroxicam5020201氯诺昔康Lornoxicam41682美洛昔康Meloxicam20157.5-151磺酰苯胺类尼美舒利Nimesulide2-5400100-2002昔布类塞来昔布Celecoxib114001

16、00-2002依托考昔Etoricoxib2212012012.DMARDs即改善病情的抗风湿药（DMARDs）。该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用抗风湿药（SAARDs）。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。对于RA患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑DMARDs的联合应用。常用于治疗RA的DMARDs见表6。药物起效时间（月）常用剂量（mg）给药途径毒性反应甲氨蝶吟1-27.5-20mg/w口服肌注静注胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，骨髓抑制、

17、肝脏毒性，偶有肺间质病变柳氮磺吡啶1-2500-1000mg，tid口服皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特1-210-20mg,qd口服腹泻、瘙痒、转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹2-4250mg,qd口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者羟氯喹2-4200mg，bid口服偶有皮疹、腹泻，视网膜毒性金诺芬4-63mg,qd-bid口服口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制、偶有蛋白尿硫唑嘌吟2-350-150mg,qd口服胃肠道症状、肝功能异常、骨髓抑制青霉胺3-6250-750mg,qd口服皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿等环孢素A2-413

18、mg/kg/d口服胃肠道反应、高血压、肝肾损害、齿龈增生及多毛等环磷酰胺1-2l-2mg/kg/d口服恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功损害、400mg/2-4w静注脱发、性腺抑制等(1) 甲氨蝶吟(methotrexate,MTX)：口服、肌注、关节腔内注射或静注均有效，每周一次给药。必要时可与其他DMARDs联用。常用剂量为7.520mg/周。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制，偶见肺间质病变是否引起流产、畸胎和影响生育能力尚无定论。服药期间应适当补充叶酸，定期查血常规和肝功能。(2) 柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SSZ)：可单用于病程较短及轻症RA

19、,或与其它DMARDs合用治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用48周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服250500mg开始，3/日，之后渐增至750mg,3/日。如疗效不明显可增至每日3g。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高和精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝肾功能。(3) 来氟米特(leflunomide,LEF)：剂量为1020mg/日，口服。主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常

20、规和肝功能。(4) 抗疟药(antimalarials):包括羟氯喹和氯喹两种。可单用于病程较短，病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他DMARDs合用。该类药起效缓慢，服用后23个月见效。用法为羟氯喹200mg/日,2/日。氯喹250mg/日,1/日。前者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每年检查一次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。氯喹的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应(如传导阻滞)较前者常见，应予注意。(5) 青霉胺(D-penicillamine，D-pen)：250500mg/日，口服，见效后可逐渐减至维持量250mg/日。一般用于病情较轻的患者，或与其他DM

21、ARDs联合应用于重症RA。不良反应有恶心、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉减退和肝肾损害等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。(6) 金诺芬(auranofin)：为口服金制剂，初始剂量为3mg/日，2周后增至6mg/日维持治疗。可用于不同病情程度的RA,对于重症患者应与其他DMARDs联合使用。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、口炎、肝肾损伤、白细胞减少，偶见外周神经炎和脑病。应定期查血、尿常规及肝肾功能。(7) 硫唑嘌吟(azathioprine，AZA)：常用剂量12mg/kg/日，一般100150mg/日。主要用于病情较重的RA患者。不良反应有恶心、呕吐、脱发，皮疹、肝损害、骨髓抑制，可能对

22、生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功能。(8) 环抱素A(cyclosporinA，CysA)：与其他免疫抑制剂相比，CysA的主要优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者。常用剂量13mg/kg/日。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。(9) 环磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)：较少用于RA。对于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要的不良反应有胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、性腺

23、抑制等。3. 生物制剂可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)-a拮抗剂、白介素1(IL-1)和白介素6(IL-6)拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。(1) TNF-a拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普(Etanercept)、英夫利昔单抗(Infliximab)和阿达木单抗(Adalimumab)。与传统DMARDs相比，TNF-a拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。依那西普的推荐剂量和用法是：25mg/次，皮下注射，每周2次；或50mg/次，每周1次。英夫利昔单抗治疗RA的推荐剂量为3mg/kg/次，第0、2、6周各1次，之后每4-8

24、周1次。阿达木单抗治疗RA的剂量是40mg/次，皮下注射，每2周1次。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。(2) IL-1拮抗剂：阿那白滞素(Anakinra)是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。推荐剂量为100mg/天，皮下注射。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染机率等。(3) IL-6拮抗剂(Tocilizumab)：主要用于中重度RA,对TNF-a拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是4-10mg/kg，静脉输注，每4周给药1次。常见的不良反

25、应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。(4) 抗CD20单抗：利妥昔单抗(Rituxiamb)的推荐剂量和用法是：第一疗程可先予静脉输注500-1000mg，两周后重复一次。根据病情可在6-12个月后接受第二疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲基泼尼松龙。利妥昔单抗主要用于TNF-a拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。最常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染机率。(5) CTLA4-Ig:阿巴西普(Abatacept)用于治疗病情较重或TNF-a拮抗剂反应欠佳的患者。根据患者体

26、重不同，推荐剂量分别是：500mg(v60kg)、750mg(60kg100kg)、lOOOmg（100kg）,分别在第0、2、4周经静脉给药，之后每4周注射1次。主要的不良反应是头痛、恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。4糖皮质激素糖皮质激素（简称激素）能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。小剂量激素（泼尼松7.5mg/0）仅适用于少数RA患者。激素可用于以下几种情况：（1）伴有血管炎等关节外表现的重症RA。（2）不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗。（3）其他治疗方法效果不佳的RA患者。（4）伴局部激素治

27、疗指征（如关节腔内注射）。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。5植物药制剂（1）雷公藤：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究。一般给予雷公藤多甙3060mg/日，分3次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。（2）白芍总苷：常用剂量为600mg，每日23次。对减轻关节

28、肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。（3）青藤碱：每次20-60mg，饭前口服，每日3次，可减轻关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。二、外科治疗RA患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为缓解疼痛、纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治RA,故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。1滑膜切除术：对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，X线显示关节间隙未消失或无明显狭窄者，为防止关节软骨进一步破坏可考虑滑膜切除术，但术后仍需正规的内科治疗。2.人工关节置换术：对于关节畸形明显影响

29、功能，经内科治疗无效，X线显示关节间隙消失或明显狭窄者，可考虑人工关节置换术。该手术可改善患者的日常生活能力，但术前、术后均应有规范的药物治疗以达到最好的治疗效果，避免复发。3关节融合术：随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳者可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。4. 软组织手术：RA患者除关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因。因此，可通过关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术等改善关节功能。腕管综合征可采用腕横韧带切开减压术。肩、髋关节等处的滑囊炎，如经保守治疗无

30、效，需手术切除。腘窝囊肿偶需手术治疗。类风湿结节较大，有疼痛症状，经保守治疗无效，影响生活时可考虑手术切除。三、其他治疗除前述的治疗方法外，对于少数经规范用药疗效欠佳，血清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑血浆置换或免疫吸附治疗。但临床上应强调严格掌握适应证以及联用DMARDs等治疗原则。此外，自体干细胞移植、T细胞疫苗以及间充质干细胞治疗对RA的缓解可能有效，但仅适用于少数患者，须严格掌握适应证，仍需进一步的临床研究。【预后】RA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体和HLA-DR1/DR4阳性，以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗。大多数RA患者经系统规范的内科治疗可以临床缓解。