深刻认识COPD急性加重

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1、 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease深刻认识深刻认识COPD急性加重急性加重主要内容Updated 2013 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseasenCOPD急性加重的机制、定急性加重的机制、定义及诊断义及诊断n COPD急性加重的治疗目标急性加重的治疗目标COPD急性加重的诱因和机制急性加重的诱因和机制Wedzicha JA.Lancet 2007；370：786-796Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc

2、2007；4：554564全身性炎症全身性炎症支气管狭窄；支气管狭窄；水肿；痰液水肿；痰液呼气性气流受限呼气性气流受限心血管疾病心血管疾病急性加重症状急性加重症状动态性肺过度充气动态性肺过度充气COPDCOPD炎症性气道炎症性气道加剧加剧的气道炎症反应的气道炎症反应病毒病毒细菌细菌污染污染共同作用效果共同作用效果诱发因素诱发因素COPDCOPD气道炎症越严重，气道炎症越严重，病理生理改变越明显，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通者寻求医疗帮助，通常被诊断为常被诊断为急性加重急性加重。全身性炎症全身性炎症支气管狭窄；支气管狭窄；水肿；痰液水肿；痰液呼气性气

3、流受限呼气性气流受限心血管疾病心血管疾病急性加重症状急性加重症状动态性肺过度充气动态性肺过度充气病毒病毒xx慢性炎症基础上发生的慢性炎症基础上发生的急性炎症加重急性炎症加重COPDCOPD急性加重机制急性加重机制目前主要的关于急性加重的定义方法目前主要的关于急性加重的定义方法基于基于“Event-Based（事件）（事件）”所定义的急性加重所定义的急性加重基于基于“Symptom-Based（症状）（症状）”所定义的急性加重所定义的急性加重Trappenburg JCA,et al.Eur Respir J.2011;37:1260-1268.“Event-Based”所定义的急性加重所定义的

4、急性加重此类定义方法较为直接，易于统计，常用于此类定义方法较为直接，易于统计，常用于COPD的临床研究的临床研究 （如如ISOLDE/TRISTAN研究中将急性加重定义为研究中将急性加重定义为“worsening of resp.symptoms requiring antibiotics or oral steroids”）受限于患者对于急性加重的识别能力及健康医疗资源的可获得性受限于患者对于急性加重的识别能力及健康医疗资源的可获得性有研究发现，有研究发现，此类定义方法可能低估了此类定义方法可能低估了COPD患者的急性加重频率患者的急性加重频率Trappenburg JCA,et al.Eu

5、r Respir J.2011;37:1260-1268.现状现状:有有50%的急性加重未被报告的急性加重未被报告 导致医生低估患者的未来风险导致医生低估患者的未来风险Seemungal AR.et al.AJRCCM.1998:157:1418-142250%50%未向研究小组报告（未报告的急性加重）未向研究小组报告（未报告的急性加重）现状：未报告急性加重的现状：未报告急性加重的COPD患者患者症状发生情况不容乐观症状发生情况不容乐观Langsetmo L,et al.Am J Respir Crit Care Med.2008;177:396-401.“Symptom-Based”所定义的

6、急性加重所定义的急性加重o通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告的通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告的COPD急性加重急性加重Trappenburg JCA,et al.Eur Respir J.2011;37:1260-1268.基于症状基于症状从“患者报告的结果(PROs)”的角度出发，基于患者症状的变化。通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告的COPD急性加重症状改变难以量化症状改变难以量化依从性差回顾性信息优点缺点GOLD2011 COPD急性加重定义急性加重定义Global Strategy for the Diagnosis,Management and Preventi

7、on of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised 2011）AECOPD是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼患者呼吸系统症状恶化，超出日吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要常的变异，并且导致需要改变药物治疗改变药物治疗。急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现：患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围。AECOPD风险评估的思考风险评估的思考如果需要住院，则是严重的急性加重如果需要住院，则是严重的急性加重最新最新GOLD2013update：有任意有任意1次次COPD急性加重住院急性加重住院史的患者为

8、高风险患者史的患者为高风险患者 Wedzicha（国际著名的呼吸杂志国际著名的呼吸杂志Thorax主编，主编，“急性加重女士急性加重女士”），ERS 2012 会议上发表急性加重编案：会议上发表急性加重编案：n“患者的病例报告中每年2次或以上的恶化病史是否能精确的确定患者风险高呢？以前的加重病史是未来恶化风险的最佳预测因子，但我们现在知道COPD患者往往不会向医疗保健人员报告疾病加重情况，因此，因此，任何一次任何一次急性发作史均应包括未经处理的情况。急性发作史均应包括未经处理的情况。”n “COPD患者急性发作入院与预后不良相关，因此，无论肺功能情况无论肺功能情况如何，任何一次住院均应自动将患

9、者归为如何，任何一次住院均应自动将患者归为D类类。”AECOPD风险评估的思考如果需要住院，则是严重的急性加重最新GOLD2013update：有任意1次COPD急性加重住院史的患者为高风险患者Suissa S,et al Thorax 2012;published online June 8.Lancet Resp Med.Published online August 18,20125.4年年0.2年年n患者发生第一次急性加重住院后，COPD疾病可分为两个阶段。n第一阶段：稳定风险期。该阶段截止于第二次急性加重住院，两次急性加重住院的时间间隔较长，在此阶段，患者维持生存状态，根据患者自身情

10、况，稳定风险期最短2年，一般约为5年；n第二阶段：快速进展期。从患者发生第二次急性加重住院开始，这一阶段疾病快速进展，重度急性加重频繁发生，6年期间可发生重度急性加重8次，在疾病的最后一年重度急性加重多达3-4次。n一旦发生第二次重度急性加重，之后再次发生急一旦发生第二次重度急性加重，之后再次发生急性加重的频率大大增加，时间间隔越来越短，因性加重的频率大大增加，时间间隔越来越短，因此延迟第二次重度急性加重非常重要此延迟第二次重度急性加重非常重要。AECOPD风险评估的思考推荐使用简单的问题询问COPD患者，是否因为有咳嗽，咳痰，呼吸困难等症状加重而导致：速效缓解药物使用的增加抗菌药物及全身激素

11、的使用急性加重住院如果有如果有1次住院史就应该评估次住院史就应该评估为高风险为高风险可以考虑问诊判断患者AE风险 是否有过住院？只要有一次住院就是高风险只要有一次住院就是高风险 是否有因症状加重在家无法忍受，去医院就诊2次？（或抗生素全身激素使用）2次就是高风险主要内容Updated 2013 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseasen COPD急性加重的机制、定急性加重的机制、定义及诊断义及诊断n COPD急性加重的治疗目标急性加重的治疗目标GOLD 2011:COPD急性加重的治疗目标急性加重的治疗目标Globa

12、l Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised 2011).COPD急性加重的治疗目标包括最大程度急性加重的治疗目标包括最大程度降低当前降低当前急性加急性加重的影响，并重的影响，并预防未来预防未来可能发生的急性加重！可能发生的急性加重！COPD急性加重期的处理急性加重期的处理COPD急性加重的预防急性加重的预防COPD急性加重期的处理急性加重期的处理Global Strategy for the Diagnosis,Management

13、 and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised 2011).表表5.4 重度但非危及生命的急性加重的管理重度但非危及生命的急性加重的管理*评估症状的严重度、血气、胸片 吸氧治疗，获取系列动脉血气分析结果 支气管扩张剂：-增加剂量和/或提高速效支气管扩张剂的使用频率-速效速效2-激动剂激动剂与抗胆碱能制剂联用-使用储雾罐或空气驱动的雾化器 增加口服或静脉注射的激素 有细菌性感染的表现时，考虑使用抗生素（口服或偶尔静脉注射）考虑无创机械通气 在任何时候都应：-监测液体平衡和营养-考虑皮下注射肝素或低分子量肝素-识别并

14、治疗相关状况（如心衰，心律失常）-密切监测患者的病情GOLD 2011:COPD急性加重的治疗目标急性加重的治疗目标Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised 2011).COPD急性加重的治疗目标包括最大程度急性加重的治疗目标包括最大程度降低当前降低当前急性加急性加重的影响，并重的影响，并预防未来预防未来可能发生的急性加重！可能发生的急性加重！COPD急性加重期的处理急性加重期的处理COPD急性加重的预防急性加重的预防C

15、OPD稳定期治疗对急性加重的预防作用稳定期治疗对急性加重的预防作用 炎症反应为COPD的发病机制之一。急性加重是在COPD慢性炎症的基础上慢性炎症的基础上发生的急性炎症加重急性炎症加重。COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。急性加重。只有控制好COPD稳定期炎症，才能有效预防急性加重。SI Rennard,et al.Proc Am Thorac Soc2007;4;583Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564ICS有效预防急性加重有效预防急性加重Sin DD,et al.J

16、AMA 2003;290(17);2301-2312ICS预防预防COPD急性加重作用临床试验的急性加重作用临床试验的meta分析分析来源来源患者数患者数药物药物研究时间研究时间急性加重风险增加急性加重风险增加RR(85%CI)Bouteau,199879布地奈德6个月0.47（0.09-2.52）Weir,199998丙酸倍氯米松2年0.62（0.41-0.95）Burge 2000751氟替卡松3年0.75（0.71-0.80）Paggiaro,1998279氟替卡松6个月0.67（0.49-0.90）Van der valk,2002244Triamcinotone4.5年0.83（0.

17、59-1.15）Vestbo,1999290布地奈德3年0.96（0.77-1.20）总计17410.76（0.72-0.80）LABA有效预防急性加重有效预防急性加重Sin DD,et al.JAMA 2003;290(17);2301-2312LABA预防预防COPD急性加重作用临床试验的急性加重作用临床试验的meta分析分析SAL预防急性加重的原因预防急性加重的原因Wedzicha JA.Lancet 2007；370：786-796 现有临床证据支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，这种作用可能源于：肾上腺能受体激动剂抑制血浆渗出和中性粒细胞迁移减少粘附分子表达然而，更可能

18、的作用路径是与ICS协同作用于气道炎症细胞。既然单用支气管扩张剂和单用吸入激素均能预防急性加重，那么两者联合治疗可能比单用其中一种药物有更好预防急性加重的作用。舒利迭舒利迭:双效协同，具有更广泛抗炎作双效协同，具有更广泛抗炎作用用 舒利迭舒利迭 50/500 g安慰剂安慰剂 (%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-+p=0.007肥大细胞肥大细胞p=0.022CD45+p=0.001CD4+p=0.002IFN-+p=0.05580400301050607020201030有利于有利于SALM/FPSALM/FP的变化的变化有利于安慰剂的变化有利于安慰剂的变化患者的患者的F

19、 FEV1 为预计值的为预计值的40-80%支气管活检标本中炎症标志物支气管活检标本中炎症标志物Barnes et al.AJRCCM 2006;173:736-743.-29.36(-57.8-0.9)-31.68(-61.1-2.3)支气管粘膜活检标本中支气管粘膜活检标本中的的CD8+T淋巴细胞淋巴细胞支气管粘膜活检标本中支气管粘膜活检标本中的巨噬细胞的巨噬细胞舒利迭舒利迭-FPP=0.01舒利迭舒利迭-安慰剂安慰剂P 0.001 FP-安慰剂安慰剂舒利迭舒利迭-FPP=0.04舒利迭舒利迭-安慰剂安慰剂P0.03 FP-安慰剂安慰剂FP=丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松-53.4(-96 -9)

20、-98.05(-143.1-53.0)-44.67(-90.0 1.6)治疗差异治疗差异(95%CI)治疗差异治疗差异(95%CI)-2.32(-32.5-27.8)舒利迭舒利迭:双效协同，具有更强的双效协同，具有更强的抗局部炎症作用抗局部炎症作用Bourbeau J,et al.Throax 2007;62:938-943舒利迭舒利迭治疗治疗6月，显著减少急性加重月，显著减少急性加重中国注册临床研究中国注册临床研究急性加重：需抗生素治疗，全身用类固醇激素和住院治疗的病情恶化。急性加重：需抗生素治疗，全身用类固醇激素和住院治疗的病情恶化。次/年*与安慰剂组相比，与安慰剂组相比，P=0.0021

21、COPDCOPD所有急性加重平均年发生率所有急性加重平均年发生率0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.41.61.639%*0.81舒利迭舒利迭组组1.35安慰剂组安慰剂组Zheng JP et al.Chest 2007;132:1756-1763舒利迭舒利迭治疗治疗1年，显著减少急性加重年，显著减少急性加重欧洲注册临床研究欧洲注册临床研究*P 0.001 vs 安慰剂安慰剂;P 0.002 vs 安慰剂安慰剂;Calverley P.et al.Lancet 2003;361:449-456.Calverley PMA.Int J COPD.20

22、06;1(3):209-218.安慰剂安慰剂沙美特罗沙美特罗 50 g bd氟替卡松氟替卡松 500 g bd沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松 50/500 g bd 所有患者所有患者FEV1 预计值预计值50%的患者的患者次数/人/年次数/人/年需口服激素的急性加重需口服激素的急性加重舒利迭舒利迭治疗治疗3 3年，年，显著减少中重度急性加重显著减少中重度急性加重TORCH研究研究Calverley et al.NEJM 2007;356:775-789*与安慰剂相比，与安慰剂相比，P 0.001;与沙美特罗相比，与沙美特罗相比，P=0.002;与丙酸氟替卡松相比，与丙酸氟替卡松相比，P=0

23、.024急性加重平均次数急性加重平均次数/年年减少25%安慰剂安慰剂沙美特罗沙美特罗氟替卡松氟替卡松舒利迭舒利迭急性加重定义：症状恶化需要抗生素、全身性糖皮质激素、住院或这些疗法联合治疗。VIVACE:舒利迭舒利迭治疗治疗44周，周，比单用沙美特罗更显著减少中重度急性加重比单用沙美特罗更显著减少中重度急性加重Kardos et al.AJRCCM 2007;175:144-9.中重度急性加重中重度急性加重/年年/患者患者急性加重：需抗生素治疗，全身用类固醇激素和住院治疗的病情恶化急性加重：需抗生素治疗，全身用类固醇激素和住院治疗的病情恶化 SALM(n=487)*SALM/FP (n=507)

24、*P0.00012.001.51.00.535%TORCH(FEV1 44%预计值)and UPLIFT(FEV1 52%预计值)TORCH vs UPLIFT:对不同严重度对不同严重度COPD患者急性加重的改善情况患者急性加重的改善情况 31%*NNT=4%FEV1,基线基线 26%*14%*P=0.13,*P 0.001,*P 0.001GOLD分级分级 20%12%8%P 0.0001,P=0.003,P=0.397Jenkins CR.et al Respiratory Research 2009;10(59)DeCramer M.et al Lancet 2009;374:1171-1178总总 结结 COPD急性加重是在急性加重是在COPD慢性炎症基础上发生的炎症急性加慢性炎症基础上发生的炎症急性加重重，稳定期抗炎治疗能有效预防未来急性加重的风险，稳定期抗炎治疗能有效预防未来急性加重的风险 ICS/LABA（舒利迭（舒利迭50/500)被被GOLD推荐用于推荐用于未来高风险未来高风险COPD患者的一线治疗，患者的一线治疗，包括：包括：FEV150的患者的患者 有过急性加重住院史的患者有过急性加重住院史的患者 因症状加重在家无法忍受去医院就诊（或抗生素全身激因症状加重在家无法忍受去医院就诊（或抗生素全身激素使用素使用)大于大于1次次/年的患者年的患者谢 谢！